某某、某某等与芦溪县社会保险事业管理局劳动和社会保障行政管理(劳动、社会保障)一审行政判决书

江西省萍乡市安源区人民法院 行政判决书 （2020）赣0302行初37号 原告***，女，1959年7月15日出生，汉族，务农，住江西省萍乡市芦溪县，系死者***之妻。 原告***，男，1936年3月26日出生，汉族，务农，住江西省萍乡市芦溪县，系死者***之父。 原告***，女，1941年2月6日出生，汉族，务农，住江西省萍乡市芦溪县，系死者***之母。 原告***，女，1984年3月12日出生，汉族，务农，住内蒙古，系死者***之女。 原告***，女，1988年5月13日出生，汉族，务农，住江西省萍乡市芦溪县，系死者***之女。 原告***，男，1991年1月11日出生，汉族，务农，住江西省萍乡市芦溪县，系死者***之子。 共同委托代理人***，江西萍实律师事务所律师。 被告芦溪县社会保险事业管理局（以下简称芦溪县社保局），住所地江西省萍乡市芦溪县人民东路，统一社会信用代码123603234914001635。 法定代表人***，局长。 行政机关副职负责人***，该局副局长。 委托代理人***，江西金鳌律师事务所律师。 委托代理人***，江西金鳌律师事务所实习律师。 第三人江西新龙电瓷电器制造有限公司（以下简称新龙公司），住所地江西省萍乡市芦溪县南坑工业园，统一社会信用代码913603237670403745。 法定代表人***，执行董事。 委托代理人***，江西尚颂律师事务所律师。 原告***、***、***、***、***、***不服被告芦溪县社保局、第三人新龙公司劳动、社会保障行政给付一案，原告于2020年5月13日向本院提起行政诉讼。本院于2020年5月19日立案后，于2020年5月25日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，于2020年5月28日向第三人送达了起诉状副本及参加诉讼通知书。本院依法组成合议庭，于2020年9月17日公开开庭审理了本案。原告***、***及其委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，被告行政机关负责人***、委托代理人***、***，第三人委托代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告于2020年5月6日对原告要求给付工伤保险待遇，作出《职工工伤（亡）保险待遇申报审批表》，核定***医疗费64652.48元、丧葬补助费17085元、一次性工亡补助金446830元，合计528567.48元。按月发给供养亲属***、***抚恤金每月各894元。 原告诉称，***于2019年7月3日晚驾驶摩托在芦南公路阪田路段时，与横过马路的***相刮碰，造成两人受伤，***在医院抢救15天后不幸身亡。经芦溪县交警大队芦公交认字（2019）第075号道路事故责任书认定，***与***负事故同等责任。***原为新龙公司职工，该公司为***购买了工伤保险。芦溪县人力资源和社会保险局于2019年10月28日作出芦人社伤认字（2019）第064号工伤认定，***为工亡。***原为家庭栋梁，他的去世让全家人悲痛万分，白发人送黑发人，实在令人难以承受这巨大的打击。原告***系***妻子，原告***、***系***父母，原告***、***、***系***儿女，于2019年12月29日依据《工伤保险条例》的相关规定，向被告提出职工工亡保险待遇申报请求，被告于2020年5月6日对原告申报作出了审批，原告认为被告的审批数额与相关规定严重不符，有违公平公正。请求：1、撤销被告2020年5月6日作出的***职工伤(亡)保险待遇申报审批；2、要求被告支付***抢救医疗费124204.95元、伙食补偿费1500元(100元×15天)、护理费3600元(120元×15天×2人)，合计129304.95元；3、要求被告支付***丧葬补助金28416元(江西省上年度平均工资4736元×6)；4、要求被告支付***一次性工亡补助金785020元(全国城镇居民人均可支配收入39251元×20)；5、要求被告按月支付原告***抚恤金1842元(***年平均工资4605元×40%)；6、要求被告按月支付原告***抚恤金1381.5元(***年平均工资4605元×30%)；7、要求被告按月支付原告***抚恤金1381.5元(***年平均工资4605元×30%)。 原告为支持其诉讼主张，向本院提交的证据如下：1、***身份证复印件一份，证明其死亡时的年龄。2、原告身份证复印件一份，证明原告主体资格。3、户籍证明，证明原告***、***、***与***的关系。4、被告身份信息，证明被告主体资格。5、***死亡医学证明、殡葬证，证明***已经死亡。6、芦溪县人力资源和社会保障局工伤认定决定书，证明***为工亡。7、***工伤保险补偿金申请书，证明原告依法向被告提出了工伤保险补偿金申请。