慈溪市桥卉建设有限公司与中国人民财产保险股份有限公司宁海支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省宁海县人民法院 民事判决书 （2017）浙0226民初5390号 原告：慈溪市桥卉建设有限公司（统一社会信用代码：91330282677661855C）。住所地：浙江省慈溪市崇寿镇六塘村。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，宁波市天河律师事务所法律工作者。 委托诉讼代理人：***，宁波市天河律师事务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司宁海支公司（统一社会信用代码：91330226844952319A）。住所地：浙江省宁海县跃龙街道中山中路89号。 负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，浙江甬泰律师事务所律师。 原告慈溪市桥卉建设有限公司（以下简称桥卉公司）为与被告中国人民财产保险股份有限公司宁海支公司（人保宁海公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年7月20日立案后，依法适用简易程序，于2017年8月10日公开开庭进行了审理。原告桥卉公司的委托诉讼代理人***，被告人保宁海公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。审理中，原、被告申请庭外和解30天。本案现已审理终结。 原告桥卉公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告立即赔付原告医疗费41599.16元，残疾保险金66500元，合计108099.17元；2.本案诉讼费由被告承担。审理中，原告变更第一项诉讼请求为：依法判令被告给付医疗费41599.16元，残疾保险金71814元，合计113786元。事实和理由：2014年，原告承包了宁海县岔路镇上金村农村生活污水处理工程项目。2014年11月17日，原告为其建筑施工人员向被告投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险保障项目及保险金额：意外身故、残疾给付每人保险金额100000元；意外医疗费用补偿每人保险金额24000元。保险期间自2014年11月18日零起至2015年11月17日二十四时止。2015年5月19日上午，原告的施工人员***在施工过程中左手被砸伤，原告随即通知了被告，并将受伤工人送院治疗。2016年10月20日，经宁波三益司法鉴定所鉴定，***因本次事故受伤构成十级伤残。原告为***支付医疗费41599.16元，赔付***各项损失共计66500元。事后，原告多次联系被告，要求被告按照保险合同约定赔付保险金，但被告以施工人员年龄超过65周岁规定为由拒不履行赔付保险金义务。原告认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，应当合法、有效。原告签订的投保单系由被告出具的格式条款，且原告在签订保险合同时，被告从未向原告方释明有关被保险人员（施工人员）年龄超过65周岁被告拒赔等相关情况，而且保险单上亦未有书面提示。被告收取原告的保险费后亦未履行相关提示审核义务，现被告又以此为由拒不履行保险赔付义务，严重损失了原告的合法权益，故诉至法院。 被告人保宁海公司答辩称，原告不具有本案的诉讼主体资格，应驳回其诉请。同时，其诉请的医疗费也缺乏依据。第一，根据原告提供的相关证据，其受伤人员应为***，本案的原告无任何授权的相关资料，所以不能作为原告起诉，不具有诉讼的相关权益。第二，根据原告的陈述，其投保的是意外伤害保险，该保险针对的被保险人为16周岁至65周岁的人员，要求身体建康能正常工作劳动并与施工企业建立劳动合同的人员才能作为被保险人员，且根据证据显示***系***雇佣的人员，不符合保险约定。根据该保险约定，其限额中医疗费项目为24000元，同时理赔应扣除免赔率100元，按80%赔付。伤残保险金按伤残评定的标准所定的伤残等级最高额为100000元，要结合的伤残等级的给付比例形成伤残的保险金额。第三，从本案原告提供的相关证据看，并不能证明伤者已达成保险合同约定的相关的伤残程度，也不能确定原告已支付相关的医疗和残疾赔偿费用，更不能作为主体起诉。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.原告提供工商登记信息一份，拟证明原告的诉讼主体资格。被告对该证据的真实性无异议，但其认为不能证明原告的证明目的，原告不能作为适格主体进行起诉，建筑施工人员团体意外伤害险针对的是建筑施工人员。经审查，本院对该证据的真实性、合法性予以认定。 2.原告提供保险单及发票各一份，拟证明原告在被告处投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》并支付保险费的事实。被告对该证据的真实性没有异议，但根据保险条款意外身故保险金上限100000元，意外医疗费用每人24000元，理赔应扣除免赔率100元，按80%赔付；被保险人员为16-65周岁，七级以上没有伤残赔偿金。经审查，本院对该组证据的真实性、合法性予以认定。 3.原告提供（2017）浙0226民初1265号民事调解书复印件一份及收条三份，拟证明***与原告之间具有劳动关系以及原告向***支付赔偿款66500元的事实，其中***收到该案当事人***支付60000元，且6500元已在调解书中确定。被告对该调解书的真实性没有异议，对关联性及证明目的有异议，该调解书未涉及受伤的地点及时间，未明确受伤人员***的医疗费用和伤残程度，且受伤时已经超过65周岁，***系农村村民，不应按照城镇居民标准计算赔偿金；即使原告产生了60000元的损失，其损失也仅60000元，原告诉请110000元缺乏依据；对收条的真实性无法确认，且相关费用由***支付，与原告没有关联性，且该险种的受益人员应为建筑工地的施工人员，原告不能作为主体予以起诉。