中国某某某某保险股份有限公司盐城市分公司、江苏某某建设工程有限公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

江苏省盐城市中级人民法院 民事判决书 （2025）苏09民终74号 上诉人（原审被告）：中国某某某某保险股份有限公司盐城市分公司，住所地在江苏省盐城市。 负责人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，江苏一正律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：江苏某某建设工程有限公司，住所地在江苏省盐城。 法定代表人：***，该公司执行董事。 上诉人中国某某某某保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称某某某某盐城分公司）因与被上诉人江苏某某建设工程有限公司（以下简称某某建工公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院(2024)苏0902民初4647号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年1月13日立案受理后，依法组成合议庭于2025年3月5日对本案进行了公开开庭审理。上诉人某某某某盐城分公司委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，被上诉人某某建工公司经本院传票传唤未能到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 某某某某盐城分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人投保的建筑施工行业安全生产责任保险，条款第九条明确规定：在保险期内，被保险人在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成第三者人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。首先，被上诉人在事故发生时未及时向我司报案，根据诉讼材料核实系案外人祁某在被上诉人施工区域内通行过程中意外摔伤，被上诉人并未进行实际的施工作业，承担的是管理缺失的责任，而非安全生产事故责任，应当认定不属于保险责任。其次，盐城市阜宁县人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书是祁某自身疾病及外伤共同造成其构成九级伤残，建议参与度为50%，一审法院仅对伤残进行考虑参与度，未能将护理、误工等一并纳入参与度审理，有失公允，且精神损害赔偿金属于条款约定的免责情形，不应当判决上诉人承担。最后，事故责任认定不清，案外人与被上诉人因公共道路妨碍通行损害责任纠纷在建湖县人民法院审理，一审中法院判决被上诉人承担70%的责任，被上诉人上诉后案外人祁某出具承诺，仅要求被上诉人承担50%的责任。由此可见，最终的事故责任是案外人与被上诉人协商的，并未进行公正的裁决，本案审理也是依据建湖县人民法院的判决。案外人祁某作为成年人，在明知施工区域存在大量障碍物的情形下，通行容易发生绊倒受伤的风险，依然选择通过，最终被绊倒受伤，其主观上放任危害的发生，理应承担事故的主要责任。综上，上诉人认为原审法院认定的赔偿项目、事故责任于法有悖，显失公平，严重侵害上诉人的权益。 某某建工公司书面答辩称，1.关于保险责任的认定。案外人祁某在被上诉人施工区域内因地面障碍物绊倒受伤，符合保险合同约定的保险责任范围，上诉人应按照保险合同约定承担保险责任。经盐城市中级人民法院（2023）苏09民终5559号生效民事判决书确认，被上诉人应对祁某的损失承担50%的赔偿责任，被上诉人已按判决支付了赔偿款156156元。该事故发生在保险期间，属于保险合同约定的第三者责任险范畴。2.关于赔偿责任及金额的认定。上诉人参与了祁某（2023）苏09民终5559号案件，对祁某的损失进行了答辩。根据保险合同约定，第三者责任险的赔偿范围包括因生产安全事故造成的第三者人身伤亡及相关费用。一审法院根据生效判决认定的赔偿项目，判决上诉人承担保险责任，符合合同约定及法律规定。 某某建工公司向一审法院起诉请求：1.判令某某某某盐城分公司赔偿某某建工公司保险赔偿款156156元；2.诉讼费用由某某某某盐城分公司承担。 一审法院认定事实：2022年3月11日，投保人某某建工公司在某某某某盐城分公司处为被保险人某某建工公司建湖分公司施工的建湖县县城河道截流井工程购买了建筑施工行业安全生产责任保险，保单号为：PZAW202232090000000080，保险期限自2022年3月12日起至2022年5月29日止，保障项目包括建筑施工行业安全生产第三者责任，每人伤亡责任限额为20万元。某某建工公司中标承建维修建湖县兴建东路污水管道工程，此后进场施工，在施工过程中，对部分公共道路进行了不完全封闭，在施工区域采取螺丝固定警示棒和移动警示圆桶方式，警示车辆通行。2022年4月3日9时许，祁某从家中步行至经营的电话亭过程中，因人行道斑马线被施工路段占用，在横穿建湖县兴建东路派出所东侧施工路段时，穿越移动警示圆桶之间空隙通行，受到道路上的障碍物影响通行绊倒，左肩着地受伤。2022年4月25日，建湖县公安局交巡警大队第二警务站出具情况说明，载明上述事发后的报案情况及祁某自述的事故发生情况。2022年4月3日，祁某经建湖县中医院检查，左肱骨近端骨折、右桡骨远端骨折。2022年6月6日，祁某转院至南京市第一医院，经诊断左肱骨坏死，左肱骨颈陈旧性骨折，累计花费医疗费113246.28元。2023年4月27日，经祁某与某某建工公司分别申请，对于祁某的伤情、三期、参与度、医药费合理性进行鉴定。盐城市阜宁县人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，载明祁某因事故导致左肱骨近端骨折，右桡骨远端骨折等构成九级伤残；伤残为本次外伤与自身疾病共同作用形成，建议参与度为50%，误工、护理、营养期限分别为300日、120日、120日，其伤后医疗费未发现明显不合理之处。