芜湖天泰建设有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

安徽省芜湖市湾沚区人民法院 民事判决书 （2024）皖0210民初5556号 原告：芜湖天泰建设有限公司，住所地芜湖市湾沚区红杨镇新区。 法定代表人：***，职务：执行董事。 委托诉讼代理人：***，安徽***律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，安徽***律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地合肥市。 负责人：***，职务：总经理。 委托诉讼代理人：***，安徽银佳律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，安徽银佳律师事务所律师。 原告芜湖天泰建设有限公司（以下简称天泰公司）诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称太平洋保险）责任保险合同纠纷一案，本院于2024年12月19日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天泰公司的委托诉讼代理人***、***，被告太平洋保险的委托诉讼代理人***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告天泰公司向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告保险金250577.75元，并自起诉之日起按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率给付逾期付款损失，直至款项付清时止。事实与理由：原告与案外人中国建筑第四工程局有限公司作为联合体承建芜湖市湾沚区重点工程管理处京东智能产业园项目，在被告处投保了建筑施工企业安全生产责任保险，保险费为530952.45元。保险期间自2022年10月28日0时至2024年10月6日24时。保险期限内总累计赔偿限额为1000万元，保障项目为：1、建筑施工企业安全生产责任，每次事故赔偿限额500万元、每人累计赔偿限额165万元、累计赔偿限额1000万元（其中：雇员人员伤亡：每次事故赔偿限额500万元、每人累计赔偿限额150万元、累计赔偿限额1000万元）；2、附加雇员医疗费用：每次事故赔偿限额500万元、每人累计赔偿限额15万元、累计赔偿限额1000万元。上述保险特别约定：每人赔偿限额166.8万元，雇员人员伤亡每人赔偿限额150万元,雇员医疗费用每人赔偿限额15万元，雇员误工费用每人赔偿限额1.8万元（误工费100元/人/日）。2023年6月5日14时10分许，***在被告承保的上述项目10号楼砌墙时，不慎从架子上摔落。芜湖市湾江区人力资源和社会保障局认定***为工伤，经评定为9级伤残。***受伤后，原告前期支付医疗费15577.75元。2024年6月17日，***向芜湖市湾区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，其仲裁请求金额为247192.39元。经仲裁委调解确认，原告于2024年9月26日前支付***235000元，***配合原告办理保险赔付手续。2024年9月24日，原告将235000元支付给***。***系9级伤残，住院20日，伤残赔偿限额为30万元（150万元×20%），医疗费赔偿限额为15万元,误工费用赔偿限额为2000元，合计赔偿限额为452000元。而原告通过调解方式仅给付***工伤赔偿款235000元，加上支付的前期15577.75元,合计250577.75元，并未加重被告负担，且该款也在上述保险赔偿限额内，被告理应全额赔付。但原告向被告申请保险理赔遭拒。为维护自身合法权益，原告特向贵院具状起诉，请判如所请。 被告太平洋保险辩称：1、保险合同的约定，本案所涉的建筑施工企业安全生产责任险的被保险人为中国建筑第四工程局有限公司，而非原告。原告不具备被保险人资格，无权请求保险赔偿。虽然原告在共保协议投保人一栏加盖印章，但是在保险法律关系中，投保人与被保险人是两个独立的法律主体，投保人负责缴纳保险费等，而被保险人享有保险赔偿权利，因此天泰公司作为投保人并不自动获得被保险人的身份和权利，原告无权基于该保险合同向被告要求保险赔偿。2、***的意外事故非保险责任赔偿范围，根据保险条款第三条的约定，案涉保险责任仅限于被保险人中国建筑第四工程局有限公司雇员，在保单载明的施工地址内，依法从事建筑施工及相关工作的过程中，因为遭受生产安全事故伤害导致的经济赔偿责任，伤者***并非中国建筑第四工程局有限公司雇员，而是原告的雇员，所以中国建筑第四工程局有限公司对于***并没有法定的经济赔偿责任。