8、职工工伤（亡）保险待遇申报审批表，证明被告对原告的工伤保险补偿金申请作出了回应，而此审批不是引起本案发生的原因。9、萍乡市第二人民医院住院证明，证明***住院时间及护理证明。10、萍乡市第二人民医院住院费用清单及收费票据，证明***住院发生的医疗费用。11、新龙公司关于***2018年12月死亡时的工资清单，证明***的年平均工资。 被告芦溪县社保局辩称，原告的起诉不符合事实和法律，请人民法院查明事实，依法判处。1、原告的诉讼请求“判令被告支付***抢救医疗费124204.95元，伙食补偿费1500元(100元×15天)，护理费3600元(120元×15天×2人)，合计为129304.95元”与事实和法律规定不符，起诉无根据，被告处理合法有据并恰当。***在交通事故中承担同等责任，原告起诉中的“***抢救医疗费124204.95元，伙食补偿费1500元（100元×15天），护理费3600元（120×15天×2人），合计为129304.95元”，对方当事人***应承担50%责任，在交通事故处理中原告放弃了权利，不利后果应由原告自行承担，工伤保险基金中依法不予承担该50%。***已享有社会保险待遇，不符合享受条件。且原告起诉中的“伙食补偿费1500元（100元×15天），护理费3600元（120元×15天×2人）”与法律规定及事实不符。被告的处理合法有据，应予以维持。2、原告的诉讼请求“判令被告支付***丧葬补助金28416元(江西省上年度平均工资4736元×6)”，在交通事故处理中原告放弃了权利，不利后果应由原告自行承担。被告已计算了一半，符合规定。3、原告的诉讼请求“判令被告支付***一次性工亡补助金785020元(全国城镇居民人均可支配收入39251元×20)”，被告按照差额补偿处理合法，应予以维持。4、原告的诉讼请求“判令被告按月支付申请人***抚恤金1842元(***年平均工资4605元×40%)”，在交通事故处理中原告放弃了权利，不利后果应由原告自行承担。用人单位是按2980元/月的基数缴纳工伤保险费的，被告的处理合法有据，应予以维持。5、原告的诉讼请求“判令被告按月支付申请人***抚恤金1381.5元(***年平均工资4605元×30%)”，在交通事故处理中原告放弃了权利，不利后果应由原告自行承担。用人单位是按2980元/月缴纳工伤保险费的，被告的处理合法有据，应予以维持。6、原告的诉讼请求“判令被告按月支付申请人***抚恤金1381.5元(***年平均工资4605元×30%)”，在交通事故处理中原告放弃了权利，不利后果应由原告自行承担。用人单位是按2980元/月缴纳工伤保险费的，被告的处理合法有据，应予以维持。综上，在交通事故处理中交通事故的对方***负有同等责任，原告可以从对方获得相应的被抚养人的抚养费、死亡赔偿金及***抢救医疗费、伙食补偿费、护理费等权益，但原告放弃了权利，不利后果应由原告自行承担。已享受社保待遇的不符合享受抚恤金待遇。被告按照差额补偿的方法计算和处理原告应得的权益(待遇)程序合法，事实清楚，证据确实充分，符合事实，适用依据正确，处理恰当，且不违法。 被告在法定举证期限内向本院提交以下依据、证据：1、被告统一社会信用代码证、法定代表人证明、工伤保险条例，证明被告主体适格，具有处理的职权。被告在规定期限内履行了法定职责，程序合法。2、原告申请工伤待遇时提交的身份证四份、户口簿两份、亲属关系证明一份、申请书一份、火化证明一份、居民死亡殡葬证一份、道路交通事故认定书一份、工伤认定决定书一份，证明工亡职工***在道路交通事故中承担同等责任，已经认定为工伤，原告主体适格，符合申请工伤待遇条件。3、病历资料六份、收费票据一份、交通事故和解协议书一份、交通事故赔偿协议书一份、***已享受社保待遇流水一份、用人单位为工亡职工***缴纳工伤保险的基数明细表一份、工伤待遇核定表一份、职工工亡保险待遇申报审批表一份。证明住院15天，原告方支出医药费124204.95元。根据交通事故同等责任，交通事故的对方应承担50%的医疗费及伙食补助费、护理费，工伤基金承担应由原告方承担的该50%的医疗费、伙食补助费、护理费等64652.48元。原告已经与交通事故相对方进行了交通事故民事赔偿及和解，对方应承担的赔偿责任已承担，其余权利原告已放弃。原告***已享受社保待遇1307.52元/月，不符合享受抚恤待遇的情形和条件。用人单位为工亡职工***缴纳工伤保险待遇的基数为2980元/月，被告按2980元/月缴纳基数计算原告抚恤待遇合法、不违法（***为2980元/月×30%=894元、***为2980元/月×30%=894元）。上年度职工月平均工资5695元，丧葬费按上年度职工月平均工资6个月计算并承担50%，即17085元，合法。工亡待遇为2018年度全国城镇居民人均可支配收入×20倍与对方赔偿之差=785050元-对方应承担的死亡赔偿金（含抚养费）=446830元。原告的诉讼请求不符合事实和法律。 第三人新龙公司述称，第三人已经为***购买了社会保险及工伤保险，并同意对被告给付第三人的工伤赔偿依法向原告全额支付。 