上海某某结构有限公司与中银保险有限公司上海分公司责任保险合同纠纷民事一审案件民事判决书

上海市黄浦区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）沪0101民初21384号 原告：上海***结构有限公司，住所地上海市宝山区春和路1068号320室。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：王新国，男，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：**，信利律师事务所上海分所律师。 被告：中银保险有限公司上海分公司，住所地上海市黄浦区四川中路321号中央大厦9楼、11楼。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，女，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：**，男，该公司工作人员。 原告上海***结构有限公司（以下简称泰墨公司）与被告中银保险有限公司上海分公司（以下简称中银保险）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年8月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，后转为普通程序并组成合议庭，再次公开开庭进行了审理。第一次开庭原告泰墨公司的委托诉讼代理人王新国，被告中银保险的委托诉讼代理人***、**到庭参加诉讼；第二次开庭原告泰墨公司的委托诉讼代理人王新国、**，被告中银保险的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告泰墨公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告雇主责任险款600,000元；2.本案诉讼费由被告承担。 事实和理由：2019年8月1日，原告雇员**1发生工伤事故死亡，并进行了工伤理赔，工伤保险理赔待遇为824,344元。原告实际向案外人**1配偶、母亲、子女赔偿了1,500,000元。后**1的上述近亲属根据约定，将工伤保险理赔款824,344元还给了原告。同时，原告在事故发生次日向被告进行了报案，理赔资料也准备齐全，被告却某因雇主责任险与工伤保险相关联，需要等待工伤保险理赔后才办理理赔事宜。而所有材料向被告报送后，被告却以保险特别条款约定为由，被告只对属于保险责任范围内的事故根据保单约定的责任限额内承担补充责任。原告认为：原告既然投保了雇主责任保险，与工伤保险系两种法律关系，而非补充责任险的法律关系。故根据保险合同约定，被告应向原告理赔雇主责任险600,000元。另外，被告的保险合同特别条款约定，属于格式条款，未在保险合同里作特别提示，亦未重点向原告作出解释，因此在原、被告发生解释冲突时，应作出有利于原告的解释。另，原告认可其赔付的精神抚慰金50,000元属于被告赔偿责任的免责范围。 被告中银保险辩称，1.对原告雇员**1工亡事故以及社会工伤保险已赔付一次性工亡补助金及丧葬费合计824,344元的事实无异议。2.根据《雇主责任保险投保单》的“特别约定”第（1）条第1、2款的约定，被告只负责赔偿扣除社会工伤保险应负责的部分后的差额，鉴于本案社会工伤保险赔付金额已经高于投保单约定的死亡赔偿限额600,000元，该差额已不存在，故被告无需承担赔偿责任。3.原告向**1家属赔付的1,500,000元不在保险责任范围内，故被告不承担赔偿责任。4.《雇主责任保险投保单》的“特别约定”，系原、被告协商议定，并非格式条款。5.即使《雇主责任保险投保单》的“特别约定”第（1）条第1、2款属于格式条款，原告在投保人声明一栏**，应视为被告已经履行了提示和明确说明义务。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认证如下： 被告提交了“2019年4月4日原告发送给经纪人要求询价的邮件及该邮件的附件1授权委托书及附件3上年度雇主责任险保单”，证明1.原告与案外人恒泰保险经纪有限公司上海分公司（以下简称恒泰上海分公司）的委托关系；2.保险合同“特别约定”系原告要求照搬其上年度在其他保险公司购买的雇主责任险保单中的条款。原告对该证据的真实性无异议，但不认可被告的证明目的，认为案外人恒泰上海分公司系被告的代理人。本院认证认为，鉴于原告承认其与案外人恒泰上海分公司的委托授权关系且有原告相应书面授权委托为证，故本院对该证据的第1项证明目的予以采信。关于第2项证明目的，原告承认“特别约定”系其委托案外人恒泰上海分公司向被告提供，故对第2项证明目的，本院亦予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 1.2019年4月4日，原告通过电子邮件委托案外人恒泰上海分公司办理雇主责任险投保询价，并于附件3中提供了原告之前购买的雇主责任险保险合同。同日，案外人恒泰上海分公司受原告委托与被告磋商订立雇主责任保险事宜。在案外人恒泰上海分公司发给被告的电子邮件中记载如下：“我司受上海***结构有限公司的委托，对该司操作工人的雇主责任保险事项进行询价备案。具体内容如下：……8、特别约定（1）依据此方案投保的雇员均应已经投保社会工伤保险。在发生保险事故时，被保险人应先向工伤事故所在地的主管部门申请工伤保险赔偿。保险公司对属于保险责任范围内的事故根据保单约定的责任限额内承担补充责任。发生保险事故时，如果被保险人的损失在工伤保险下能够获得赔偿，不论工伤保险赔偿与否，保险人只负责赔偿扣除社会工伤保险应负责的部分后的差额。若出险员工未购买工伤保险，保险人不承担相应损失。”2019年4月12日，案外人恒泰上海分公司以电子邮件通知原告在《雇主责任保险投保单》***并支付保险费。2019年4月16日，案外人恒泰上海分公司向原告邮寄投保单正本。 2.原、被告之间签订的《雇主责任保险投保单》（以下简称《投保单》）及所附《保险明细表》《雇主责任保险（B款）条款》约定，原告雇佣的员工从事保险单所载明的原告的业务有关工作时，遭受意外死亡，原告根据雇佣合同须负经济赔偿责任的，被告负责赔偿，每人责任限额为600,000元。保险责任范围包含在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。保险期间自2019年4月12日0时起至2020年4月11日24时止。