本案的情形不符合保险条款第三条约定的保险责任范围，被告无需承担保险责任。3、***的意外事故也不符合双方约定的安全生产事故定义。保险条款中对于安全生产事故的定义是只在被保险人生产经营过程中发生的造成人员死亡、伤残的意外事故，并且依照生产安全事故报告和调查处理处理条例进行了事故报告和调查处理的意外事故。而原告未提交关于***受伤事故的调查报告，表明了该起事故并没有进行法定的事故报告和调查处理。故被告也无需据此承担赔偿责任。4、保险条款第29条的规定，被保险人未向受伤雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案中，中国建筑第四工程局有限公司作为被保险人，并没有向***支付任何赔偿款。5、保险条款第22条约定：被保险人对事故伤亡人员的赔偿需要经保险人的书面同意，未经同意的赔偿，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或者超出责任限额的保险人不承担赔偿责任。特别条款中存在医疗费及误工费免赔范围的约定，***两次住院医疗费合计是19661.87元，应当扣除10%的免赔额。***的误工费扣除免赔额最多为9000元，故即使***的意外事故属于保险赔偿范围，经合理评定，原告主张金额不合理。综上，被告认为原告非被保险人，本案也不符合保险合同约定的保险责任范围，故请求法庭驳回原告的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院根据采信的证据，确认下列案件事实：2022年9月29日，芜湖市湾沚区重点工程建设管理处（发包人）与中国建筑第四工程局有限公司（联合体牵头单位）、天泰公司（联合体成员单位）签订建设工程施工合同一份，合同约定芜湖市湾沚区重点工程建设管理处将京东智能产业园项目发包给中国建筑第四工程局有限公司、天泰公司承建。2022年10月28日，中国太平洋财产保险股份有限公司芜湖中心支公司（甲方）与案外人中国大地财产保险股份有限公司合肥中心支公司（乙方）、案外人紫金财产保险股份有限公司合肥中心支公司（丙方）与投保人中国建筑第四工程局有限公司、天泰公司签订共保协议一份，协议约定：甲、乙、丙三方共同承担芜湖市湾沚区重点工程建设管理处京东智能产业园项目建筑施工企业安全生产责任保险项目的保险责任，甲方为该项目的主承保人并作为共同保险人的代表，乙方、丙方为共保合作人。保险期间自2022年10月28日零时起至2024年10月6日二十四时止。共保协议作为签发保险单的组成部分。被告太平洋保险于2022年10月26日签发保单（保单号ＡＨＥＦＷＨ342Ａ22ＱＡＡＡ××××），保费为530952.45元，保单载投保人及被保险人信息均为中国建筑第四工程有限公司。保单特别约定：1、每人赔偿限额166.8万元，雇员人员伤亡每人赔偿限额150万元，雇员医疗费用每人赔偿限额15万元，雇员误工费用每人赔偿限额1.8万元（误工费100元／人／日）；2、医疗免赔：100元或损失金额的10%，两者以高者为准，误工费免赔3天，单次赔偿不超过90天，累计赔偿不超过180天。3、该工程为联合体中标工程，中国建筑第四工程局有限公司为联合体牵头单位，天泰公司为联合体成员单位。九级伤残赔偿限额比例为20%。天泰公司于2022年10月31日向太平洋保险支付京东产业园生产责任保险费276095.28元，太平洋保险于2023年1月9日向天泰公司开具建筑施工企业安全生产责任保险专用发票，发票显示：保单号ＡＨＥＦＷＨ342Ａ22ＱＡＡＡ××××；工程名称为京东智能产业园项目。 另查明：2023年5月6日，天泰公司与案外人***签订简易劳动合同一份，合同约定，自2023年5月6日起，天泰公司招用***在芜湖市湾沚区××项目工程从事瓦工工作，工资标准为每日400元。 2023年6月5日14时10分左右，***上述项目10号楼砌墙时，不慎从架子上摔落，后被送至湾沚区总医院就医，经诊断为左髌骨粉碎性骨折，支出医疗费15577.75元（该款由天泰公司支付）。***于2023年11月2日向芜湖市湾沚区人力资源和社会保障局申请工伤认定，芜湖市湾沚区人力资源和社会保障局于2023年12月21日作出认定工伤决定书，认定***受到的事故伤害属于工伤认定范围，认定为工伤。后经芜湖市劳动能力鉴定委员会鉴定，***劳动功能障碍程度为九级。 2024年6月17日，***以天泰公司及中国建筑第四工程局有限公司为被申请人向芜湖市湾沚区劳动人事争议仲裁委员会提起劳动仲裁申请，请求裁定两被申请人连带给付一次性工伤保险待遇合计247192.39元（含一次性伤残补助金69192元，一次性工伤医疗补助金46128元，一次性伤残就业补助金76880元，取出内固定住院期间医疗费4084.12元，住院伙食补助费400元，住院期间护理费4100.27元，停工留薪期待遇为46128元，劳动能力鉴定费280元）。