某某与重庆某某（集团）股份有限公司工伤保险待遇纠纷二审民事判决书

重庆市第一中级人民法院 民事判决书 (2024)渝01民终13045号 上诉人（原审原告）：***，女，1973年1月28日出生，汉族，住重庆市长寿区。 委托诉讼代理人：***，重庆市长寿区公平法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：重庆某某（集团）股份有限公司，住所地重庆市长寿区。 法定代表人：***，董事长。 委托诉讼代理人：朱某，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：***，女，该公司员工。 上诉人***因与被上诉人重庆某某（集团）股份有限公司（以下简称某某公司）劳动争议一案，不服重庆市长寿区人民法院(2024)渝0115民初2240号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年10月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人***的委托诉讼代理人***，被上诉人某某公司的委托诉讼代理人朱某、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 ***上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一审、二审诉讼费用由某某公司承担。主要事实和理由：一审法院认定事实不清，证据不充分，适用法律不当。1.***受伤时间是2018年3月22日，受伤时为45周岁未满50周岁，未达到退休年龄，应当享受工伤保险待遇。2.***于2021年11月11日向长寿区劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，该委员会于2021年12月31日以***尚处于工伤治疗期间中止鉴定。2023年5月10日，***再次申请劳动能力等级鉴定，该委员会于2023年6月7日作出初次鉴定结论书，鉴定结论为伤残六级，无生活自理障碍。某某公司只向***发放工资和购买保险至2023年1月，而双方在此期间仍存在劳动关系。即使直到2023年6月7日作出初次鉴定结论书，也是因为***的伤情一直处于工伤治疗期间，系不可抗力因素所致，并非人为原因导致。根据《重庆市工伤职工停工留薪期管理办法》第十条规定，***也应享受工伤保险待遇。一审法院以***已办理退休手续未支持工伤保险待遇错误。3.一审法院仅认定2021年11月11日至2021年12月31日属于鉴定期间应当计发生活津贴，认定2021年11月11日之前、2021年12月31日至2023年1月28日期间不属于鉴定期间不应当计发生活津贴，无事实依据。如前所述，因***的伤情一直处于工伤治疗期间，非人为原因导致，而是不可抗力因素所致。长寿区劳动能力鉴定委员会仅是中止鉴定，根据《重庆市工伤职工停工留薪期管理办法》第十条规定，一审法院以上认定缺乏事实依据与法律依据。 某某公司辩称，1.某某公司已为***参加了工伤保险，虽然***办理了退休，与某某公司的劳动关系终止，但不影响工伤保险待遇的领取。某某公司已配合***进行工伤保险的申报，医疗费、住院伙食补助费等应由工伤保险基金支付的项目应当由工伤部门依法认定。***对工伤保险待遇的争议属于行政纠纷的范畴。2.伤残津贴的性质是补偿职工因工伤后收入减少的部分，目的是为保障伤残职工退出工作岗位后的基本生活需要；养老金主要用于保障伤残职工退出工作岗位后的基本生活需要。两者的功能基本相同，故当工伤职工的达到退休年龄时只能享受一项待遇。伤残津贴的前提是保留劳动关系，***已达到法定退休年龄，办理退休手续并开始领取养老保险待遇，领取伤残津贴的前提不存在。本案***与某某公司的劳动关系系因***达到法定退休年龄而自然终止，***主张伤残津贴无依据。3.生活津贴仅在劳动能力鉴定期间发放，2021年11月11日之前、2021年12月31日至2023年1月28日均不属于鉴定期间。2023年5月10日至2023年6月7日虽属于鉴定期间，但***办理退休并享受养老保险待遇，与某某公司的劳动关系自然终止，发放生活津贴的前提已经不存在。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 ***向一审法院起诉请求：判令某某公司赔偿***一次性工伤医疗补助金79880元、伤残津贴862704元、停工留薪期工资57513.6元、工伤津贴242036.405元、住院伙食补助费68460元、营养费10000元、交通费1000元、后续医疗费（以鉴定为准）。