《投保单》及所附《保险明细表》中的“特别约定”部分载明：“（1）依据此方案投保的雇员均应已经投保社会工伤保险。在发生保险事故时，被保险人应先向工伤事故所在地的主管部门申请工伤保险赔偿。保险公司对属于保险责任范围内的事故根据保单约定的责任限额内承担补充责任。发生保险事故时，如果被保险人的损失在工伤保险下能够获得赔偿，不论工伤保险赔偿与否，保险人只负责赔偿扣除社会工伤保险应负责的部分后的差额。若出险员工未购买工伤保险，保险人不承担相应损失。”《雇主责任保险（B款）条款》第八条约定，“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（七）精神损害赔偿……”原告与案外人**1于2019年7月22日签订劳务合同，合同期为2019年7月22日至2020年7月21日。2019年7月24日，原告新增案外人**1为投保员工，被告亦于同日在批单***同意承保。 3.2019年8月1日，案外人**1在千岛湖银泰城（广场店）钢结构工程工地安装钢结构时，因钢梁失稳坠落致钢踏板侧翻，从高处坠落死亡。经南通市XX局认定，案外人**1所受事故伤害为工伤。2019年8月3日，原告与案外人**（系案外人**1配偶）、案外人**2（系案外人**1之子）、案外人**3（系案外人**1长女）、案外人**4（系案外人**1次女）、案外人**（系案外人**1母亲）达成赔偿协议，由原告向案外人**1上述近亲属赔偿工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金及原告出于人道主义另行补助的金额合计1,500,000元，其中50,000元为精神抚慰金。支付方式为协议签订后由原告账户当天支付600,000元，案外人**1遗体火化后由原告法定代表人***个人账户当天支付900,000元；该1,500,000元由案外人**收取，并由案外人**1上述近亲属自行分配。原告为**1生前购买的工伤保险和商业保险理赔款归原告所有。原告依约支付了赔偿款合计1,500,000元。后南通市XX管理中心经核定赔付了案外人**1的一次性工亡补助金、丧葬费合计824,344元。案外人**1的近亲属亦将上述824,344元归还给了原告。 4.原告向被告申请保险理赔，被告于2020年4月15日作出拒绝理赔，理由为案涉事故社保已赔付死者工亡补助金785,000元，该金额超过保单每人死亡伤残限额600,000元，根据保单特别约定第（1）条的约定，被告不再进行理赔。 本院认为，本案的争议焦点为1.案涉《投保单》所附《保险明细表》中的“特别约定”第（1）条第1、2款是否系格式条款；2.如“特别约定”第（1）条第1、2款系格式条款，被告是否履行了提示和明确说明义务；3.被告是否应向原告承担赔付责任。 关于第1项争议焦点，“特别约定”第（1）条第1、2款内容系原告委托案外人恒泰上海分公司在与被告投保磋商中提出，该内容订入保险合同系原、被告协商一致的结果，故“特别约定”第（1）条第1、2款不符合格式条款在订立合同时未与对方协商的特征。 关于第2项争议焦点，鉴于“特别约定”第（1）条第1、2款并非格式条款，故被告在订立合同时，无需履行提示和明确说明义务。 关于第3项争议焦点，案涉保险为雇主责任保险，应当按照保险合同的约定确定双方的权利义务并确定赔偿范围。本案中原、被告争议的核心在于“特别约定”第（1）条第1、2款的理解。当事人对合同条款的理解有争议的，首先应当按照合同所使用的词句进行解释。“特别约定”第（1）条第1、2款中保险公司的“保险责任范围”应指保险合同约定的保险责任范围，“扣除社会工伤保险应负责的部分后的差额”应指保险合同约定的保险责任应赔偿金额与社会工伤保险核定赔付金额的差额。其次，根据合同目的、诚实信用原则解释，如按照被告提出的被告只负责赔偿社会工伤保险核定赔付金额与实际赔付金额的差额，而且在通常情况下，社会工伤保险均能按照核定金额足额赔付，保险人与被保险人的权利义务严重失衡，亦有违保险合同的射幸性质。关于赔偿范围，雇主责任险系财产保险，应当适用损失补偿原则。原告向案外人**1的近亲属支付赔偿款1,500,000元后，案外人**1的近亲属将社会工伤保险核定赔付的824,344元还给了原告，原告实际赔偿的金额为675,656元，且原告认可其中赔偿的50,000元精神抚慰金属于被告赔偿责任的免责范围，故根据案涉《投保单》约定的雇员每人伤亡赔偿限额为600,000元，原告请求被告支付600,000元保险赔偿金，具有合同与事实依据。 综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款以及1999年《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第六十五条第四款规定，判决如下： 被告中银保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内偿付原告上海***结构有限公司雇主责任险保险赔偿金600,000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9,800元，由被告中银保险有限公司上海分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。 审 判 长　　罗　斌 审 判 员　　*** 审 判 员　　金　燕 二〇二一年二月九日 法官助理　　陈　辉 书 记 员　　陈　辉 附：相关法律条文 一、《中华人民共和国合同法（1999年施行）》 …… 第一百二十五条当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。 …… 二、《中华人民共和国保险法》 …… 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 …… 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 …… 第六十五条…… 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 …… 三、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第一条…… 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 ……