河南某某电力设计有限公司与中国某某财产保险股份有限公司河南分公司财产保险合同纠纷二审民事判决书

河南省郑州市中级人民法院 民事判决书 （2024）豫01民终9387号 上诉人（原审原告）：河南某某电力设计有限公司。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，河南鑫豫达律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国某某财产保险股份有限公司河南分公司。 负责人：***。 委托诉讼代理人：徐某，男，公司员工。 原审第三人：*** 上诉人河南某某电力设计有限公司（以下简称某某电力公司）因与被上诉人中国某某财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称某某财保河南分公司）、原审第三人***财产保险合同纠纷一案，不服河南自由贸易试验区郑州片区人民法院（2024）豫0194民初6638号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年6月7日立案后，依法由审判员独任开庭进行了审理。上诉人某某电力公司的委托诉讼代理人***，被上诉人某某财保河南分公司的委托诉讼代理人徐某到庭参加诉讼。原审第三人***经本院依法传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 某某电力公司上诉请求：1.撤销一审判决第二项，改判被上诉人向上诉人支付保险116,334.34元；2.一二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：一、被上诉人应当支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期的护理费。雇主责任保险合同主险条款第三条约定，在保险期间内，上诉人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受工伤等意外，依法应由上诉人承担的经济赔偿责任，被上诉人按照本保险合同约定赔偿。第26条约定了赔偿范围和计算方式。上诉人按《工伤保险条例》赔偿***工伤相关费用200,845.46元（包括一次性伤残补助金82,753.11元、一次性伤残就业补助金102,570元、未报销的医疗费5,112.35元、停工留薪期的护理费10,410元），是依法赔偿，合法性也得到了金水区人民法院生效调解书的确认，上诉人的赔偿显然属于主险条款第3条约定的“依法应由被保险人承担的经济赔偿责任”。在上诉人依法赔偿的情况下，如果按照主险条款第26条约定的赔偿项目赔偿，显然免除且减轻了被上诉人的责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，主险条款第26条约定属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对该约定，被上诉人没有以粗体字向上诉人作出提示，也没有作出明确说明，根据《保险法》第十七条第二款规定，该约定不生效。因此，除了未报销的医疗费，被上诉人还应赔偿一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期的护理费。附加险条款约定：“兹经双方同意，本保险单的承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间。被保险人的雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金以及因此而引起的意外医疗费用（按照国家工伤保险政策规定标准），保险人承担赔偿责任，但以本保险单列明的责任限额为限。本附加条款与主险条款内容相悖之处，以本附加条款为准；未尽之处，以主险条款为准。”按照国家工伤保险政策规定标准，赔偿项目包括但不限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、停工留薪期的护理费，而附加险条款仅列举了死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费，属于开放式未穷尽列举。而且，约定按照国家工伤保险政策规定标准赔偿保险金的同时，又约定与法定工伤赔偿项目不一致且少于法定工伤赔偿项目的赔偿项目，矛盾且不合逻辑，应当按照法定工伤赔偿项目赔偿保险金。另外，一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金都属于伤残赔偿金。《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”就本案而言，按照通常且合法的理解，附加险赔偿项目显然包括一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、停工留薪期间的护理费。即使有两种以上解释，也应当作出有利于上诉人的解释，即附加险赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、停工留薪期的护理费，且伤残赔偿金也可以对应一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金。综上所述，无论按照主险条款还是附加险条款，被上诉人都应当赔偿一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期的护理费。一审法院判赔的伤残保险金，明显是狭义的伤残赔偿金，并不是法定工伤赔偿项目。 二、保险合同免责条款不生效[参照河南省高级人民法院（2023）豫民申11706号民事裁定]。