贵州黔龙工程建设有限责任公司、中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司保险纠纷民事一审民事判决书

贵州省瓮安县人民法院

民 事 判 决 书

（2021）黔2725民初4710号

原告：贵州黔龙工程建设有限责任公司，住所贵州省毕节市七星关区麻园街道百里杜鹃路金源达时代广场C栋C2单元23层A1号房，统一社会信用代码91520500314228825H。

法定代表人：徐再学，系公司董事长。

委托诉讼代理人：陈安财，系瓮安县猴场法律服务所法律服务工作者，执业证号××，代理权限为特别授权。

被告：中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司，营业场所贵州省黔南布依族苗族自治州都匀市大龙大道9号南州国际清华苑9号楼1-3-1-1号及1-4-1-2号，统一社会信用代码915227017988080917。

负责人：宋文英，系公司总经理。

委托诉讼代理人：李理，系贵州新长征律师事务所律师，执业证号××，代理权限为一般授权。

原告贵州黔龙工程建设有限责任公司（以下至判决主文前简称“黔龙公司”）与被告中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司（以下至判决主文前简称“平安财险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2021年10月8日立案受理后，依法适用简易程序分别于2021年12月9日、2022年1月4日公开开庭进行了审理，原告黔龙公司委托诉讼代理人陈安财，被告平安财险公司委托诉讼代理人李理到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告黔龙公司的诉讼请求：一、请求判令被告向原告支付保险金277128.57元；二、请求判令被告向原告支付医疗费共计55725.01元，合计332853.67元；三、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2019年5月15日，原告在瓮安县与被告签订雇主责任险和平安建筑工程团体意外伤害险。雇主责任险和平安建筑工程团体意外伤害险均约定：每人死亡伤残赔偿限额为30万元，医疗赔偿限额为3万元，保险期间自2019年5月16日00时起至2020年10月4日24时止。投保雇员人数200人。投保工程项目为：福泉市“潜龙湾”住宅小区，地址为福泉市。2019年9月2日原告职工蔡泽元在该工地做工时摔倒受伤，黔南州人力资源和社会保障局认定蔡泽元所受伤害为工伤，劳动能力伤残等级为十级。2019年10月4日原告职工田茂宇在工地做工时受伤，黔南州人力资源和社会保障局认定田茂宇所受伤害为工伤，劳动能力伤残等级为九级。蔡泽元、田茂宇向福泉市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请，因原告不服该两份裁决向福泉市人民法院提起诉讼，福泉市人民法院作出判决，判决原告赔偿蔡泽元、田茂宇工伤保险待遇合计277128.57元。原告为二职工支付医疗费共计55725.01元。原、被告因理赔无法达成一致，为此，特向人民法院提起诉讼，请求依法作出判决。

被告平安财险公司辩称，本次事故应由县级以上安监证明核实为准，两伤者受伤地点是否属于承保范围原告应提供证据予以证明。根据最高人民法院公报案例2021年第10期第43页-48页，该案例明确团体意外伤害险受益人只能是劳动者或者其近亲属劳动者在工作中发生的人身伤亡事故用人单位以投保人身份主张在赔偿款中扣除意外伤害保险金，变相成为该保险受益人的有违立法目的，原告不是适格主体，应依法驳回原告的诉讼请求。本案原告主张的赔偿不符合合同约定，根据保单特别约定明确载明我公司赔偿的项目仅包含残疾赔偿金及医疗费，且残疾赔偿金的赔偿按照人身保险伤残评定标准进行鉴定再按照对应的伤残系数乘以保额来计算保险金，原告主张的损失系按照工伤标准进行鉴定，其鉴定标准及计算方式均与合同约定不符。

本案当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院依法进行审查。原告提交的中国平安财产保险股份有限公司雇主责任保险单、福泉市人民法院（2020）黔2705民初2575号民事判决书、福泉市人民法院（2020）黔2705民初2272号民事判决书、医疗发票、医院票据、贵州银行电子转账凭证与本案事实相关联，本院予以认定；被告提交的中国平安财产保险股份有限公司平安房屋和土木工程建筑业综合保障计划（雇主责任保险）投保单与本案事实相关联，本院予以认定。

根据当事人陈述和经法庭审查确认的证据，本院认定本案事实如下：

2019年5月15日，原告在被告处投保，保险单载明“一、被保险人名称：贵州黔龙工程建设有限责任公司，被保险人地址：贵州省毕节市七星关区；二、投保人名称：贵州黔龙工程建设有限责任公司；三、保险期间：共17个月自2019年5月16日00时起至2020年10月4日24时止；四、行业类型：建筑业-房屋和土木工程建筑业-房屋工程建筑-房屋工程建筑；五、地域范围：贵州省毕节市七星关区；六、雇员总人数：200人；七：投保雇员人数：200人；八、赔偿限额：

