克拉玛依市某建设工程有限公司、中国某财产保险股份有限公司独山子区支公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

新疆维吾尔自治区克拉玛依市独山子区人民法院 民事判决书 （2024）新0202民初566号 原告：克拉玛依市某建设工程有限公司，住所地新疆维吾尔自治区克拉玛依市。 法定代表人：刘某甲，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，女，蒙古族，该公司员工。 委托诉讼代理人：庄某，女，汉族，该公司员工。 被告：中国某财产保险股份有限公司独山子区支公司，住所地新疆维吾尔自治区克拉玛依市。 负责人：马某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，新疆瀛华律师事务所律师。 原告克拉玛依市某建设工程有限公司（以下简称某公司）与被告中国某财产保险股份有限公司独山子区支公司（以下简称某保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2024年8月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告某公司的委托诉讼代理人庄某、***，被告某保险的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 某公司向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付原告医疗赔偿费用50,000元。原告为徐某投保的雇主责任险，医疗赔偿费用限额50,000元。2．判令被告支付原告病假津贴计18,000元。3．判令被告支付原告误工费22,800元。4．判令被告支付原告伤残赔偿费用110,000元。5．本案诉讼费由被告中国某财产保险股份有限公司独山子区支公司承担。事实和理由：徐某原为原告员工，在原告处工作期间，2021年11月8日16时许，徐某在某仓储运输中心作业时，不慎摔倒，导致左腿受伤。2021年12月18日，徐某经克拉玛依市人力资源与社会保障局认定为工伤，伤残九级。克拉玛依市独山子区人民法院（2024）新0202民初36号民事判决确定克拉玛依市某建设工程有限公司向被告徐某支付包含一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、病假工资、停工留薪期护理费、各类工伤保险待遇及经济赔偿金共计209,993.34元。徐某与原告签署的劳动合同时间为2020年1月1日至2021年12月31日，原告为徐某在某保险公司投保雇主责任险，伤残赔偿限额550,000元，医疗赔偿费用限额50,000元。误工费最长365天，按当地最低工资1,900元标准赔偿。住院津贴附加条件款累计赔偿天数365天，每次事故赔偿天数180天，每日津贴100元。徐某工伤事故发生在雇主责任险保险期内。原告赔偿范围内的各项损失，因由被告某保险公司在雇主责任险赔偿范围内予以赔偿，被告需向原告支付伤残赔偿金、医疗费、病假津贴在内的各项费用共计200,800元。 某保险公司辩称，对本案事实无异议，对原告诉讼请求的依据和计算方式有异议。关于医疗费部分徐某本人已经按医疗保险报销过，原告只能以剩余未报销部分理赔，且原告要出示证据证明理赔情况。关于住院津贴，被告认为徐某实际住院51天，按雇主责任险A版附加险住院津贴附加条款，原告的诉求金额应为51＊100=5,100元。关于误工费，被告认为应按实际的病假天数结合某雇主责任保险（A款）第3条第4项规定的计算公式计算。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2021年1月15日，原告某公司作为投保人在被告某保险公司处为徐某等469名雇员投保《雇主责任险A版》，保险期间自2024年1月16日00时起至2022年1月15日24时止，保险方案为：岗位名称为服务人员，职业类别为三类职业，每人死亡伤残赔偿限额550,000元，每人医疗费用赔偿限额为50,000元，每人保费350元。保险单中免赔说明约定：本保单每次事故每人误工费用，绝对免赔5天。在《雇主责任险A版》附加险条款中约定住院津贴附加条款为：累计赔偿天数365天，每次事故赔偿天数180天，每日津贴限额100元。 《某雇主责任保险（A款）条款》第三条第二项约定伤残赔偿金：“按每人死亡伤残赔偿限额及本条款附录约定的‘伤残登记赔偿限额比例表’规定的比例计算伤残赔偿金额”，即依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T1680-2014）标准，保险金伤残给付比例分为十档，伤残程度一级至十级分别为100％、90％、80％、70％、60％、50％、40％、30％、20％、10％。该条款第五条第七项特别约定工伤保险基金已支付的医疗费用为责任免除部分。 2020年1月，原告某公司与徐某签订了全日制用工劳动合同书，约定乙方根据甲方工作要求在某公司供应处从事装卸保洁工作，期限自2020年1月1日至2020年12月31日，期满后双方续订期限为2021年1月1日至2021年12月31日止。 2021年11月8日16时许，徐某在独山子区仓储中心搬运货物期间因工摔伤，当天前往独山子区人民医院住院治疗，诊断为左股骨干骨折（闭合）。徐某上述伤情，于2021年12月18日经克拉玛依市人力资源和社会保障局认定为工伤，经克拉玛依市劳动能力鉴定委员会鉴定，于2023年1月13日作出（新劳鉴字：20231132111121246）《克拉玛依市劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论通知书》鉴定结论为：1．伤残九级；2．无护理依赖。 2023年10月26日，徐某申请劳动仲裁，2023年12月5日，克拉玛依市独山子区劳动人事争议仲裁委员会作出克独劳人仲案字（2023）200号仲裁裁决：1．