诉讼过程中，***将请求的交通费变更为1720元，并增加一项费用即医疗费497.77元，并撤回主张的后续治疗费。 一审法院认定事实：2009年5月5日，***与某某公司签订《劳动合同》一份，约定劳动合同期限为2009年5月5日至2013年5月5日。该合同到期后，***、某某公司签订《劳动合同》，劳动合同期限为2013年5月6日至2018年5月6日。 2018年3月22日，***在工作中受伤。受伤当日，***即被送往陆军军医大学第三附属医院住院治疗，被诊断为1.右侧胫腓骨、跟骨粉碎性骨折GustiloⅢB型；2.右小腿、右足皮肤脱套伤；3.右侧腓浅神经挫伤；4.失血性休克、重度贫血；5.右侧胫骨急性骨髓炎；6.右小腿、右足跟部创面感染等，出院医嘱为建议专科医院继续治疗。***在该院住院治疗至2018年5月8日，住院天数47天。2018年5月8日，***至重庆长城医院继续住院治疗至2019年3月12日，实际住院308天。此后，***多次到该院住院治疗，具体住院时间如下：2019年3月12日至2019年4月4日，实际住院23天；2019年4月4日至2019年7月31日，实际住院118天；2019年7月31日至2019年9月3日，实际住院34天；2019年11月26日至2019年12月13日，实际住院17天；2020年2月24日至2020年7月16日，实际住院143天；2020年10月12日至2020年11月10日，实际住院29天；2020年12月7日至2021年2月8日，实际住院63天；2021年4月12日至2021年6月11日，实际住院60天；2021年7月19日至2021年8月24日，实际住院36天；2022年1月10日至2022年2月11日，实际住院32天；2022年4月18日至2022年5月5日，实际住院17天；2022年7月19日至2023年1月13日，实际住院178天；2023年5月18日至2023年5月31日，实际住院13天；2023年10月15日至2023年11月7日，实际住院23天。***因伤共计住院1141天。 2023年12月29日、2024年4月15日、2024年4月30日，***到重庆长城骨科医院进行复查，***自行支付的医疗费用为497.77元。2024年7月20日，***再次到重庆长城骨科医院进行复查。***进行复查共产生交通费640元。 ***受伤后一直处于治疗期间，期间未再返回工作岗位工作。 在***受伤治疗期间，某某公司于2018年4月13日向重庆市长寿区人力资源和社会保障局申请工伤认定，重庆市长寿区人力资源和社会保障局于2018年5月30日作出长寿人社伤险认字﹝2018﹞331号《认定工伤决定书》，认定***所受之伤为工伤。 2021年11月11日，***向重庆市长寿区劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。2021年12月31日，该委员会作出《通知》，以***治疗未终结，故中止鉴定。2023年5月10日，***再次申请劳动能力鉴定，重庆市长寿区劳动能力鉴定委员会于2023年6月7日作出长寿劳初鉴字﹝2023﹞304号《初次鉴定结论书》，认定***为伤残六级，无生活自理障碍。 ***于2023年11月29日向重庆市长寿区劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，请求裁决某某公司支付其停工留薪期工资57513.6元、鉴定期间生活津贴242036.4元、住院伙食补助费68460元、一次性工伤医疗补助金79880元、伤残津贴862704元、营养费10000元、交通费1000元以及后续治疗费。重庆市长寿区劳动人事争议仲裁委员会于2024年2月8日作出渝长劳人仲案字﹝2024﹞第27号《仲裁裁决书》，裁决某某公司支付***停工留薪期工资差额25096.37元，并驳回其余仲裁请求。***不服该仲裁裁决，向一审法院提起诉讼。***、某某公司双方在劳动仲裁时一致认可***受伤前12个月的平均实发工资为3800元，***受伤治疗均由某某公司安排车辆接送。 同时查明，某某公司为***参加了社会保险，自2009年5月5日起开始参加工伤保险，自2010年8月1日起开始参加养老保险，自2011年6月1日起开始参加失业保险。2023年1月28日，***达到法定退休年龄，并办理了退休手续，双方劳动关系终止，***自2023年2月起开始享受社会养老保险待遇。 某某公司已足额支付***2018年3月的工资。