某公司淮安中心支公司、四川某公司保险纠纷民事二审民事判决书

江苏省淮安市中级人民法院 民事判决书 （2025）苏08民终529号 上诉人（原审被告）：某公司淮安中心支公司，住所地江苏省淮安经济技术开发区。 负责人：刘某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，北京市隆安（南京）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，北京市隆安（南京）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：四川某公司，住所地四川省成都市青羊区。 法定代表人：周某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，山东鲁台律师事务所律师。 上诉人某公司淮安中心支公司（以下简称某公司）因与被上诉人四川某公司（以下简称四川某公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省淮安经济技术开发区人民法院（2024）苏0891民初2965号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年2月11日立案后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 某公司上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险责任或发回重审；本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.上诉人承保的是《建筑施工行业安全生产责任保险》，但本案被上诉人与案外人因交通事故发生纠纷，不属于安全生产事故，故不属于上诉人保单约定的保障范围。2.一审法院判决上诉人承担赔偿的计算方式有误，未按双方合同约定进行判决。首先，一审时上诉人已提供了投保单、保险条款，可以确认该条款对双方均有约束力。根据保险条款第34条约定，被上诉人应当按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定伤残，明确赔偿依据，但本案中被上诉人并未按照合同约定的标准鉴定，一审法院按照被上诉人自行委托鉴定的意见进行判决，违背合同约定。其次，保险条款第34条约定，应当按照比例计算伤残且上诉人仅赔偿伤残及误工费、医疗费，其他项目均不属于保险赔偿范围。该条款既不属于免责条款，更不属于免除保险人责任的条款。 四川某公司辩称，首先，案涉事故是被上诉人在工程建设过程中发生的意外事故造成的人员受伤，属于安全生产事故的一种。其次，案涉事故造成的案外人受伤，无法进行工伤认定，而且案外人按照人身损害鉴定标准鉴定为伤残八级，按照工伤鉴定标准只会更严重。最后，被上诉人投保的是责任保险，即应当由投保人承担的责任，由保险人赔偿。上诉人所说的保险条款并未交给被上诉人，也没有对被上诉人进行提示说明。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 四川某公司向一审法院提出诉讼请求：某公司赔偿四川某公司保险金30.5万元。 一审法院经审理认定事实：2022年9月26日，四川某公司在某公司投保建筑施工行业安全生产责任险。投保单主要内容为： 工程名称：2022年度淮安市淮阴区徐溜镇金城片高标准农田建设项目1标段。 主险：从业人员责任保险部分（略） 第三者责任部分：每人医疗费用责任限额5万元，每人每次赔偿限额50万元，每次事故赔偿限额1000万元。免赔：每次事故医疗免赔100元后按照90%赔付。 保险期间：自2022年9月27日零时起至2023年4月26日二十四时止，共7个月。 保单“特别约定”栏对保单主要内容进行摘录，同时对“从业人员”进行定义。 保单尾部打印了“投保人声明”，内容为：贵公司已向本人交付《建筑施工行业安全生产责任保险条款》，并详细介绍了条款内容，特别是对保险合同中免除保险人责任的条款和投保人、被保险人义务的内容做了明确说明，本人已知悉其涵义，同意投保并以此投保单作为订立保险合同的依据。四川某公司在保单尾部投保人处加盖公章。 2023年3月30日19时9分许，案外人王某驾驶普通二轮摩托车沿淮安市淮阴区徐张线由西向东行驶至1公里+200米处驶入四川某公司承建的施工路段后摔倒，造成王某受伤及车辆损坏的交通事故。该事故经交警部门处理，认定四川某公司在道路上进行施工作业过程中，未按规定设置警示标志和采取防护措施，是造成此事故的主要原因；王某夜间驾驶机动车上道路行驶，对前方道路情况疏于观察，也是造成此事故的原因之一。四川某公司负事故的主要责任，王某负事故次要责任。 事故发生当日王某入淮安市第五人民医院住院治疗，行全脾切除术+左腰部皮肤缝合术，于2023年4月20日出院。王某花费医疗费33122.15元。2024年5月3日，王某伤情经淮安市第一人民法院司法鉴定所鉴定：1.王某交通事故致脾脏挫裂伤、行脾脏切除术后构成八级伤残；2.误工期限120日、护理期限60日、营养期限60日。 王某与四川某公司经淮安市淮阴区人民调解委员会调解，达成协议：四川某公司按责一次性赔付医疗费、误工费、护理费、营养费、物损等各项费用合计30.5万元，此事故一次性了结，双方再无干涉。四川某公司已履行完毕该调解协议。 