后祁某就其与某某建工公司、某某某某盐城分公司公共道路妨碍通行损害责任纠纷一案，向江苏省建湖县人民法院提起诉讼。该院经审理认为：祁某主张因该事故导致的医疗费用115407.7元、住院伙食补助480元、营养费1800元、护理费12000元、残疾赔偿金127125.6元符合法律规定，且有证据佐证，予以支持；祁某主张的误工费51426元，有营业执照佐证，结合批发零售业的收入实际情况，结合其从事的系报刊亭经营的实际，与正常批发零售业存在一定的区别，酌情支持每日150元，合计45000元；祁某主张交通费1000元，但未提交足够依据，酌情支持500元；上述经济损失，某某建工公司承担70%的赔偿责任。祁某主张精神抚慰金5000元，符合其残疾等级，予以支持。上述赔偿金额302313.3元的70%，精神抚慰金5000元不参与打折，合计216619.3元。该院于2023年8月4日，作出（2023）苏0925民初811号民事判决：某某建工公司于判决发生法律效力之日起十五日内支付祁某赔偿款216619.3元；驳回祁某其余请求；案件受理费6042元，减半收取3012元，某某建工公司承担2108元、祁某负担904元；鉴定费合计4333元，由某某建工公司承担3033元、祁某负担1300元。后某某建工公司不服提起上诉，祁某于二审中提交书面承诺，对一审判决确定的赔偿金额中的60463元予以放弃，仅要求某某建工公司承担一审认定损失50%的赔偿责任即156156元（不含某某建工公司应负担的诉讼费、鉴定费）。江苏省盐城市中级人民法院经审理认为：某某建工公司应对祁某的损失承担50%的赔偿责任。鉴于祁某已于二审中提交书面承诺，仅要求某某建工公司承担其一审认定的除精神抚慰金外案涉损失的50%的赔偿责任（即156156元），对其余20%即60463元予以放弃，即某某建工公司最终仅承担50%的赔偿责任，故维持一审判决，实际履行中并不损害某某建工公司的利益。该院于2023年12月27日作出（2023）苏09民终5559号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2819元，由上诉人某某建工公司负担1000元，由被上诉人祁某负担1819元。某某建工公司已按该判决书确定的金额156156元向案外人祁某支付了赔偿款。一审法院认为：某某建工公司在某某某某盐城分公司处投保的建筑施工行业安全生产责任保险，系双方真实意思之表示，且不违反法律和法规的强制性规定，应依法认定为合法有效。双方应按照协议的约定履行各自的权利和义务。某某某某盐城分公司应按照约定在保险期间内承担保险责任。关于某某建工公司主张某某某某盐城分公司赔付的伤亡责任保险金金额156156元，某某建工公司投保的建筑施工行业安全生产第三者责任每人伤亡限额为20万元，本案中祁某受伤发生在保险期间内，祁某因事故导致左肱骨近端骨折，右桡骨远端骨折等构成九级伤残，根据生效的江苏省建湖县人民法院（2023）苏0925民初811号民事判决书、江苏省盐城市人民法院（2023）苏09民终5559号民事判决书，某某建工公司应对祁某的损失承担50%的赔偿责任，某某建工公司已支付了祁某赔偿款156156元；某某某某盐城分公司辩称某某建工公司主张的医药费、住院伙食补助费、护理费、误工费、精神抚慰金等项目均不属于保险责任范畴，该辩称无事实和法律依据，一审法院对某某某某盐城分公司的该辩称不予支持；某某某某盐城分公司应对156156元承担保险责任。判决：某某某某盐城分公司于判决生效之日起30日内给付某某建工公司保险金156156元。案件受理费3423元（某某建工公司已交纳），因适用简易程序减半收取1711.5元，由某某某某盐城分公司负担。 二审中，当事人未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实无异，对一审查明的事实予以确认。 本案二审争议焦点为：1.祁某在被上诉人的施工区域内受伤造成损失是否属于案涉保险合同的责任范围？2.一审确定的赔偿数额是否适当？ 本院认为：当事人对自己提出的主张有责任提供证据，不能提供证据或提供的证据不足以证明其主张，应承担相应的不利后果。关于祁某在被上诉人的施工区域内受伤造成损失是否属于案涉保险合同责任范围的问题。经查，案涉保险合同第三者责任保险部分条款第九条约定：在保险期间内，被保险人在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成第三者人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿。案外人祁某在某某建工公司施工地址范围内被某某建工公司设置在道路上的障碍物绊倒受伤，产生损失。经本院（2023）苏09民终5559号民事生效判决确定，某某建工公司应对祁某的损失承担50%的赔偿责任，某某建工公司已按照生效判决向祁某赔偿款156156元。某某建工公司已因其施工行为给第三人造成损失并实际承担了赔偿责任，符合保险合同的上述约定，依法应由某某某某盐城分公司承担相应的保险责任。 关于一审确定的赔偿数额是否适当的问题。经查，案涉保险合同第三者责任保险部分条款第十八条约定：下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿：（一）罚款、罚金及惩罚性赔偿；（二）间接损失；（三）精神损害赔偿，但有法院判决的不在此限；（四）本保险单中载明的免赔额或按照本保险单中载明的免赔率计算的免赔额。某某建工公司依法应当对案外人祁某承担的赔偿责任已经生效民事判决确认且不属于免责范围，上诉人某某某某盐城分公司对其中的护理费、误工费、精神损害抚慰金提出异议，明显没有依据。 综上所述，某某某某盐城分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3423元，由上诉人中国某某某某保险股份有限公司盐城市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年四月七日 书记员***