阳光财产保险股份有限公司河北省分公司;河北智恒达塔业有限公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

河北省衡水市中级人民法院 民事判决书 （2025）冀11民终1731号 上诉人（原审被告）：某有限公司河北省分公司，营业场所：河北省石家庄市长安区，统一社会信用代码：911300xxxxxxxxxxxx。 负责人：随某，职务：总经理。 委托诉讼代理人：高某，男，1998年1月4日出生，汉族，住河北省衡水市阜城县，身份证号：XXX，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：河北某有限公司，住所：河北省衡水市景县龙华镇大桥街，统一社会信用代码：911311xxxxxxxxxxxx。 法定代表人：张某，职务：总经理。 委托诉讼代理人：***，河北理苑律师事务所律师。 上诉人某有限公司河北省分公司（以下简称某甲公司）因与被上诉人河北某有限公司（以下简称某乙公司）责任保险合同纠纷一案，不服河北省景县人民法院（2025）冀1127民初1894号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年9月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某甲公司的委托诉讼代理人高某、被上诉人某乙公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 某甲公司上诉请求：1.撤销原审判决并改判上诉人向被上诉人支付赔偿金20万元(不服金额19万元）；2．本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决认定上诉人未就保险条款履行提示和明确说明义务，属于事实认定错误。上诉人在原审中提交的雇主责任保险投保单明确显示，被上诉人已盖章确认上诉人就投保单及后附的保险条款内容，尤其是关于免责条款及投保人和被保险人义务条款做了明确说明，被上诉人对上述保险条款及保险条件已完全了解并同意接受保险条款的约束，这充分证明上诉人已履行了提示和明确说明义务，相关保险条款对被上诉人具有法律效力。原审法院以“被告称销售该份保险的业务员已离职，已无法核实”为由，认定上诉人未履行义务，显然与事实不符。二、原审判决对赔偿金额的认定不符合保险合同约定。根据双方签订的雇主责任保险合同，医疗费用每次事故每人赔偿限额最高5万元，涉案伤者医疗费花费约30万元，上诉人应按约定最高赔偿医疗费5万元。xxx费用每次事故每人赔偿限额最高50万元，七级xxx对应赔偿比例为30%，即50万元乘以30%等于15万元，上诉人最高赔偿xxx费用15万元。因此，上诉人应向被上诉人支付赔偿金总额为20万元，而原审判决上诉人支付39万元，明显违反保险合同约定。综上所述，原审判决事实认定错误，导致判决结果不当，为维护上诉人合法权益，特提起上诉，请求贵院支持上诉人的上诉请求。 某乙公司辩称，被上诉人因与上诉人保险合同纠纷一案，现针对上诉人的上诉请求与理由，依法提出答辩如下：一、原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。原审法院认定被上诉人未就保险条款中的“比例赔付”等免除保险人责任的条款履行提示和明确说明义务，符合案件事实与法律规定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人对免除或减轻其责任的条款负有提示与明确说明义务，未履行的，该条款不产生效力。上诉人在原审中虽提交了《雇主责任保险投保单》，但未能提供证据证明其已将《雇主责任保险A款条款》中关于“伤残赔偿金比例”的内容交付给被上诉人，也未就该条款内容向被上诉人作出明确说明。上诉人辩称“业务员已离职，无法核实”，恰恰说明其未能完成举证责任。原审法院据此认定该条款对答辩人不发生效力，并无不当。二、被上诉人实际支付的39万元属于保险责任范围内合理费用，应予全额赔偿。被上诉人已实际向受伤员工尚某支付一次性赔偿金39万元，该金额包括医疗费、伤残补助金等各项费用，且未超过保险合同约定的每人赔偿限额50万元。原审法院依法认定被上诉人支付的39万元属于保险责任范围内合理费用，且未超过七级伤残依法应获得的赔偿数额，判决上诉人全额赔偿，符合保险合同约定及公平原则。三、上诉人关于“仅应赔偿20万元”的主张缺乏事实与法律依据。上诉人主张医疗费限额5万元、伤残赔偿金15万元，合计20万元，系依据其单方提供的《雇主责任保险A款条款》中的比例赔付条款。如前所述，该条款并未交付给被上诉人，该条款因未履行提示说明义务而对被上诉人不发生效力。此外，被上诉人实际支付的医疗费用高达297608.13元，伤残赔偿金依法计算为364880元，即使按照保险合同限额计算，被上诉人主张的39万元也未超过保险责任范围。上诉人仅同意赔付20万元，明显不足以弥补被上诉人的实际损失，亦有违保险合同的补偿原则。综上，上诉人的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。被上诉人恳请贵院依法驳回上诉，维持原判。 某乙公司向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告赔偿金20万元；2、诉讼费由被告承担。