保险单明细表约定：“每人每次医疗费绝对免赔额100元，剩余部分按90比例赔付。”根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，该约定属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对该约定，被上诉人没有以粗体字向上诉人作出提示，也没有作出明确说明，根据《保险法》第十七条第二款规定，该约定不生效。因此，被上诉应当全额赔偿医疗费。八级伤残对应的赔偿比例为30%，主险条款第26条约定的仅为10%，显然减轻了被上诉人的责任。对该约定，被上诉人没有以粗体字向上诉人作出提示，也没有作出明确说明根据上述规定，该约定不生效。而且，在一审庭审中，被上诉人代理人自认八级伤残按照30%赔付。因此，被上诉人应当按责任限额的30%赔偿一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金。 三、主险条款第26条、附加险条款都属于与上诉人有重大利害关系的条款。本案保险标的是上诉人依法承担的工伤保险赔偿责任，保险责任对应的也是工伤保险赔偿责任。根据《社会保险法》第三十六条、第三十九条、第四十一条第一款，《工伤保险条例》第三十七条、第三十三条，《河南省工伤保险条例》第三十三条的规定，工伤保险赔偿责任包括向***支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、停工留薪期的护理费、停工留薪期的工资。而主险条款第26条、附加险条款约定的是侵权责任的赔偿项目和计算方法，与工伤保险赔偿责任不一致，增大了上诉人的投保风险和保险责任履行的不确定性，影响上诉人利益的实现，与上诉人有重大利害关系。 四、被上诉人未提供投保单，主险条款第26条、附加险条款不成为保险合同内容。《保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”2021年6月30日，被上诉人签发保险单，保险合同成立。此前，被上诉人未提供投保单，也没有交付保险合同，更没有说明合同内容。保险合同成立后，上诉人才见到保险单附的保险条款。因此，主险条款第26条、附加险条款不成为保险合同内容。 五、被上诉人未提示明确说明主险条款第26条、附加险条款，不成为保险合同内容。主险条款第26条（赔偿项目和计算方式）约定在赔偿处理章节，而非责任免除章节，伤残赔偿比例表另页附在主险条款末尾，均未以字体加黑等方式向上诉人展示，被上诉人未尽提示义务。附加险条款全部字体加黑、加粗，导致无法突出与上诉人有重大利害关系的条款，且字体偏小，起不到提示作用。主险条款第26条、附加险条款约定的“依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度”“按照国家工伤保险待遇规定的标准”“按照每天（100）元的标准赔偿误工费用”“无论如何，每天的误工费用赔偿标准最高不超过雇员近3个月平均日工资的金额”“死亡赔偿金、伤残赔偿金以及因此而引起的意外医疗费用（按照国家工伤保险政策规定标准）”，含义不清，内容互相矛盾：1.工伤保险术语与侵权责任术语混用，到底是按工伤保险标准还是按侵权责任标准赔偿保险金，无法判断。2.本案***平均日工资超过300元，是按照每天100元的标准还是按照每天300元以上的标准赔偿，同样无法判断。对此，被上诉人没有尽到明确说明义务。根据《保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款的规定，主险条款第26条、附加险条款不成为保险合同内容。 六、被上诉人应当按照工伤保险赔偿责任赔偿保险金。由于主险条款第26条、附加险条款不成为保险合同内容，而且主险条款第三十三条约定：“本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。”主险条款第26条、附加险条款约定的赔偿项目、计算方法与《社会保险法》《工伤保险条例》相悖。因此，应当按照《社会保险法》《工伤保险条例》计算上诉人的赔偿责任，由被上诉人按照上诉人的赔偿责任赔偿保险金。 某某财保河南分公司辩称，针对某某电力公司提出一审判决关于伤残赔偿金问题，某某电力公司在某某财保河南分公司投保的雇主责任保险条款第27条第一项明确列明保险人针对每名雇员赔偿死亡赔偿金、误工费之和不超过每人伤亡责任限额。被上诉人涉及伤残为八级伤残，按照保单约定，保额80万乘以伤残比例10%为8万元，一审判决并无错误。 ***未陈述，视为对自身诉讼权利的放弃。 某某电力公司向一审法院起诉请求：1.某某财保河南分公司向某某电力公司支付保险金200,845.46元；2.本案诉讼费用由某某财保河南分公司承担。 一审法院认定事实：1.保险情况。某某电力公司在某某财保河南分公司投保雇主责任保险，被保险人为某某电力公司，投保人数为141人，其中包含第三人***。赔偿责任限额分别为每人死亡伤残800,000元、每人医疗费用80,000元、附加误工费用赔偿计算标准调整条款累计责任限额2,358,000元、24小时意外扩展条款（Ａ）累计责任限额124,080,000元，保险期间自2021年7月2日零时起至2022年7月1日二十四时止。免赔额（率）：每人每次医疗费决定免赔额100元，剩余部分按90%比例赔付。 《雇主责任保险（中国保险行业协会示范版）条款》载明第三条保险责任，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第六条，下列损失、费用和责任，保险人不负责任赔偿：……（四）工伤保险已经支付的医疗费用。