中银保险有限公司上海分公司与上海某某结构有限公司责任保险合同纠纷民事二审案件民事判决书

上海金融法院 民 事 判 决 书 （2021）沪74民终970号 上诉人（原审被告）：中银保险有限公司上海分公司，营业场所上海市黄浦区四川中路321号中央大厦9楼、11楼。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：**，北京大成（上海）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，北京大成（上海）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：上海***结构有限公司，住所地上海市宝山区春和路1068号320室。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：王新国，男，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：**，信利律师事务所上海分所律师。 上诉人中银保险有限公司上海分公司（以下简称中银保险公司）因与被上诉人上海***结构有限公司（以下简称泰墨公司）责任保险合同纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院（2020）沪0101民初21384号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月13日立案后，依法组成合议庭于2021年8月11日公开开庭进行了审理，上诉人中银保险公司委托诉讼代理人**、被上诉人泰墨公司委托诉讼代理人王新国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人中银保险公司上诉请求：1．撤销上海市黄浦区人民法院（2020）沪0101民初21384号民事判决，依法查明并改判驳回被上诉人泰墨公司原审全部诉讼请求；2．本案一、二审诉讼费由被上诉人泰墨公司承担。事实和理由：1．一审法院事实查明不清，适用法律错误。本案所涉险种为雇主责任保险，属于责任保险范畴，故本案所涉保险合同的标的应为在保险合同约定的承保范围内，依法应由被保险人即泰墨公司承担的赔偿责任。根据相关法律规定，用人单位对于员工发生工伤事故后，是否需要承担责任，以及承担责任的具体金额，应当依据《工伤保险条例》和《上海市工伤保险实施办法》进行确定。泰墨公司未提供证据证明其应当向员工家属承担的赔偿责任，一审法院亦未就泰墨公司是否应当承担赔偿责任进行审核，未就赔偿责任金额依法予以核定即判令中银保险公司承担责任，系事实查明不清，适用法律错误。2．一审法院在有明确法律依据、合同依据的情况下，随意推断并适用诚实信用原则和保险合同射幸原则，是对法官自由裁量权的滥用，有违商法的谦抑性原则。本案保险合同条款及双方特别约定的免责条款是目前保险行业通用的雇主责任保险合同条款，经过银保监会的登记备案，其中特别约定“扣除社会工伤保险应负责的部分后的差额”属于行业通用条款，符合雇主责任保险损失补偿原则，也符合责任保险相关立法本意。中银保险公司已向其他被保险人进行了多起案件的赔付，并不存在一审法院认定的通常无法赔付。 被上诉人泰墨公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。理由：泰墨公司购买涉案保险的目的是为了降低风险，增加对员工的保险范围，所以泰墨公司在员工有投保工伤保险的情况下另外购买涉案雇主责任保险，若如中银保险公司所述其不需赔偿，则丧失了泰墨公司购买涉案保险的意义。据此，被上诉人泰墨公司请求驳回上诉，维持原判。 被上诉人泰墨公司向一审法院提出诉讼请求：1．判令中银保险公司赔偿泰墨公司雇主责任保险款人民币600，000元（以下币种均为人民币）；2．本案诉讼费由中银保险公司承担。 一审法院认定事实：1.2019年4月4日，泰墨公司通过电子邮件委托案外人A保险经纪有限公司上海分公司（以下简称A上海分公司）办理雇主责任险投保询价，并于附件3中提供了泰墨公司之前购买的雇主责任险保险合同。同日，案外人A上海分公司受泰墨公司委托与中银保险公司磋商订立雇主责任保险事宜。在案外人A上海分公司发给中银保险公司的电子邮件中记载如下：“我司受上海***结构有限公司的委托，对该司操作工人的雇主责任保险事项进行询价备案。具体内容如下：……8、特别约定（1）依据此方案投保的雇员均应已经投保社会工伤保险。在发生保险事故时，被保险人应先向工伤事故所在地的主管部门申请工伤保险赔偿。保险公司对属于保险责任范围内的事故根据保单约定的责任限额内承担补充责任。发生保险事故时，如果被保险人的损失在工伤保险下能够获得赔偿，不论工伤保险赔偿与否，保险人只负责赔偿扣除社会工伤保险应负责的部分后的差额。若出险员工未购买工伤保险，保险人不承担相应损失。”