***受伤后，某某公司支付***2018年4月至2023年1月期间的工资金额（包括扣除的住房公积金、社会保险的金额）具体如下：2018年4月应发工资1660元，扣住房公积金123元、社会保险342元，实发工资1206.99元；2018年5月应发工资1680元，扣住房公积金123元、社会保险342元，实发工资1215元；2018年6月应发工资1680元，扣住房公积金123元、社会保险547.8元，实发工资1009.2元；2018年7月应发工资1680元，扣住房公积金123元、社会保险371.4元，实发工资应为1185.6元；2018年8月应发工资1680元，扣住房公积金123元、社会保险371.4元，实发工资1185.6元；2018年9月应发工资1680元，扣住房公积金123元、社会保险371.4元，实发工资1185.6元；2018年10月应发工资1680元，扣住房公积金123元、社会保险371.4元，实发工资1185.6元；2018年11月应发工资1680元，扣住房公积金123元、社会保险371.4元，实发工资1185.6元；2018年12月应发工资1730元，扣住房公积金123元、社会保险371.4元，实发工资1235.6元；2019年1月应发工资1680元，扣住房公积金123元、社会保险408.4元，实发工资1148.96元；2019年2月应发工资1680元，扣住房公积金123元、社会保险389.72元，实发工资1167.28元；2019年3月应发工资1980元，扣住房公积金126元、社会保险389.72元，实发工资1464.28元；2019年4月应发工资1980元，扣住房公积金126元、社会保险389.72元，实发工资1464.28元；2019年5月应发工资2000元，扣住房公积金126元、社会保险389.72元，实发工资1484.28元；2019年6月应发工资2000元，扣住房公积金126元、社会保险389.72元，实发工资1484.28元；2019年7月应发工资2050元，扣住房公积金126元、社会保险709.13元，实发工资1214.87元；2019年8月至2020年4月应发工资2000元，扣住房公积金126元、社会保险426.58元，实发工资1447.42元；2020年5月应发工资2000元，扣住房公积金126元、社会保险427.08元，实发工资1446.92元；2020年6月至10月应发工资2000元，扣住房公积金126元、社会保险427.1元，实发工资1446.9元；2020年11月应发工资2000元，扣住房公积金126元、社会保险429.7元，实发工资1444.3元；2020年12月应发工资2000元，扣住房公积金126元、社会保险427.1元，实发工资1446.9元；2021年1月应发工资2050元，扣住房公积金126元、社会保险427.1元，实发工资1496.9元；2021年2月至11月、2022年1月、2月应发工资2000元，扣住房公积金126元、社会保险427.1元，实发工资1446.9元；2021年12月应发工资2050元，扣住房公积金126元、社会保险427.1元，实发工资1496.9元；2022年3月应发工资2000元，扣住房公积金224元、社会保险427.1元，实发工资1348.9元；2022年4月、5月应发工资2000元，扣住房公积金224元、社会保险393.4元，实发工资1382.6元；2022年6月应发工资2300元，扣住房公积金224元、社会保险393.4元，实发工资1682.6元；2022年7月应发工资2300元，扣住房公积金224元、社会保险479.88元，实发工资1596.12元；2022年8月应发工资2300元，扣住房公积金224元、441.13元，实发工资1634.87元；2022年9月至2023年1月的应发工资2300元，扣住房公积金224元、社会保险420.49元，实发工资1655.51元。 诉讼过程中，***自愿撤回其主张的后续治疗费，一审法院已裁定准许。 一审法院认为，***与某某公司之间存在合法有效的劳动关系，***在工作中受伤，其所受之伤被认定为工伤，并被鉴定为伤残六级，依法应获得相应赔偿。某某公司依法为***参加工伤保险，***、某某公司就***应获赔的各项费用产生纠纷，故本案争议焦点为***应享受的各项费用及具体金额，一审法院评析如下： 一、关于一次性工伤医疗补助金79880元。首先，某某公司已为***参加了工伤保险，根据相关规定，该笔费用应由工伤保险基金支付，不由用人单位支付；***是否享受一次性工伤医疗补助金，应由工伤行政部门依法认定，且劳动合同的终止不意味着工伤保险待遇的终止，如***确因工伤复发需要治疗的，可以按照《工伤保险条例》第三十八条的规定，享受相应的工伤待遇。 二、关于伤残津贴，***主张862704元（7988元/月×60%×12个月×15年）。