第二十条，被保险人收到受伤害雇员或其代理人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对该雇员或其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的。保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十六条载明，在保险责任范围内，保险人按照下列方式计算赔偿：（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿。伤残赔偿比例表：八级伤残，10%。 《附加条款》1.附加误工费用赔偿计算标准调整条款（中国大地保险）（备-责任保险）：经双方同意，本保险的误工费用赔偿计算标准按如下方式进行调整：保险人在扣除（3）天的免赔天数后，按照每天（100）元的标准赔偿误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发。无论如何，每天的误工费用赔偿标准最高不超过雇员近3个月平均日工资的金额，赔偿天数最高不超过（180）天。上述约定不变更本保险合同中与此不相冲突的约定。2.24小时意外扩展条款（A）大地财险（备-责任）：兹经双方同意，本保险单的承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间。被保险人的雇员在此期间承担赔偿责任，但以本保险单列明的责任限额为限。 2.事故及工伤认定情况。根据某某电力公司提供《郑州市工伤认定决定书》显示，2021年9月27日11时50分许，***受公司委派前往南阳市唐河县风电项目检查项目进度，开车行至唐河县马振抚镇前庄村附近急弯处撞到路边石堆，导致身体损伤，随即入唐河县某某医院治疗，后转至郑州市某某医院诊治。诊断结论：1.腰4椎体压缩骨折；2.腰5骶1椎间盘突出症。于2021年12月24日，郑州市金水区人力资源和社会保障局认定，第三人***受到的事故伤害为工伤。2023年5月8日，郑州市劳动能力鉴定委员会作出郑劳鉴［2023］年ＪＳ-0774号《郑州市劳动能力鉴定结论书（初次鉴定）》显示，用人单位为某某电力公司，鉴定结论为第三人***伤残等级为八级伤残。 3.治疗及赔偿情况。根据某某电力公司主张医疗费金额及提交医疗费发票显示，第三人***于2021年9月27日至2021年10月15日共花费医疗费57,705.92元，后2021年11月22日、2022年1月19日、2022年6月24日门诊复查，共花费检查费372元（124元×3次），第三人***于2022年12月25日至2023年1月11日共花费医疗费54,579.36元。庭审中，某某电力公司称***获建信意外保险医疗费760元，工伤保险金78,284.93元，中国某某财产保险股份有限公司赔付医疗费30,500元、残疾赔偿金69,500元。某某财保河南分公司仅认可第三人***第一次住院费用情况。 2023年9月25日，第三人***与某某电力公司达成调解协议由河南省郑州市金水区人民法院作出（2023）豫0105诉前调书3406号民事调解书，协议约定：一、原、被告双方共同确认，截止2023年9月15日被告尚欠原告一次性残疾补助金82,753.11元、一次性伤残就业补助金102,570元、未报销医疗费5,112.35元、停工留薪的护理费10,410元、终止劳动合同的经济补偿金33,000元等，前述共计233,845.46元。某某电力公司于2023年9月20日向***支付233,845.46元。 4.其他情况。2020年7月15日，某某电力公司（甲方）与第三人***（乙方）签订《劳动合同》，约定乙方同意按甲方工作需要，在技术岗位／工种／工作，乙方完成该岗位／工种／所承担的各项内容。经双方协商一致，甲方可以根据经营需要对乙方的工作岗位进行变更，乙方同意其工资待遇也随之变动，如果乙方被甲方聘任相应职务的，甲方可依据工作需要或乙方工作表现调整乙方的职务。甲方根据合理诚信原则，可依法变动乙方的工作岗位。 某某电力公司提交***连续三年的河南省社会保险个人参保证明，缴费基数分别为4,000元、3,409元。2023年5月29日，郑州市社会保险中心出具《伤残待遇核定表》显示，第三人***一次性伤残补助金发放月数为11个月，一次性伤残补助金44,000元、鉴定费600元。2023年6月16日，郑州市社会保险中心向第三人***支付44,600元。 2023年7月20日，某某电力公司出具《终止劳动关系证明》，证明***于2023年7月16日劳动合同终止。 一审法院认为，案涉保险合同系双方真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。关于某某财保河南分公司认为工伤保险已经支付的医疗费用属于责任免除。该院认为，某某电力公司、某某财保河南分公司均认可工伤保险已直接赔付至第三人***，而某某财保河南分公司亦未提供证据对案涉保险条款进行了提示说明义务，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，该条款不产生效力。该项抗辩事由，无事实与法律依据，不予采纳。某某电力公司因案涉事故支付200,845.46元（包括一次性伤残补助金82,753.11元、一次性伤残就业补助金102,570元、未报销的医疗费5,112.35元、停工留薪期的护理费10,410元）。事故发生在保险期间内，某某财保河南分公司理应在保险限额内向某某电力公司支付伤残保险金80,000元（800000×10%）、医疗费4,511.12元［（5112.35-100）×90%］，共计84,511.12元。