2019年4月12日，案外人A上海分公司以电子邮件通知泰墨公司在《雇主责任保险投保单》***并支付保险费。2019年4月16日，案外人A上海分公司向泰墨公司邮寄投保单正本。2．泰墨公司、中银保险公司之间签订的《雇主责任保险投保单》（以下简称《投保单》）及所附《保险明细表》《雇主责任保险（B款）条款》约定，泰墨公司雇佣的员工从事保险单所载明的泰墨公司的业务有关工作时，遭受意外死亡，泰墨公司根据雇佣合同须负经济赔偿责任的，中银保险公司负责赔偿，每人责任限额为600，000元。保险责任范围包含在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。保险期间自2019年4月12日0时起至2020年4月11日24时止。《投保单》及所附《保险明细表》中的“特别约定”部分载明：“（1）依据此方案投保的雇员均应已经投保社会工伤保险。在发生保险事故时，被保险人应先向工伤事故所在地的主管部门申请工伤保险赔偿。保险公司对属于保险责任范围内的事故根据保单约定的责任限额内承担补充责任。发生保险事故时，如果被保险人的损失在工伤保险下能够获得赔偿，不论工伤保险赔偿与否，保险人只负责赔偿扣除社会工伤保险应负责的部分后的差额。若出险员工未购买工伤保险，保险人不承担相应损失。”《雇主责任保险（B款）条款》第八条约定，“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（七）精神损害赔偿……”泰墨公司与案外人**1于2019年7月22日签订劳务合同，合同期为2019年7月22日至2020年7月21日。2019年7月24日，泰墨公司新增案外人**1为投保员工，中银保险公司亦于同日在批单***同意承保。3.2019年8月1日，案外人**1在千岛湖银泰城（广场店）钢结构工程工地安装钢结构时，因钢梁失稳坠落致钢踏板侧翻，从高处坠落死亡。经南通市XX局认定，案外人**1所受事故伤害为工伤。2019年8月3日，泰墨公司与案外人**（系案外人**1配偶）、案外人**2（系案外人**1之子）、案外人**3（系案外人**1长女）、案外人**4（系案外人**1次女）、案外人**（系案外人**1母亲）达成赔偿协议，由泰墨公司向案外人**1上述近亲属赔偿工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金及泰墨公司出于人道主义另行补助的金额合计1，500，000元，其中50，000元为精神抚慰金。支付方式为协议签订后由泰墨公司账户当天支付600，000元，案外人**1遗体火化后由泰墨公司法定代表人***个人账户当天支付900，000元；该1，500，000元由案外人**收取，并由案外人**1上述近亲属自行分配。泰墨公司为**1生前购买的工伤保险和商业保险理赔款归泰墨公司所有。泰墨公司依约支付了赔偿款合计1，500，000元。后南通市XX管理中心经核定赔付了案外人**1的一次性工亡补助金、丧葬费合计824，344元。案外人**1的近亲属亦将上述824，344元归还给了泰墨公司。4．泰墨公司向中银保险公司申请保险理赔，中银保险公司于2020年4月15日作出拒绝理赔，理由为案涉事故社保已赔付死者工亡补助金785，000元，该金额超过保单每人死亡伤残限额600，000元，根据保单特别约定第（1）条的约定，中银保险公司不再进行理赔。 一审法院认为，本案的争议焦点为1．案涉《投保单》所附《保险明细表》中的“特别约定”第（1）条第1、2款是否系格式条款；2．如“特别约定”第（1）条第1、2款系格式条款，中银保险公司是否履行了提示和明确说明义务；3．中银保险公司是否应向泰墨公司承担赔付责任。 关于第1项争议焦点，“特别约定”第（1）条第1、2款内容系泰墨公司委托案外人A上海分公司在与中银保险公司投保磋商中提出，该内容订入保险合同系原、中银保险公司协商一致的结果，故“特别约定”第（1）条第1、2款不符合格式条款在订立合同时未与对方协商的特征。关于第2项争议焦点，鉴于“特别约定”第（1）条第1、2款并非格式条款，故中银保险公司在订立合同时，无需履行提示和明确说明义务。关于第3项争议焦点，案涉保险为雇主责任保险，应当按照保险合同的约定确定双方的权利义务并确定赔偿范围。本案中泰墨公司、中银保险公司争议的核心在于“特别约定”第（1）条第1、2款的理解。当事人对合同条款的理解有争议的，首先应当按照合同所使用的词句进行解释。“特别约定”第（1）条第1、2款中保险公司的“保险责任范围”应指保险合同约定的保险责任范围，“扣除社会工伤保险应负责的部分后的差额”应指保险合同约定的保险责任应赔偿金额与社会工伤保险核定赔付金额的差额。其次，根据合同目的、诚实信用原则解释，如按照中银保险公司提出的中银保险公司只负责赔偿社会工伤保险核定赔付金额与实际赔付金额的差额，而且在通常情况下，社会工伤保险均能按照核定金额足额赔付，保险人与被保险人的权利义务严重失衡，亦有违保险合同的射幸性质。