江苏某某建设工程有限公司、中国平安财产保险股份有限公司常州中心支公司等意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

江苏省常州市新北区人民法院 民 事 判 决 书 （2022）苏0411民初2597号 原告：江苏***建设工程有限公司，住所地江苏省常州市新北区机场路6-2号，统一社会信用代码913204115794653831。 法定代表人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，江苏宏锦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**。 被告：中国平安财产保险股份有限公司常州中心支公司，住所地江苏省常州市新北区绿都万和城三区23幢101/201室，统一社会信用代码91320400837178986H。 负责人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，江苏众***事务所律师。 委托诉讼代理人：***，江苏众***事务所律师。 第三人：***，男，1964年3月29日出生，汉族，住安徽省金寨县。 原告江苏***建设工程有限公司（以下简称***公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称平保常州公司）及第三人***意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2022年4月13日立案后，依法适用简易程序两次公开开庭进行了审理。原告***公司的诉讼代理人**、**，被告平保常州公司的诉讼代理人***，第三人***（第二次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险金141900元，并承担本案诉讼费。事实和理由：2019年11月27日，原告为承包的工程项目在被告处投保团体意外伤害保险，约定团体意外伤害保险限额为30万元/人，团体意外伤害医疗保险限额为5万元/人，附加意外伤害住院津贴100元/人/天（180天为上限），原告已支付保险费。2020年10月25日，项目工人***发生工伤，后经鉴定为工伤八级，原告向被告提出理赔遭拒，为维护合法权益，诉至法院。 被告平保常州公司辩称：对投保事实无异议，但我公司不承担保险赔偿责任。首先，***并未与原告建立劳动关系，本案不符合保险条款第二条约定的保险责任范围。其次，原告将部分工程分包给其他单位，未按照保险条款第二十条的约定，通知我公司，属于保险条款约定的不承担保险责任的情形。第三，本案事故发生于2020年10月25日，但我公司于2021年1月14日才接到报案，导致我公司无法在第一时间核实事故信息，对于不确定部分我公司不予赔付。最后，***的部分损失已经通过工伤保险基金进行了赔付，应当予以扣减。因此，我公司认为原告无权主张***理赔款。 第三人***述称：同意将保险金请求权转让给原告***公司，理赔保险金直接支付原告***公司。 经审理查明：2019年11月，原告***公司为其承包的恒昇（常州）管道、管件、片材及模具制造项目车间六、车间七、车间八、车间九、消防泵水池2、门卫二工程施工项目在被告平保常州公司投保了团体意外伤害保险，意外伤害身故和残疾保险金额为30万元/人，意外伤害医疗保险金额为5万元/人，意外伤害住院津贴100元/人/天，180天上限，保险期间自2019年11月27日起至2020年11月26日止。保单下方载有14项特别约定，包括：6、本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；7、经投保人申请并经保险人同意，本保险合同意外伤害残疾的评残标准，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）执行，一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%，保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准；13、在保险有效期内，该项建筑工程施工过程中，从事施工和管理，进入施工现场所有人员，发生下列情形之一的，保险人承担给付保险金的责任：（1）在施工场所和场外临时设施的工作时间内由于不安全因素或其他意外因素（含突发疾病），造成被保险人死亡或身体残疾的。（2）所在单位指派临时从事与该建筑工程相关的工作二遭受的意外伤害。（3）乘坐单位交通车上下班途中及工作中发生交通意外事故。（4）意外伤害住院医疗保险（包括意外伤害急救）。 被告平保常州公司提供的《平安建设工程团体意外伤害保险条款》第二条约定“本保险合同的被保险人应为能正常工作或正常生活的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员”，第二十条第二款约定“若工程转分包投保人投保时必须通知保险人，经双方协商同意后，保险人继续承担保险责任，否则保险人不承担转分包后出现的保险事故责任”，被告平保常州公司未提交投保单，以证实其对上述保险的赔付范围、免赔事项尽到告知、说明义务。 另查明：2020年10月25日7时许，第三人***（木工）在拆除消防泵水池2模板时从脚手架上摔下受伤。第三人***当即被送往常州市××人民医院救治，诊断为腰椎压缩性骨折，住院19天，后转入常州明州康复医院继续治疗，并于2021年10月16日前往常州市××人民医院行内固定取出术，共发生医疗费92000余元。原告于2020年10月28日向建设单位、监理单位及常州市新北区建筑工程质量安全监督站报告、说明工伤事故，分析事故原因为工人在拆除模板时因高度不够踩到栏杆上拆模，个人操作失误导致从高处坠落。第三人***系淮安市定国建筑工程劳务有限公司工人，淮安市定国建筑工程劳务有限公司于2021年1月6日向常州市新北区人力资源和社会保障局申报工伤，常州市新北区人力资源和社会保障局调查核实后，于2021年3月3日作出常新人社工认字（受）［2021］第10170号认定工伤决定书，认定第三人***所受之伤为工伤。2021年9月7日，常州市劳动能力鉴定委员会认定第三人***于2020年10月25日发生的工伤事故评定其伤残等级为八级。 审理中，第三人***到庭参加诉讼，书面同意将本次事故对应的保险金请求权转让给原告***公司，经询问、**，第三人***表示已清楚转让保险金请求权的法律后果。 上述事实有原告***公司提供的保险单、病历本、出院记录、医疗费票据、费用清单、情况说明、伤害事故信息卡片、事故报表、工伤认定受理决定书、认定工伤决定书、劳动能力鉴定通知书、赔款转让书，被告平保常州公司提供的保险条款，以及庭审笔录在卷佐证。 本院认为，原、被告签订的意外保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，被告负有按保险合同约定的责任范围给付保险金的义务。在事故受害人明确同意转让索赔权利的情况下，原告作为投保人，依照保险合同约定及相关法律规定，依法享有保险金的给付请求权。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十四条第一项规定，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。本案中，原告提供的保险单与被告提供的保险条款对被保险人的范围记载不一致，保险单约定被保险人为“该项建筑工程施工过程中，从事施工和管理，进入施工现场所有人员”，而被告提供保险条款约定“本保险合同的被保险人应为能正常工作或正常生活的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员”，被告不能证明该不一致的情形系经投保人同意，故本案应以投保单的特别约定的被保险人的范围为准。同时，被告不能提供投保单证明其在投保时对保险条款约定的免赔事项进行告知、说明，相应免除赔偿责任的条款不发生法律效力。第三人***系原告总承包的工程现场施工人员，在施工过程中不慎坠落，经工伤鉴定为八级残疾，实际支出医疗费用92000余元，并住院19天以上，因此，原告要求被告平保常州公司按照保险条款约定，赔付工伤八级伤残对应的意外伤害伤残保险金90000元、医疗保险金50000元及住院津贴1900元，符合各保险条款约定的赔付条件，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告江苏***建设工程有限公司保险金141900元。 如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3138元，减半收取1569元，由被告平保常州公司承担（此款原告已预交，被告负担部分于本判决生效之日起十日内支付，原告同意由被告直接向其支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方人数提交上诉状副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交上诉费。 审判员　　*** 二〇二二年七月十三日 书记员　　***