诉讼中原告将第1项诉讼请求中“20万元”变更为“39万元”。 一审法院认定事实：2023年11月10日原告在被告处投保雇主责任保险，电子保单载明：投保人和被保险人为原告，投保雇员人数105人的不记名投保。每人死亡/伤残费用赔偿限额500,000元、每人医疗费用赔偿限额50,000元。保险期间自2023年11月11日0时起至2024年11月10日24时止。尚某系原告的员工，2024年1月9日尚某在工作时被砸伤腿，先后两次在衡水市某甲医院、两次在北京某医院、两次在衡水市某乙医院住院治疗，住院时间共计221天，花费医疗费297608.13元。2025年1月14日衡水市某出具衡司鉴[2024]临鉴字第1206号司法鉴定意见书，鉴定意见为尚某伤残等级属七级伤残。2025年3月19日原告与尚某签订一次性赔偿协议书，原告赔偿尚某各项费用共计39万元，2025年3月21日原告通过银行转账给付尚某39万元。2025年3月19日原告与尚某协商一致解除劳动合同关系，并办理了离职手续。 一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人双方均应按合同约定全面履行各自的义务。本案中，原告在被告处投保雇主责任险，被告向原告出具雇主责任保险投保单，双方当事人对投保事实无异议，保险关系成立。当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。原告主张事故发生在保险期间，被告应给付原告赔付的39万元赔付款，被告辩称雇主责任保险A款条款中的伤残赔偿金明确约定1-10级给付伤残赔偿金比例分别为保单载明的该项承保方案约定的最高限额的100%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%、5%，在本案中伤者的七级xxx对应赔偿比例为30%，即50万元乘以30%等于15万元，理应给付伤残赔偿金15万元。原、被告对投保险种、尚某系原告的员工、尚某在保险期内受伤、尚某伤残等级为七级伤残及尚某受伤属于被告保险责任均无异议，本案的争议焦点为某有限公司雇主责任保险A款条款中的关于伤残赔偿金等免除被告责任的内容是否对原告产生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。被告辩称伤残赔偿金明确约定1-10级给付伤残赔偿金比例分别为保单载明的该项承保方案约定的最高限额的100%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%、5%的内容属于免除保险人责任的条款，通过庭审查明，被告未提交证据证明其已将该保险单出示原告并就保险单中的比例赔付等免除事项对原告履行了提示和明确说明义务，应由被告承担举证不能的不利后果，故上述免除被告责任的内容对原告不发生法律效力，被告的抗辩理由不能成立，被告应在合同载明的各项赔偿限额内向原告承担赔偿义务。案涉伤者尚某为七级伤残，xxx赔偿金为364880元（45610元/年×20年×40%），花费医疗费297608.13元，按照雇主责任保险的医疗费限额50000元计算，仅xxx赔偿金和医疗费两项的金额为414880元，即使不计算误工费等项目已经超过原告支付并主张的390000元，且原告主张的金额390000元未超过七级伤残应赔偿的数额，该金额在案涉保险合同约定的保险赔偿限额（550000元）范围内，故被告应给付原告赔偿金390000元。综上所述，依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告某有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告河北某有限公司赔偿金390000元。案件受理费减半收取4200元，由被告某有限公司河北省分公司负担。 本院对一审查明的事实予以确认。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。 本院认为，二审围绕上诉人的上诉请求进行审理，故本案的争议焦点为：某甲公司就案涉免责条款是否已履行提示和明确说明义务。对此，本院评析如下：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。依据上述法律规定，本案保险单中“雇主责任保险A款中的伤残赔偿金约定1-10级给付伤残赔偿金比例分别为保单载明的该项承保方案约定的最高限额的100%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%、5%”的约定，属于免责条款，某甲公司应当对该条款进行提示和明确说明。因此，某甲公司主张仅以某乙公司盖章来说明其已履行提示和明确说明义务，与法相悖。并且某甲公司并未举示有力证据证明其已经尽到提示和明确说明义务，其应承担举证不能的不利法律后果。故某甲公司就案涉免责条款并未履行提示和明确说明义务，即上述免责条款对某乙公司不发生法律效力，某甲公司应在合同载明的各项赔偿限额内向某乙公司承担赔偿义务。 综上所述，某甲公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8400元，由上诉人某有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年十月二十七日 法官助理*** 书记员孙蕊