嘉兴市宏图路桥有限责任公司、中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

嘉兴市南湖区人民法院 民事判决书 (2023)浙0402民初1831号 原告：嘉兴市宏图路桥有限责任公司，住所地：桐乡市崇福镇新益村观庄桥2幢，统一社会信用代码：913304837044427637。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，浙江红船律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司。住所地：浙江省嘉兴市南湖区庆丰路875号新源大厦幢1201、1301-2、1701-1室。统一社会信用代码：91330401704404767A。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***、***，浙江金九鼎律师事务所律师。 原告嘉兴市宏图路桥有限责任公司（以下简称宏图公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司（以下简称平安财保嘉兴公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2023年3月3日立案后，依法适用简易程序，于2023年3月30日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***、被告委托诉讼代理人***均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1．判决被告立即支付原告理赔款248192.62元；2．被告承担诉讼费用。事实与理由：2020年3月，原告在被告处购买了一份安全生产责任保险，保单号为11216883900935531220，投保的工程名称为桐乡市崇福镇杭申线马桥（打鸟桥）改建项目，保险期间为2020年3月20日至2022年9月5日。2021年4月13日，原告的一名桥梁班组工人***在桐乡市崇福镇杭申线马桥（打鸟桥）改建项目工地上做工时不慎被高空坠物砸落受伤，造成骨盆骨折、骶骨骨折、肋骨骨折、创伤性尿道断裂、蛛网膜下腔出血、肺挫伤等情况。经浙江千麦司法鉴定中心认定***鉴定为工伤八级。2022年11月8日，原告与***经过桐乡市崇福镇人民调解委员会调解，并出具了《人民调解协议书》，原告一次性赔偿给***248192.62元，赔偿包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金，停工留薪期待遇、医疗费等一切费用。***于2022年11月18日收到原告的现金赔款，并出具了收条。后原告向被告申请理赔，但是被告拒绝理赔，故提起本案诉讼。 被告平安财保嘉兴公司答辩称：投保关系属实，但1．本案未有证据证明伤者系原告员工，也未有证据证明伤害事实发生在承保项目工地，事故发生后，原告向被告报案，也未向当地安监部门报案，事故的真实性无法确认；2．原告要求赔偿伤残限额的15％赔偿是保险合同约定的最高限额，实际应当按照受伤人员客观上法律规定的范围内进行赔偿。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告向本院提交了：1．保险单、保险条款；2．病历、出院小结；3．医疗费发票、费用清单；4．诊断证明书；5．护理费发票；6．工地考勤表、工资公示表；7．司法鉴定意见书；8．人民调解协议、收条。被告经质证对原告证据1、2真实性无异议，对证据3认为在河南省和浙江省桐乡市的治疗费用缺乏相应医疗记录印证，无法确认与本案关联性，证据4、5救护车属于交通费，伙食费、护理费等不属于保险范围。证据6系单方制作，不予认可。证据7真实性无异议。对证据8真实性无异议，但认为有关受伤事实都是原告和伤者单方陈述，被告对该事实不认可。被告未提供证据。经审查，本院对原告证据予以确认，具体结合裁判理由一并阐述。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2020年3月原告在被告处投保了安全生产责任保险，每人人身伤亡赔偿限额100万元，每次事故赔偿限额100万元，累计赔偿限额6000万元，每人死亡限额100万元，每人医疗费限额10万元，对医疗费用的每次事故绝对免赔额为人民币500元，保险期限为2020年3月20日至2022年9月5日。保单项下工程名称为桐乡市崇福镇杭申线马桥（打鸟桥）改建项目。合同签订后，原告按约交纳了保费。被告提供给原告保险单外还提供一份中国平安财产保险股份有限公司《平安安全生产责任保险（建筑施工行业）条款》。保险单特别约定：所有理赔案件免安监证明；理赔时如无法提供施工人员与施工单位签订的劳动合同，可提供与投保单位及与投保单位在本项目有合约或管理关系的单位的工资发放证明、考勤记录、派遣证明、劳动合同等事实雇佣关系材料予以证明。《平安安全生产责任保险（建筑施工行业）条款》附表伤残等级赔偿限额比例表明确八级伤残等级按15％比例为限。 