某公司与徐某劳动关系终止时间为2023年1月13日；2．某公司向徐某支付一次性伤残就业补助金、护理费、经济补偿金、停工留薪期待遇、病假工资等在内的各项费用共计163,995.78元；3．驳回本案徐某的其他仲裁请求。原告某不服该仲裁裁决，向法院提起诉讼，经克拉玛依市独山子区人民法院一审判决，克拉玛依市中级人民法院二审调解，原告与徐某达成调解协议：一、克拉玛依市某建设工程有限公司向徐某支付一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、病假工资、停工留薪期护理费、各类工伤保险待遇及经济赔偿金共计155，000元，于2024年6月30日前支付80，000元，剩余75，000元，于2024年7月30日前一次性付清；二、若克拉玛依市某建设工程有限公司未按照上述期限向徐某支付任一笔款项，需向徐某另行支付违约金10，000元，且徐某可就剩余全部款项及违约金一并申请强制执行；三、上述协议履行完毕后，双方就本案再无其他争议。某公司已于2024年7月30日前向徐某支付完毕上述款项。 另查明，社会保险中心出具的工伤保险待遇核定单中，对徐某因工伤产生的医疗费合计54,429.29元，已报销54,429.29元，另报销伙食补助费1,260元。 上述事实，有当事人的庭审陈述、保险单、保险合同、克独劳人仲案字（2023）200号仲裁裁决书、（2024）新0202民初36号判决书、（2024）新02民终226号民事调解书、工伤保险待遇核定单及本院庭审笔录等证据在卷佐证。 本院认为，双方对本案保险合同对应的保险事故发生的事实和原告某公司员工徐某受伤时在保险合同约定的期限内，符合保险理赔条件的事实均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点在于：被告某保险公司应当向原告某公司理赔的项目及具体金额。某公司为员工购买的《雇主责任险A版》，约定的可赔偿项目包括医疗费、误工费、住院津贴和伤残赔偿金，具体理赔情况分项分析如下： 关于医疗费。《某雇主责任保险（A款）条款》中第三条第三项医疗费用约定：“保险人只承担就诊地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理医疗费用剩余部分的保险责任。除紧急抢救外，受伤雇员均应在符合本条款事宜的医院就诊”，该条款第五条第七项特别约定工伤保险基金已支付的医疗费用为责任免除部分。本案中，原告雇员徐某因工伤产生的医疗费已经工伤保险基金全额赔付54,429.29元，且原告向徐某已支付的各项赔偿中，并无医疗费用。故被告某保险公司不应在该雇主责任险项下对原告某公司承担医疗费赔偿责任，原告的该项主张于法无据，本院不予支持。 关于误工费。《某雇主责任保险（A款）条款》中第三条第四项误工费用约定：“被保险人雇员暂时丧失工作能力持续五天以上（不包括五天）的，经医院证明，对于超过五天期间的误工损失按当地最低月工资标准赔偿误工费用，赔偿公式为：当地最低月工资／30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天），最长赔付天数为365天”。本案中，经核对双方均认可徐某实际误工天数为362天，被告某保险公司主张应从中扣除23天即离职后的住院天数。一般情形下，雇主责任险是以被保险人对其所雇佣的员工在受雇佣期间从事相关工作时，因意外事故或职业病导致伤残、死亡或其他损失的赔偿责任为保险标的的保险。徐某于2023年1月13日与原告某公司解除劳动合同，其之后住院和病假期间应在误工天数中予以扣除。经核算，徐某住院的病假天数共计23天，被告的抗辩意见本院予以支持。被告某保险公司应当向原告某公司支付的误工费用为21,153.33元［1900／30×（339-5）］。 关于住院津贴。保险合同《雇主责任险A版》住院津贴附加条款约定住院期间每日津贴限额100元。本案中，原被告双方均认可（2024）新0202民初36号判决中认定徐某的住院天数为52天，故住院津贴总额应为5,200元（52元／天＊100元）。原告方主张按照病假天数253天计算住院津贴于法无据，对超出部分，本院不予支持。 关于伤残赔偿金。根据《某雇主责任保险附加伤残赔偿比例特约保险（B款）条款》伤残赔偿比例表的约定，原告雇员徐某伤残等级为九级，伤残赔偿比例为20％，被告某保险公司应向原告某公司赔付伤残赔偿金11,000元（550,000×20％）。被告某保险公司对此无异议，原告某公司的该项主张本院予以支持。 综上，原告某公司符合法律规定且在保险赔偿范围内的诉讼请求本院予以支持，超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 一、被告中国某财产保险股份有限公司独山子区支公司于本判决生效之日起十日内向原告克拉玛依市某建设工程有限公司支付误工费21,153.33元、住院津贴5,200元、伤残赔偿金11,000元，共计136,353.33元。 二、驳回原告克拉玛依市某建设工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,156元，由原告克拉玛依市某建设工程有限公司负担742.65元，被告中国某财产保险股份有限公司独山子区支公司负担1,413.35元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院。 本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当依法按期履行判决，逾期未履行的，应当向本院报告财产状况，并不得有转移、隐匿、损毁财产及高消费等妨碍或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员*** 二〇二四年十月三十日 法官助理*** 书记员***