关于赔偿范围，雇主责任险系财产保险，应当适用损失补偿原则。泰墨公司向案外人**1的近亲属支付赔偿款1，500，000元后，案外人**1的近亲属将社会工伤保险核定赔付的824，344元还给了泰墨公司，泰墨公司实际赔偿的金额为675，656元，且泰墨公司认可其中赔偿的50，000元精神抚慰金属于中银保险公司赔偿责任的免责范围，故根据案涉《投保单》约定的雇员每人伤亡赔偿限额为600，000元，泰墨公司请求中银保险公司支付600，000元保险赔偿金，具有合同与事实依据。遂依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款以及1999年《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第六十五条第四款规定，判决：中银保险公司应于判决生效之日起十日内偿付泰墨公司雇主责任险保险赔偿金600，000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9，800元，由中银保险公司负担。 二审中，双方未提交新的证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点在于如何认定上诉人中银保险公司在本案中承保的雇主责任险的保险责任范围。上诉人中银保险公司认为其在本案中对于被上诉人泰墨公司承担的赔偿责任应以社会工伤保险核定的赔付金额为限，现工伤员工已全额获得南通市XX管理中心的赔偿款，故泰墨公司无需再承担额外的赔偿责任，因此保险人中银保险公司亦无需承担理赔责任。对此本院认为，第一，雇主责任保险中被保险人所承担的赔偿责任应在侵权法律关系下予以考量。本案纠纷虽为责任保险合同，但保险事故对应的法律关系为雇主与员工之间因工伤事故形成的特定的侵权法律关系。被保险人对于员工应承担的赔偿责任应按相关侵权法律法规的规定确定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条之规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，应按《工伤保险条例（?javascript：SLC（142905，0）?）》的规定处理。第二，雇主责任保险作为一种责任险，保险人应承担的赔偿责任范围应当以被保险人对外实际承担的赔偿责任为前提和基础。被保险人对外实际承担了赔偿责任或依法应当承担赔偿责任系保险人承担理赔义务的前提，且一般情况下，保险人的理赔义务范围应以被保险人依法应承担的责任赔偿数额为限。第三，雇主责任保险项下，最终的保险责任范围应以当事人的合同约定为准。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之相关规定，在工伤事故中，被保险人，即用人企业需承担的法定赔偿责任，以《工伤保险条例（?javascript：SLC（142905，0）?）》确定的标准为限。除了极少数情况外，用人企业基本不存在超出工伤保险（?javascript：SLC（142905，0）?）基金偿付范围之外的赔偿义务。如果，雇主责任保险仅仅以被保险人需承担的法定赔偿责任为前提，则当企业在为员工正常购买并投保社会工伤保险的前提下，该险种能承保的责任范围非常有限。这与企业在购买雇主责任保险时，希望在工伤保险赔偿不足以弥补员工工伤损失时获得保险的补充赔偿和较完整保障的初衷是相悖的。在本案中，合同双方签订的《投保单》及所附《保险明细表》系保险合同的组成部分，其中约定的内容对双方均具有约束力。在《投保单》及所附《保险明细表》中的“特别约定”部分载明：“保险人只负责赔偿扣除社会工伤保险应负责的部分后的差额”。根据该约定，应当认为本案保险人，即上诉人中银保险公司自行愿意在企业应当承担的工伤保险赔偿范围外，再行承担一定的保险赔偿责任。泰墨公司对员工**1因工伤死亡而在法律规定的赔偿范围内应承担的赔偿责任即为社会工伤保险核定的一次性工亡补助金、丧葬费合计824，344元。但泰墨公司另行与员工家属达成赔偿协议，承担了额外的赔偿责任，该赔偿亦未见明显的不合理或违反道德义务的情形。因保险人同意以特别约定的形式在法定的侵权赔偿范围外再行承担一定的赔偿责任，故在双方约定的赔偿限额600，000元范围内由保险人继续承担赔偿责任并无不当。 综上所述，上诉人中银保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币9，800元，由上诉人中银保险有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　*** 审 判 员　*** 审 判 员　*** 二〇二一年十一月二十五日 法官助理　沈　薇 书 记 员　孟宪祎 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……