第三人向本院提交以下证据：工伤保险参保缴费证明一份，证明第三人已依法参保，向社会保险机构购买了工伤保险，原告的赔偿应由行政给付支付。 经庭审当事人举证、质证，本院对上述证据认证如下：被告对原告提供的证据1-10的真实性、合法性、关联性无异议，但对证据7、8的证明目的有异议，被告审批数额符合法律规定。证据9没有看到护理人数的证明，被告是按照工伤保险条例的规定计算了一半，无法实现原告的证明目的。证据10的证明目的有异议，医药费只能计算一半，根据工伤保险规定，交通事故中对方支付的医药费被告不承担，原告放弃主张医药费，不利后果由原告方自行承担。证据11的关联性有异议，被告作为工伤社保机构，保险基金支付是按用人单位缴纳基数计算，缴费没有违反法律规定，用人单位与工伤保险机构形成保险行政关系，如果原告认为用人单位没有按实际工资缴纳，不是向社保机构主张。被告只能按2980元/月的标准支付。第三人对原告提供的证据无异议。本院认为，原告提交的证据来源真实合法，本院予以认定。 原告对被告提供的证据1、2无异议，对证据3中***已享受社保待遇流水有异议，被告依据交通事故同等责任，认为应该由对方承担50%的医疗费，这样的主张不符合法律规定。第三人对被告提供的证据无异议。本院对被告提交的证据真实性、合法性、关联性均予以认定，但对于核定标准的争议待本院结合查明的事实在本院认为中予以阐述。 原、被告对第三人提交的证据均无异议，本院予以认定。 经审理查明，原告亲人***系第三人新龙公司职工，第三人为***购买了工伤保险，参保缴费时间从2014年1月1日至2019年7月，缴费基数2980元。2019年7月3日晚，***驾驶二轮摩托车在上班途中与横过马路的行人相刮碰，造成两人受伤，***经医院抢救于2019年7月19日死亡的交通事故。***住院15天，花费医疗费124204.95元。2019年7月20日，芦溪县公安局交通警察大队作出芦公交认字[2019]第075号道路交通事故认定书，认定当事人***与***负事故同等责任。2019年7月25日，原告方与肇事方签订交通事故赔偿协议书，约定双方就***死亡、***受伤已经达成了一致的赔偿协议并已履行完毕；本次事故一次性调解结案，双方都不得以任何方式再向对方主张自己的权利。2019年8月10日，双方又签订交通事故和解协议书，协议如下：一、本事故纯属意外，***已因伤身亡，并花费了十几万元的医疗费用，***作为一名在读学生，未成年人，家中为其治疗也花费了数万元，其父母诉求的***因骨折、脑震荡需长期调养，耽误学习，并不定时反复头晕、头痛等症状，可能有较严重的脑震荡后遗症，后期治疗康复费用无法预估等情况，该事故对两个家庭都造成了严重的伤害，因本次事故双方都有责任，本着换位思考，互相谅解，双方同意各自负责该事故对自身的损失，互不追究对方责任。二、本协议签订后，本次事故为一次性全部处理终结，以后双方不得以任何理由就本次事故向对方追究任何经济、法律责任。三、本协议一式三份，双方及龙王桥村委会签字（盖章）生效。2019年10月28日，芦溪县人力资源和社会保障局作出芦人社伤认字[2019]第064号工伤认定决定书，认定***为工亡。2019年12月29日，原告向被告提交***工伤保险补偿金申请书。被告于2020年5月6日对原告要求给付工伤保险待遇，作出《职工工伤（亡）保险待遇申报审批表》，核定***医疗费64652.48元、丧葬补助费17085元、一次性工亡补助金446830元，合计528567.48元。按月发给供养亲属***、***抚恤金每月各894元。原告对该审批核定不服，向本院提起行政诉讼。 另查明，原告***已参加养老保险，并按月领取养老保险待遇，2020年2月至5月每月领取养老保险待遇1307.52元。***住院期间的护理费等应由第三人用工单位承担的费用，第三人已向原告支付。 本院认为，根据《工伤保险条例》第四十六条的规定，被告芦溪县社保局作为社会保险经办机构，应当履行核定工伤保险待遇、支付工伤保险待遇等法定职责。被告于2020年5月6日对原告要求给付工伤保险待遇，作出《职工工伤（亡）保险待遇申报审批表》，核定***医疗费64652.48元、丧葬补助费17085元、一次性工亡补助金446830元，合计528567.48元。按月发给供养亲属***、***抚恤金每月各894元。原告对核定的数额、给付项目及标准均有争议。本案争议的焦点：一是原告主张的赔偿费用是否属于工伤保险基金支付范围以及被告主张因交通事故导致的工伤执行单赔补差，应扣除交通肇事方承担的赔偿费用是否符合法律规定。二是关于供养亲属抚恤金的问题。 关于第一个争议焦点。原告要求支付医疗费124204.95元、伙食补助费1500元、护理费3600元、丧葬补助金28416元、一次性伤残补助金785020元、***按月抚恤金1842元、***按月抚恤金1381.5元、***按月抚恤金1381.5元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗留领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费”。