某某电力公司诉请超出部分，证据不足，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决：一、中国某某财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告河南某某电力设计有限公司保险金84,511.12元。二、驳回河南某某电力设计有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2,156元，由河南某某电力设计有限公司负担1,300元，中国某某财产保险股份有限公司河南分公司负担866元。 本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。关于某某财保河南分公司应承担的伤残赔偿金，案涉保险条款中所附的伤残赔偿比例八级伤残对应赔付比例为10%，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“比例赔付”特征，减轻了保险人的责任，应属于免责条款，某某财保河南分公司未提供证据证明其已尽到提示说明义务，故该条款不发生效力。郑州市劳动能力鉴定委员会作出郑劳鉴［2023］年ＪＳ-0774号《郑州市劳动能力鉴定结论书（初次鉴定）》显示，***伤残等级为八级伤残，参照《中国保险监督管理委员会关于发布〈人身保险伤残评定标准及代码〉行业标准的通知》（保监发〔2014〕6号）及中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》的相关标准“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”之规定，某某财保河南分公司对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和以240,000元（800,000元＊30%）为限。一审中某某电力公司起诉请求某某财保河南分公司给付一次性伤残补助金82,753.11元、一次性伤残就业补助金102,570元，未超过上述伤残赔偿金限额，本院予以支持。关于医疗费，案涉保险单显示每人每次医疗费绝对免赔额100元，剩余部分按90%比例赔付，该免赔额和比例赔付的约定属于免责条款，某某财保河南分公司未尽到提示说明义务，该约定不发生效力，某某电力公司主张的医疗费5,112.35元未超过医疗费责任限额，本院予以支持。关于某某电力公司主张的停工留薪期间的护理费，因案涉雇主责任保险中未约定对护理费进行赔偿，故对某某电力公司的该项主张，本院不予支持。综上，某某财保河南分公司应在保险限额内向某某电力公司支付保险金190,435.46元（82,753.11元＋102,570元＋5,112.35元）。一审法院适用法律错误，本院予以纠正。 综上所述，河南某某电力设计有限公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条、第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销河南自由贸易试验区郑州片区人民法院（2024）豫0194民初6638号民事判决； 二、中国某某财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付河南某某电力设计有限公司保险金190,435.46元； 三、驳回河南某某电力设计有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取2,156元，由中国某某财产保险股份有限公司河南分公司负担2,044元，河南某某电力设计有限公司负担112元。二审案件受理费2,626元，中国某某财产保险股份有限公司河南分公司负担2,391元，河南某某电力设计有限公司负担235元。 本判决为终审判决。 审判员*** 二〇二四年七月三十日 法官助理*** 书记员*** 判后告知书 【本裁判依据的法律条文】 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的免除责任、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条：被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第一百七十七条第一款第二项：原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更。 【必须履行生效判决】发生法律效力的裁判文书，当事人必须履行。义务履行人拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。 【执行通知前置】本判决生效后，判后告知书即为执行通知，负有履行义务的当事人应当按照判决确定的方式和期限履行生效法律文书确定的义务，不得有转移、隐匿、销毁财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本案执行立案后，人民法院可以立即采取强制执行措施。 【自动履行生效裁判指引】法律文书生效后，一方当事人自动履行的，可直接向对方当事人履行（收款人：河南某某电力设计有限公司；账号：17020206092********；开户行：工商银行郑州花园路支行），也可联系一审审理法官（联系人：***，联系电话：0371-6726****）履行。对自动履行完毕、不需进入执行程序的案件当事人，人民法院可出具自动履行证明。 【不履行生效文书的法律后果】被执行人未按生效裁判文书指定的期间履行义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息或支付迟延履行金。 被执行人未按照执行要求履行判决确定的义务的，人民法院可以采取执行强制措施和信用惩戒措施。构成犯罪的，依法追究刑事责任。