某某、某某等与安徽誉建工程建设有限公司、阳光财产保险股份有限公司安庆中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

安徽省宿松县人民法院 民事判决书 （2025）皖0826民初5476号 原告：***，女，1964年3月11日出生，汉族，住安徽省宿松县。 原告：***，男，1989年9月19日出生，汉族，住安徽省宿松县。 原告：***，女，1987年12月28日出生，汉族，住浙江省宁波市鄞州区。 三原告共同委托诉讼代理人：***，安徽天松律师事务所律师。 被告：安徽誉建工程建设有限公司，住所地安徽省宿松县松兹街道华阳路与龙腾路交叉口悦美大酒店临华阳路面四楼。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，该公司工作人员。 被告：阳光财产保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市大观区湖心中路汇峰广场办公楼1501-1509室。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，北京隆安（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，北京隆安（合肥）律师事务所律师。 原告***、***、***与被告安徽誉建工程建设有限公司（以下简称誉建公司）、阳光财产保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称阳光财保安庆公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2025年5月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案当事人的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 ***、***、***共同向本院提出诉讼请求：1.依法判令阳光财保安庆公司赔偿三原告人身意外伤害保险保险金50万元（受害人周某身故）、赔偿三原告医疗费5万元、住院津贴18000元，合计568000元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：周某（男，身份证号码34082619********）已故，生前系誉建公司油漆班组工人。***系受害人之妻，***系受害人之子，***系受害人之女。誉建公司承建的宿松县东北新城新城花园七区安置房工程项目。2022年12月14日13时左右，周某、***二人在9＃楼外墙油漆作业时，由于升降机突然掉落，至两人不同程度受伤。二人被“120”救护车送县中医院急救。遂应原告要求，将周某转送江西省九江市第一人民医院治疗，但于2022年12月23日因抢救无效而不幸身亡，花去医疗费158467.69元。事情发生后，誉建公司积极处置应急事件，尽全力对伤者进行救治，并向主管部门报告及接受处理。2021年10月19日，誉建公司在阳光财保安庆公司为“宿松县东北新城新城花园七区安置房工程项目”工人投保“建筑工程团体人身意外伤害保险”险种，主险为意外伤害身故每人保额50万元，附加险意外伤害医疗每人5万元及意外伤害住院津贴18000元。保险期间自2021年10月21日0时起至2023年9月21日24时止。事故发生在保险期限内。综上所述，誉建公司与阳光财保安庆公司签订“建筑工程团体人身意外伤害保险”合同，保险单明确记载了主险及附加险的理赔限额。根据保险条款约定阳光财保安庆公司应按照团体意外伤害保险合同承诺而承担相应的理赔责任。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，原告依法涉诉，敬请支持全部诉求。 誉建公司辩称，我们公司在工地开工前购买了工伤保险和意外伤害险，所有的工伤保险程序已经走完，现原告申请意外伤害保险程序，我公司没有异议。 阳光财保安庆公司辩称，一、誉建公司使用未取得高处作业资格证人员从事高处作业，不符合保险理赔条件，我公司不应承担支付保险金的责任。根据阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）第六条责任免除第（十七）项，“被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备”，因此造成的被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任。且《意外险和健康险投保单（团体）》保单中，投保人及被保险人声明明确载明，“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务”，安徽誉建工程建设有限公司予以盖章确认，我公司已尽到充分的提示说明义务。又，（宿）应急罚（2024）事故01号行政处罚决定书查明，誉建公司使用未取得高处作业资格证人员从事高处作业，未及时制止工人违规作业行为。综上，案涉事故符合保险合同中关于责任免除的情形，阳光保险公司不应承担保险理赔责任。 二、原告诉请的保险金存在计算错误。1.医疗费保险金50000元。原告除诉状中自述花费医疗费158467.69元外，未提供医疗费票据等证据证明医疗费支出情况。医疗费属于财产性损失，遵守损失填平原则，本案中原告的医疗费支出、报销及他人垫付情况，原告应当如实向法庭出示证据予以证明。2.住院津贴18000元。根据原告提供的住院病历等证据，周某实际住院9天。根据保险附加险约定，每次事故住院津贴为100元／天，免赔3天，不超过180天，结合本案伤者实际住院天数，即使认为保险公司承担责任，住院津贴金额应为600元。 三、原告虽然提供医疗费发票但是未提供缴费记录，且保险公司在调查工程中，医疗费由誉建公司垫付，医疗费属于财产性损失，遵守损失填平原则，本案中原告的医疗费理赔没有事实与法律依据。 ***、***、***围绕诉讼请求依法提交了下列证据： 1.户口簿复印件、黎冲村村民委员会出具的证明复印件、企业信用信息打印件，拟证明：本案当事人的身份情况。 2.建设工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单复印件，拟证明：誉建公司投保建设工程团体意外伤害保险，意外伤害身故每人保额50万元，意外伤害医疗5万元及意外伤害住院津贴18000元。 3.住院病案首页、入院记录、死亡记录、医疗费收据、用药清单（均为复印件），拟证明：受害人经抢救无效死亡；抢救医疗费158467.69元。 4.工伤认定决定书、松政秘〔2024〕76号文件、行政处罚决定书（均为复印件），拟证明：受害人死亡系工伤；事故发生后誉建公司向主管部门报告并接受处罚。 誉建公司对上述证据无异议。阳光财保安庆公司的质证意见为：证据1无异议。证据2保险单无异议，但是需要说明，保险单明示告知第二条载明，保险人已充分说明保险责任，责任免除等条款的内容，保险人已经尽到充分的提示说明义务。证据3的真实性无异议，证明目的有异议，原告提供的医疗费票据载明医疗费金额158467.69元但是未提供缴费记录，且保险公司调查知晓医疗费由誉建公司垫付。