本案原告主张的护理费，未经劳动能力鉴定委员会确认，不属于应从工伤保险基金中支付的费用，其余费用应由被告核定。关于医疗费的给付问题。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”、《人力资源和社会保障局工伤保险经办规程》第七十四条第一款“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”。本案，***与***负交通事故同等责任，该事故造成***死亡、***受伤。从原告与肇事方（***）签订的交通事故赔偿协议书、交通事故和解协议书反映，事故造成***住院治疗，亦花费医疗费，双方明确的是互不追究，各自承担自身的损失，故不是简单的放弃，被告应依据立法本意，根据《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，对符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的治疗费予以审核。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”以及最高人民法院《关于因第三人造成工伤的职工或其近亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》（【2006】他行字第12号）的规定，现行的法律规定，仅明确医疗待遇不可以重复享受，未享受的应予补足，没有关于其他保险待遇，如伙食补助费、一次性伤残补助金、丧葬补助金等差额补偿的规定。故原告有权依据《工伤保险条例》第三十条、第三十九条以及《中华人民共和国社会保险法》第三十八条的规定，要求被告支付医疗费、伙食补助费、一次性伤残补助金、丧葬补助金。被告采取扣除交通肇事方承担的赔偿费用之外补差方式核定原告工伤保险待遇申报审批行政行为，不符合法律规定，应予撤销。 关于第二个争议焦点抚恤金的问题。《工伤保险条例》第三十九条规定抚恤金给付条件为依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。第六十四条规定，本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均缴费工资。《因工死亡职工供养亲属范围规定》第三条规定：“上条规定的人员，依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：（一）完全丧失劳动能力的；（二）工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；（三）工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；（四）工亡职工子女未满18周岁的；（五）工亡父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；（六）工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；（七）工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。”《劳动和社会保障部关于实施若干问题的意见》第八条规定：“职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按职工因工死亡时的条件核定。”故被告应根据上述法律、法规的规定，对***是否符合给付抚恤金条件以及原告***等人的抚恤金发放标准予以核定，并说明理由。 综上所述，因原、被告对工伤保险待遇如医疗费、伙食补助费、一次性伤残补助金、丧葬补助金、抚恤金的发放及计算标准有争议，故被告应依据《工伤保险条例》的规定核定并支付***的相关工伤保险待遇。原告主张的护理费，不属于应从工伤保险基金中支付的费用，该诉请理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条第二项、第七十三条，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条，《工伤保险条例》第三十条、第三十九条第一款之规定，判决如下： 一、撤销被告芦溪县社会保险事业管理局于2020年5月6日作出的《职工工伤（亡）保险待遇申报审批表》。 二、责令被告芦溪县社会保险事业管理局于本判决书生效之日起六十日内重新核定并支付原告***、***、***、***、***、***应享有的一次性工亡补助金、丧葬补助金、医疗费、伙食补助费、抚恤金保险待遇。 三、驳回原告***、***、***、***、***、***的其他诉讼请求。 本案受理费50元，由被告芦溪县社会保险事业管理局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。 审判长*** 审判员*** 人民陪审员*** 二〇二〇年十一月六日 代理书记员***