经芜湖市湾沚区劳动人事争议仲裁委员会组织三方调解确认：天泰公司于2024年9月26日前一次性支付***停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、住院伙食补助费、住院护理费、鉴定费、医疗费等共计235000元，***配合天泰公司办理安全生产责任保险手续，保险赔付部分归天泰公司。天泰公司于2024年9月24日实际向***支付上述235000元。 本院认为：本案的争议焦点为：1、原告是否有权向被被告请求保险赔偿及***受到的伤害事故是否属于保险合同约定的保险事故；2、被告需要承担的保险责任。针对焦点1：依据《中华人民共和国保险法》规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。原告与中国建筑第四工程局有限公司作为投保人、被告等三家保险公司作为保险人签订共保协议一份，该份协议约定被告牵头三家保险公司承担芜湖市湾沚区重点工程建设管理处京东智能产业园项目建筑施工企业安全生产责任保险项目的保险责任，而原告与中国建筑第四工程局有限公司为上述项目的共同承建人，故原、被告之间的保险合同关系自共保协议签订之日起成立。后原告依照共保协议为京东智能产业园项目向被告缴纳建筑施工企业安全生产责任保险费，被告向原告开具增值税专用发票，原告雇员***在上述项目施工工地施工过程中受伤，其有权向被告主张保险赔偿。被告出具的保单中虽仅标明被保险人为中国建筑第四工程局有限公司，但出具保单系被告基于保险合同应当履行的附随义务，其单方出具的保单不能否认原告基于共保协议享有的保险利益。原告雇员***在上述项目施工工地施工过程中受伤，并经认定为工伤，原告已实际向***履行工伤赔偿责任，被告应当依照共保协议及保单约定承担相应的保险责任，被告辩称***受伤事故需要进行法定的事故报告和调查处理，否则不符合保险条款中对于安全生产事故的定义，被告提供的格式保险合同中关于安全生产事故的定义属于与合同相对方具有重大利害关系条款，被告未提交证据证明其已就相关格式条款对原告做提示说明义务，故被告的该项辩述意见，本院不予采纳。 针对焦点2：经芜湖市劳动能力鉴定委员会鉴定，***劳动功能障碍程度为九级，据此确认***一次性伤残补偿金69192元，一次性工伤医疗补助金46128元，一次性伤残就业补助金76880元，住院伙食补助费4100.27元，劳动能力鉴定费280元，以上合计196580.27元。另医疗费损失为19661.87元，停工留薪期待遇（6个月）为46128元。依照保险合同约定，九级伤残赔偿限额为30万元，其中医疗费免赔额为10%（1966.19元），误工费赔偿限额为23064元。故原告诉请判令被告支付保险赔偿款237339.95元，并自起诉之日起按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率给付逾期付款期间的利息损失，本院予以支持。原告超出上述部分的诉请，本院不予支持。 综上，为保护当事人的合法权益，维护正常的社会经济秩序，综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第六十五条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效后十日内支付原告芜湖天泰建设有限公司保险赔偿款237339.95元，并自起诉之日起按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率支付逾期付款期间的利息至实际清偿之日止。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。 二、驳回原告芜湖天泰建设有限公司其他诉讼请求。 案件诉讼费用2530元，保全费1795元，以上合计4325元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司负担4097元，由原告芜湖天泰建设有限公司负担228元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方人数提交上诉状副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。 审判员***波 二〇二五年四月八日 法官助理*** 书记员*** 速录员*** 附：判决所依据的相关法律条文 《中华人民共和国民法典》 第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。 依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力。但法律另有规定的除外。 第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。