职业类型

是否记名投保

人数

每人死亡伤残赔偿限额

每人医疗费用赔偿限额

每人保费

四类职业

否

200

300000.00元

30000.00元

263.45元

每次事故赔偿限额：16500000元，累计事故赔偿限额：16500000元；十五、特别约定：8.本保险单项下的“保险金额”约定为：每人死亡伤残赔偿金限额为30万元，每人医疗费用赔偿限额为3万元；11.被保险人在申请本保单项下的身故、伤残赔偿金时，必须严格提供县级及以上安全生产监督管理部门出具的与确认保险事故有关的证明资料，如不提供，保险人有权拒绝受理该理赔申请且不承担赔偿责任；12.1、本保单涉及投保人的外协单位人员，包括但不限于投保人的协作单位、承包商、分包商的施工人员（协作单位、承包商、分包商需具有相应资质，且理赔时应提供正式的转分包合同，非法转分包引起的保险事故属除外责任），在由投保人证实从事与施工相关工作时（限定在施工区域/生活区域日常工作、生活期间，施工红线划定范围内），因遭受到符合保险责任范围内的保险事故所致伤残、死亡及医疗费支出，保险人在约定的赔偿限额内予以赔付。2、意外伤害残疾赔付标准，按照主险条款所附《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，90%，80%，70%，60%，50%，40%，30%，20%，10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。”。中国平安财产保险股份有限公司平安意外伤害和健康保险保险单载明“投保人：贵州黔龙工程建设有限责任公司；保险起期（北京时间）：2019年5月16日00时00分00秒，保险止期（北京时间）：2020年10月4日23时59分59秒；保险计划：

险种/服务

保障内容

保险金额/人（人民币）

平安建筑工程团体意外伤害保险

意外伤害身故和残疾

300000.00元

平安建筑工程团体意外伤害保险

意外伤害医疗

30000.00元

；特别约定：1、工程名称：福泉市“潜龙湾”住宅小区，工程地址：福泉市，工程总造价：95800000元。2、保额：平安建筑工程团体意外伤害保险30万元／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元／人。3、被保险人年龄为16-65周岁。”。2019年9月2日原告职工蔡泽元在该工地做工时摔倒受伤，黔南州人力资源和社会保障局认定蔡泽元所受伤害为工伤，劳动能力伤残等级为十级。2019年10月4日原告职工田茂宇在工地做工时受伤，黔南州人力资源和社会保障局认定田茂宇所受伤害为工伤，劳动能力伤残等级为九级。蔡泽元、田茂宇向福泉市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请，因原告不服该两份裁决向福泉市人民法院提起诉讼，福泉市人民法院作出判决，（2020）黔2702民初2575号民事判决中认定田茂宇的各项工伤待遇合计为144390元，（2020）黔2702民初2272号民事判决书认定蔡泽元的各项工伤待遇合计为132738.57元。另外，原告还支付了蔡泽元的医疗费用24307.31元；田茂宇的医疗费用31328.81元。原告已履行完两份判决所确定义务，因双方一直就赔付事宜达不成一致意见，原告遂诉至本院，提出前述请求。

本院认为，根据《最高人民法院关于适时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”之规定，本案事实发生在民法典生效施行前，应当适用当时的法律及司法解释。本案中,原告购买被告的《雇主责任险A版》和《平安意外伤害和健康保险》,双方成立保险合同关系。原告所举示的证据能够证明赔偿事实已经发生且在保险期间内,其已实际支付了相关赔偿费用，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”之规定，被告应在约定赔偿限额内应对原告的损失予以赔付，田茂宇的各项工伤待遇144390元、蔡泽元的各项工伤待遇132738.57元、蔡泽元的医疗费用24307.31元，均在保险限额内，被告应据实赔付；对于田茂宇的医疗费用31328.81元，因已超出30000元的限额，故被告对此仅需赔付30000元，超出部分本院不予支持。综上，被告应赔付的金额为144390元+132738.57元+24307.31元+30000元=331435.88元。

对于被告提出残疾赔偿金的赔偿按照人身保险伤残评定标准进行鉴定再按照对应的伤残系数乘以保额来计算保险金的辩解意见，因原、被告之间的合同系格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被告应当就已对格式条款做了提示或明确说明予以证实，因保险单上对特别约定内容未有明确提示，也未提供证据证实就该格式条款作了明确说明，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，被告应当承担举证不能的法律后果，故本院不予采纳。对于被告提出的其他辩解意见，因与相关法律规定不符，本院不予采纳。

为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款，《最高人民法院关于适时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、限中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司于本判决生效后十日内赔付贵州黔龙工程建设有限责任公司人民币331435.88元；

二、驳回贵州黔龙工程建设有限责任公司其余诉讼请求。

本判决发生法律效力后，若义务人未按本判决指定的期限履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取3146元，由贵州黔龙工程建设有限责任公司负担13元，中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司负担3133元，限于本判决生效后十日内交至本院。贵州黔龙工程建设有限责任公司已经预交的案件受理费3133元，本院依法予以退还。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院，并在上诉期满后的七日内通过本院向黔南布依族苗族自治州中级人民法院预缴上诉费（按件计收的全额交纳上诉费，财产类案件按不服判决部分的金额计算交纳）。逾期，本判决则发生法律效力。

本判决生效后，若义务人在确定的期限内未履行给付义务，权利人可在履行期限届满之日起二年内向法院申请执行。

审 判 员　卢金国

二〇二二年一月四日

法官助理　廖加仪

书 记 员　严　欢