《工伤保险条例》第三十六条规定：“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：……（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。”《中华人民共和国社会保险法》第四十条规定：“工伤职工符合领取基本养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。”本案中，***与某某公司保留了劳动关系，且***于2023年6月7日才确定伤残等级，此时***已办理退休手续，享受养老保险待遇，已不符合享受伤残津贴的情形，故对***的该项诉讼请求，一审法院不予支持。 三、关于停工留薪期工资，***主张按57513.6元（7988元/月×60%×12个月）计付。***、某某公司均对停工留薪期为12个月无异议，一审法院予以确认。《工伤保险条例》第三十三条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。”现***、某某公司均确认***受伤前每月实发工资为3800元/月，其在停工留薪期内扣除单位代缴的住房公积金和社会保险费用后，应参照此标准发放待遇。***的停工留薪期为2018年3月22日至2019年3月21日，某某公司已足额发放了2018年3月期间的工资，不再重复计算2018年3月22日至2018年3月31日期间的待遇。对于2018年4月1日至2019年3月21日期间的停工留薪期工资，按3800元/月计算，扣除某某公司已实际发放的工资，一审法院确认为30499.81元（3800元/月×11个月+3800元/月÷21.75天×15天-1206.99元-1215元-1009.2元-1185.6元-1185.6元-1185.6元-1185.6元-1185.6元-1235.6元-1148.96元-1167.28元-1464.28元÷21.75天×15天）。 四、关于***主张的工伤津贴242036.405元，实为鉴定期间的生活津贴。《重庆市工伤职工停工留薪期管理办法》第九条规定：“停工留薪期满或停工留薪期终止，应当进行劳动能力鉴定。在进行劳动能力鉴定期间，停发停工留薪期待遇，未能上班的由用人单位按月发给生活津贴，其标准不得低于因病医疗期内的病假工资。从评定伤残等级的次月起，按照《条例》和《实施办法》的规定享受伤残待遇。”《重庆市企业职工病假待遇暂行规定》第五条规定：“职工患病，医疗期内停工治疗在6个月以上的，其病假工资按以下办法计发：（一）连续工龄不满10年的，按本人工资的60%发给；（二）连续工龄满10年不满20年的，按本人工资的65%发给；（三）连续工龄满20年及其以上的，按本人工资的70%发给。”事故发生时，***的连续工龄不满十年，其生活津贴应按其本人工资的60%即2280元/月（3800元/月×60%）计算。关于鉴定期间生活津贴的计算期间，2021年11月11日至2021年12月31日属于鉴定期间，应当计发生活津贴，2021年11月11日之前、2021年12月31日至2023年1月28日期间不属于鉴定期间，不应计发生活津贴，2023年1月28日后，***办理退休手续，已享受养老保险，也不应计发生活津贴。对***的生活津贴，扣除某某公司已实际发放的金额，一审法院确认为1319.35元（2280元/月÷21.75天×14天+2280元-1446.9元/月÷21.75天×14天-1496.9元）。 五、关于***请求的住院伙食补助费68460元、医疗费497.77元，以上项目均属于工伤保险基金支出的费用，某某公司已为***参加了工伤保险，其不应承担上述费用的支付责任。 六、***主张营养费10000元，无事实和法律依据，一审法院不予支持。 七、***主张市内就医的交通费1720元，但仅举示了640元票据，故对交通费，一审法院确认为640元。某某公司辩称在***治疗期间其均安排车辆接送，但上述交通费系***进行复查时产生，不含在内，对某某公司的抗辩意见，一审法院不予采纳。 综上，某某公司应赔付***停工留薪期工资30499.81元、鉴定期间生活津贴1319.35元、交通费640元，共计32459.16元。 一审法院判决：“一、被告重庆某某（集团）股份有限公司于本判决生效后10日内支付原告***停工留薪期工资30499.81元、鉴定期间生活津贴1319.35元、交通费640元，共计32459.16元；二、驳回原告***的其余诉讼请求。案件受理费10元，由被告重庆某某（集团）股份有限公司负担。” 二审中，双方当事人均未举示新证据。 