庭审中，某公司提供《建筑施工行业安全生产责任保险条款》，主要内容为： 第九条：保险期间内，被保险人在保单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成第三者人身伤亡，依照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。 第三十四条：（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付；（三）保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，疗费用包括：医药费、伙食费…… 保险条款尾部附残疾赔偿比例表，其中八级伤残赔偿限额百分比为10%。 四川某公司质证称，仅有投保单没有其他证据证明保险人已将保险条款交付投保人，有关减免保险人责任的条款未加粗予以提示，对我方不发生效力。 庭审中，四川某公司、某公司对王某住院21天，伙食补助费按每天30元标准计算均无异议。 一审法院认为，四川某公司、某公司签订的《建筑施工行业安全生产责任保险电子保险单》系双方真实意思表示，双方均应按照协议履行各自的义务。本案中，案外人王某驾驶摩托车行驶至原告承建的施工路段，因四川某公司在施工作业过程中未按规定设置警示标志和采取防护措施，以及王某对前方道路情况疏于观察，导致王某受伤及车辆损坏的事故，符合保险条款第九条约定第三者责任保险的承保范围，某公司应当予以理赔。 关于保险条款第三十四条第二款按照残疾赔偿比例表规定百分比进行赔付的条款效力问题。首先，投保单显著位置及“特别约定”栏目均标明了第三者责任保险每人每次赔偿限额50万元，每人医疗费用责任限额5万元，每次事故医疗免赔100元后按照90%赔付；并没有“按照残疾赔偿比例表规定的百分比进行赔付”的表述，投保人基于此对理赔金额已经产生合理期待，而某公司提供的保险条款中又表述根据按照残疾赔偿比例表规定的百分比进行赔付，属于保险人减轻自身保险赔偿责任，该条款依法应当认定为“免除保险人责任的条款”。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。虽然投保单尾部有已交付保险条款及对免责条款作出明确说明的投保人声明，且四川某公司在投保单上盖章，但该声明系与投保单其他内容一起打印，四川某公司投保时必须在投保单上盖章，并不能免除保险人对免责条款的提示说明义务。从某公司提供的保险条款来看，对免除减轻保险人责任的条款并没有通过字体、加粗等形式进行明显提示，故不能认定某公司对上述免责条款进行了提示并作出了明确说明，该条款依法不产生效力，对四川某公司没有约束力。某公司应当在投保单确定的保险限额内承担赔偿责任。 关于四川某公司理赔的合理金额。四川某公司与王某达成的赔偿协议中未对分项明细进行明确。结合保险条款约定医疗费用包含医药费、伙食费，以及王某产生的医疗费33122.15元、住院21天及事故责任认定情况，一审法院认定四川某公司赔偿王某损失中医疗费用金额为（33122.15元+30元/天×21天）×70%=23626.5元。四川某公司赔偿款中其他项目金额为305000元-23626.5元=281373.5元，未超出投保单中每人每次50万元的限额。根据投保单中约定的“每次事故医疗免赔100元后按照90%赔付”，某公司应赔偿的医疗费用为（23626.5元-100元）×90%=21173.85元，加上伤残项下赔偿款281373.5元，某公司合计应赔偿四川某公司302547.35元。对于四川某公司主张超出部分，一审法院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条之规定，一审法院判决：一、某公司于一审判决生效之日起十日内赔偿四川某公司302547.35元；二、驳回四川某公司的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5875元，由四川某公司负担47元，由某公司负担5828元。 二审期间，双方均未提交新的证据。 经审查一审查明的事实属实，一审法院予以确认。 本院认为，案涉事故系因四川某公司在道路上进行施工作业过程中，未按规定设置警示标志和采取防护措施，导致案外人王某驾驶普通二轮摩托车驶入四川某公司承建的施工路段后摔倒，造成王某受伤及车辆损坏的交通事故。该事故属于四川某公司在某公司投保的建筑施工行业安全生产责任险保障范围。 虽然上诉人四川某公司提供的保险条款第三十四条约定：发生人员残疾的，应依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定残疾程度，保险人按照残疾赔偿比例表规定百分比进行赔付及保险赔付项目等等，但是投保单显著位置及“特别约定”栏目均标明了第三者责任保险每人每次赔偿限额50万元，每人医疗费用责任限额5万元，每次事故医疗免赔100元后按照90%赔付，投保单与保险条款存在不一致，上诉人并无证据证明其已经向被上诉人交付了保险条款；另外，该保险条款属于上诉人减轻自身保险赔偿责任条款，上诉人并无证据证明在被上诉人投保时已经就该条款向被上诉人进行明显提示和说明，故该条款对被上诉人不发生法律效力。 综上所述，某公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5875元，由上诉人某公司淮安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年四月二十一日 法官助理*** 书记员***