2021年4月13日，案外人***在桐乡市崇福镇杭申线马桥（打鸟桥）改建项目工地工作时不慎被高空坠物砸伤，后被送至桐乡市第二人民医院及浙江省人民医院杭州医学院附属人民医院治疗，自2021年4月13日至15日住院支出医疗费5306.11元、自2021年4月15日至4月27日共住院12天支出医疗费16792.06元、自2021年4月27日至2021年5月10日共住院13天支出医疗费62307.94元，之后还于2021年7月16日至27日在该医院住院11天支出医疗费16685.84元，又于2021年7月30日在桐乡市第二人民医院进行门诊治疗。上述各次医疗费用合计101091.95元。 2022年3月15日，浙江千麦司法鉴定中心嘉兴（新联）所出具参照GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出鉴定意见：被鉴定人***外伤致尿道断裂行尿道建造术、尿道狭窄切除术治疗，骶骨及双侧耻骨上下支骨折行手术内固定治疗，综合评定为八级伤残。 2022年11月8日，甲方（单位）宏图公司与乙方（雇员）***经桐乡市崇福镇人民调解委员会达成《人民调解协议》，约定：宏图公司一次性赔偿***人民币248192.62元，赔偿款包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、医疗费、护理费、交通费、续医费等一切费用，已先行支付给***110192.62元，还需支付给***138000元。同日，***向宏图公司出具《收条》确认收到全部248192.62元。庭审中，原告称：“已先行支付给***的款项为110192.62元为医疗费用，剩余138000元为除医疗费赔偿以外的其他基于伤残而进行的赔偿”。 原告因要求被告支付保险理赔款，故提起本案诉讼。 本院认为，原告与被告之间签订的保险合同依法成立、生效。原、被告双方理应按照合同约定履行各自的义务。本案争议焦点：一、被告是否应对***受伤事故承担赔付责任；二、如应承担赔付责任，应赔付的金额如何认定。 关于争议焦点一，虽然实际上***是基于劳务派遣而来到宏图公司的涉案工地工作，但考勤表和工资发放表可以反映***工作时接受宏图公司的考勤考核、并从宏图公司接受劳动报酬，符合保险单特别约定中的事实劳动关系，属于保险范围的承保施工人员。人民调解时原告也与伤者***对受伤事故的基本过程进行明确，伤者***作为宏图公司在涉案保险承保的工地内从事建设施工工作的从业人员，在保单承保的工程工作时受伤，且并无反证加以推翻，故被告应按保险合同的约定承担赔付责任。 关于争议焦点二，事故发生后，原告作为用人单位与伤者***达成人民调解协议，按照工伤赔偿项目标准达成调解协议后，对医疗费及工伤赔偿项目进行了赔付，且伤者已出具收条确认全部收悉。根据已查明的事实，***仅在浙江省住院及门诊期间已经产生的医疗费就已经超过10万元，原告要求被告按保险单约定的每人医疗费限额具有依据，当然赔偿金中应扣除绝对免赔额500元，故医疗费应赔付99500元。 另根据鉴定报告，***的伤残等级构成八级伤残，根据保险合同约定，每人人身伤亡赔偿限额100万元，八级伤残对应的每人伤残等级赔偿限额百分比为15％计算，被告应支付伤残赔偿金15万元。根据调解协议以及原告的当庭陈述，原告共赔偿给伤者248192.62元，其中110192.62元为医疗费用、剩余138000元为伤残赔偿，该笔伤残赔偿金额小于有关法律规定的工伤八级应赔偿的金额，协议不违反法律规定。综上，原告有权在保险承保范围内要求被告赔偿医疗费99500元＋伤残赔偿138000元=237500元。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十五条之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告嘉兴市宏图路桥有限责任公司支付保险赔偿金237500元； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2511元，由原告嘉兴市宏图路桥有限责任公司负担109元，由被告中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司负担2402元（收款单位：嘉兴市南湖区财政局非税收入财政结算户，收款银行：中国农业银行嘉兴南湖支行，账号：×××），于判决生效后十日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省嘉兴市中级人民法院在线提交上诉状。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行裁判文书确定的义务。逾期未履行的，本案进入执行程序后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信被执行人名单、限制高消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员*** 书记员*** 二○二三年五月二十二日 附页 1．如当事人不服本院判决提起上诉的，需交纳上诉案件受理费，上诉案件的案件受理费由上诉人向人民法院提交上诉状时预交，具体交纳数额以《预交上诉案件受理费通知书》为准。 逾期不交纳诉讼费用又未提出司法救助申请，或申请司法救助未获批准，在人民法院指定的期限内未交纳诉讼费用的，按自动撤诉处理。 2．一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。