本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：一、某某公司是否应当支付***一次性工伤医疗补助金；二、某某公司是否应当支付***伤残津贴；三、***停工留薪期工资的计算基数应如何认定；四、2021年11月11日至2021年12月31日期间的生活津贴的计算基数应如何认定；五、某某公司是否应当支付***2021年11月11日前、2021年12月31日至2023年6月7日期间的生活津贴；六、某某公司是否应当支付***医疗费、住院伙食补助费、营养费；七、交通费金额应如何认定。针对以上争议焦点，本院评析如下： 关于争议焦点一，根据《工伤保险条例》第二条规定，用人单位应当为本单位全体职工缴纳工伤保险费，因工伤事故受到人身损害的职工有权获得工伤保险赔偿、享受工伤待遇。基于工伤事故的发生，劳动者与用人单位之间形成工伤赔偿关系，工伤职工有权向用人单位主张工伤待遇赔偿。从《工伤保险条例》第一条规定来看，工伤保险强调的是分散用人单位承担的风险，并非替代风险。本案中，工伤保险基金中心未予报销***一次性工伤医疗补助金，导致***无法获得相应的工伤保险赔偿。在此情况下，应由某某公司支付***一次性工伤医疗补助金79880元（7988元/月×10个月）。***的该项上诉主张具有事实依据与法律依据，本院依法予以支持。 关于争议焦点二，本院认同一审法院意见，不再赘述。 关于争议焦点三，《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。《重庆市工伤职工停工留薪期管理办法》第二条规定，工伤职工停工留薪期是指职工发生工伤或者患职业病后，停止工作接受治疗，继续享受原工资福利待遇的期限。停工留薪期应连续计算。本案中，***于2018年3月受伤，其停工留薪期内应按照受伤前的工资福利待遇计发。某某公司与***均确认***受伤前每月实发工资为3800元/月，该工资并不低于2018年统筹地区职工平均工资的60%。***上诉主张其本人工资低于2023年统筹地区职工平均工资的60%，与法律法规规定的计算标准不符，本院依法不予支持。 关于争议焦点四，《重庆市工伤职工停工留薪期管理办法》第九条规定，停工留薪期满或停工留薪期终止，应当进行劳动能力鉴定。在进行劳动能力鉴定期间，停发停工留薪期待遇，未能上班的由用人单位按月发给生活津贴，其标准不得低于因病医疗期内的病假工资。本案中，***陈述其主张的工伤津贴实为鉴定期间生活津贴。一审法院在未考虑社会保险、公积金折抵的情况下，按照双方认可的实发工资3800元/月的60%即2280元/月向***支付2021年11月11日至2021年12月31日期间的生活津贴，本身有利于***，在某某公司未上诉的情况下，并无不当。 关于争议焦点五，对于***主张的2021年11月11日前的生活津贴，因该期间不属于鉴定期间，一审认定某某公司不应支付，并无不当。对于***主张的2021年12月31日至2023年1月28日期间的生活津贴，由于长寿区劳动能力鉴定委员会已于2021年12月31日以***治疗未终结为由中止鉴定，且***之后也前往医院进行了治疗，故该期间不属于严格意义上的鉴定期间，一审认定某某公司不应支付，并无不当。对于***主张的2023年1月28日至2023年6月7日期间的生活津贴，***2023年1月28日已办理退休手续，且已享受养老保险，已有生活来源，一审认定某某公司不应支付，并无不当。 关于争议焦点六，本院认同一审法院意见，不再赘述。 关于争议焦点七，本案中，***主张的交通费系重庆市内就医产生的交通费，不属于《工伤保险条例》规定的统筹地区以外就医所需的交通费故，***主张某某公司承担其已支出的交通费缺乏法律依据。鉴于某某公司对此没有上诉，本院仍按照对该项予以维持。 综上，***的上诉请求部分成立，本院予以相应支持；原判适用法律错误，本院依法予以改判。依照《工伤保险条例》第一条、第二条、第三十条、第三十三条、第三十六条、第六十四条，《重庆市工伤保险实施办法》第十条、第三十六条，《重庆市工伤职工停工留薪期管理办法》第二条、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持重庆市长寿区人民法院(2024)渝0115民初2240号民事判决第一项； 二、撤销重庆市长寿区人民法院(2024)渝0115民初2240号民事判决第二项； 三、重庆某某（集团）股份有限公司于本判决生效后十日内支付***一次性工伤医疗补助金79880元； 四、驳回***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10元，由重庆某某（集团）股份有限公司负担。二审案件受理费10元，由***负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年一月二十二日 法官助理*** 书记员*** 1