证据4的真实性无异议，证明目的有异议，工伤认定书中载明2022年12月14日发生事故，死者于2022年12月23日死亡，实际住院9天，行政处罚决定书中查明，誉建公司使用未取得高处作业资格证人员从事高处作业，未及时制止工人违规作业行为，案涉事故不属于保险理赔范围。因为原告提供的证据均为复印件请法庭依法核查。 誉建公司未提交证据。 阳光财保安庆公司依法提交了《意外险和健康险投保单（团体）》保单复印件、阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）打印件，拟证明：誉建公司投保建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）第六条责任免除第（十七）项载明，“被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备”，保险人不承担责任；安徽誉建工程建设有限公司在保单上对于保险条款及责任免除的说明予以盖章确认，足以证明保险公司尽到提示说明义务；附加险意外伤害住院津贴约定，每次事故住院津贴为100元/天，免赔3天，不超过180天。 三原告对证据的真实性、合法性及关联性均无异议，证明目的有异议，虽然保险条款由明确的规定，但是保险人没有向投保人如实告知，且没有签订保险合同予以约定。虽然保险单上誉建公司加盖了公章，保险单的明示告知第二项以格式条款载明向誉建公司明确说明了免责条款，但是不能证明保险人履行了明确的告知义务，不能证明保险人免责。附加险的伤残津贴虽然明确了相应的免责，但是作为投保人在保险人没有明确告知以及签订保险合同予以约定的情况下，保险人不具备免责的条件。誉建公司无异议。 对上述证据本院认定如下： 三原告提交的证据均具有真实性、合法性及关联性，二被告均无异议，本院予以确认。关于阳光财保安庆公司认为应依据合同约定免除其责任的意见，本院认为，阳光财保安庆公司未能提交证据证明其按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，履行了明确说明义务，故阳光财保安庆公司所依据的合同条款并不发生法律效力，对于阳光财保安庆公司的意见本院不予支持。关于意外伤害医疗费，本院认为，保险事故造成保险标的毁损，被保险人遭受经济损失，保险人给予被保险人经济赔偿，赔偿的标准应以恰好能填补被保险人遭受保险事故的经济损失为限。在损失补偿原则下，保险的目的在于补偿被保险人因保险事故造成的实际损失，因此，被保险人可获得的补偿以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态为限，而不是让被保险人获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的收益，这个原则主要是为了维护保险双方的利益，从而防止道德风险的发生，防止被保险人因保险而获取不当利益。已查明周某发生事故后的医疗费均由誉建公司负担，三原告并未遭受该项损失，故阳光财保安庆公司的抗辩意见有事实基础和法律依据，对于三原告主张的该项诉讼请求，本院不予支持。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2021年10月19日誉建公司作为投保人向阳光财保安庆公司投保建筑工程团体意外伤害保险及附加险，双方约定：保险期为2021年10月21日零时起至2023年9月21日24时止；凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人；被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定，履行给付保险金的义务；意外伤害身故每人保额50万元；意外伤害医疗每人保额5万元；意外伤害住院津贴免赔天数为3天、日赔付金额100元、每人保额1.8万元；双方还约定了其他事项。 2022年12月14日13时，周某、***在宿松县新城花园七区安置房项目9号楼进行外墙油漆施工时，因乘坐的升降机突然下坠，致使二人受伤。事故发生后二人被送往医院治疗。因治疗无效，周某于2022年12月23日死亡。医疗费用均由誉建公司支出，周某住院9天。 2024年7月25日宿松县人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，认定：周某同志，受到事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤范围，现予以认定为工伤。 另查明，***为周某之妻，***为周某之子，***为周某之女，周某的父母均已去世。 本院认为，誉建公司与阳光财保安庆公司签订保险合同，该合同系双方真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，合法有效。现被保险人发生保险事故，阳光财保安庆公司因按照合同的约定履行保险义务。故阳光财保安庆公司应赔偿受益人意外伤害保险金50万元、意外伤害住院津贴900元（周某住院9天，按每天100元计为900元）。因三原告并未实际支出医疗费，对于其主张的意外伤害医疗保险金，本院不予支持。三原告主张的超过本院认定的诉讼请求，本院不予支持。 阳光财保安庆公司的其他抗辩意见因无法律依据，本院不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效之日起三十日内赔偿原告***、***、***保险金500900元； 二、驳回原告***、***、***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计4740元，原告***、***、***共同负担335元、被告阳光财产保险股份有限公司安庆中心支公司负担4405元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员*** 二〇二五年七月十八日 法官助理*** 书记员*** 附：相关法律条文 一、《中华人民共和国民法典》 第五百零九条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 二、《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文体、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应对认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应对认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 四、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十七条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百六十四条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。