本院认为，该民事调解书系法院作出的生效裁判文书，对其真实性、合法性予以认定，该收条不能证明系原告向被告支付款项的事实。 4.原告提供医疗费发票、宁海县中医院费用清单各一份。 拟证明原告为受伤人员***支付医疗费41599.16元的事实。被告对该证据的真实性无异议，对关联性及证明目的有异议，该费用没有出院小结及门诊病历予以佐证。经审查，本院对该组证据的真实性、合法性予以认定。 5.原告提供司法鉴定意见书一份，拟证明***因伤造成十级伤残的事实。被告对该证据的真实性及关联性有异议，且本案应按照农村村民进行计算。经审查，本院对该证据的真实性予以认定。 6.原告提供权利转让书一份，拟证明***将理赔权利转让给原告的事实。被告对该证据的真实性、合法性、关联性有异议，其认为该证据内容为打印稿，是否由***本人出具无法得知，也无法知晓是否为其真实意思表示，且人身损害赔偿属于特定权利，不能转让他人，该项权利转让不符合法律规定，与本案待证事实无实际关联。经审查，本院对该证据的真实性予以认定。 7.原告提供申请法院调取的（2017）浙0226民初1265号案件庭审笔录一份，拟证明***与原告之间存在劳动关系以及***在原告承包的宁海县岔路镇上金村农村生活污水处理工程施工工地受伤的事实。被告对该证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，案外人***应作为***的雇主，对其承担了赔偿责任，原告并未因此导致利益损失，且***与原告不存在关联，原告不具有理赔主体资格。经审查，本院对该证据的真实性、合法性予以认定，且能证明***系在原告承包的宁海县岔路镇上金村农村生活污水处理工程施工工地受伤的事实。 8.被告提供保险单、免责条款特别提示及投保人声明、投保单各一份，拟证明赔付标准、赔付的计算依据及可以赔付的伤害情况的事实。原告对保险单的真实性无异议；对投保单的真实性、关联性有异议，投保单的投保人声明栏显示的保险条款为2009版，而被告出具给原告的保险单上保障内容是按照2012版；对免责条款特别提示及投保人声明的真实性没有异议，对合法性及证明目的有异议，该证据中并没有规定超过65周岁可免除被告赔付责任。本院认为，原告对保险单及免责条款特别提示及投保人声明的真实性无异议，对该组证据的真实性予以认定；虽然原告对投保单的真实性有异议，但该证据盖有原告公司印章，且原告未举证证明该印章非其所有，故对该证据的真实性予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年11月17日，原告就宁海县岔路镇上金村农村生活污水处理工程向被告投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，约定保障项目为意外身故、残疾给付每人保险金额10000元，意外医疗费用补偿每人保险金额24000元、每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间为2014年11月18日零时起至2015年11月17日二十四时止。同日，原告在中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）免责条款特别提示及投保人声明中盖章声明保险人已向投保人提供并详细介绍了本保险所适用的款项，并对保险责任、免除保险人责任的条款（包括但不限于除外责任、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向投保人做了明确说明，投保人对以上内容（包括除外责任条款）的概念、内容及法律后果均已明了并充分理解。2015年5月5月19日，***在进行宁海县岔路镇上金村农村生活污水处理工程项目施工时受伤，受伤后治疗花费医疗费41599.16元。2016年10月20日，***经宁波三益司法鉴定所鉴定为残疾等级十级残疾。2017年2月23日，案外人***以提供劳务者受害责任纠纷为由向本院起诉要求案外人***赔偿医药费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、误工费、护理费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计159088.8元，本案原告对上诉款项承担连带赔偿责任。2017年3月21日，***、***与本案原告达成调解协议，由***赔偿***各项损失60000元，本案原告对上述款项承担连带偿付责任，该协议由本院作出（2017）浙0226民初1265号民事调解书予以确认。2017年3月27日、4月5日、4月6日，***共收到***支付的赔偿款60000元，并出具三份收条。2017年6月15日，***向原告出具一份《权利转让书》，同意将原告为其投保购买的建筑施工人员团体意外伤害保险项下的权利转让给原告办理保险理赔事宜，并领取保险金。 另查明，涉案的团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）规定被保险人为年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员。 本院认为，本案的争议焦点主要为：一是桥卉公司是否具有原告主体资格；二是被告是否应向原告支付保险金113786元。 关于争议焦点一：本院认为，原、被告之间的保险合同依法成立，双方均应依约履行合同义务。原告在被告处投保了团体建筑施工人员意外伤害保险，系投保人。原告已举证证明***系在进行该团体建筑施工人员意外伤害保险所涉的工程施工时受伤，而被告认为***受雇于***，且受伤时已年满66周岁，不符合保险合同规定的16周岁至65周岁的年龄限制，不属于被保险人。本院认为，保险合同约定免除被告在被保险人小于16周岁大于65周岁的情况下理赔责任，应属免责条款，对该免责条款，被告应负提示及明确说明义务，现被告的证据不足以证明其已经就该保险条款规定的被保险人员范围向原告履行告知义务，并作出特别提示，仅将该条款作为普通条款列在保险条款中，未使用特殊的字体、颜色、符号等加以标注，亦未要求原告出具被保险人员名单，故该款项对投保人不发生效力，***应属于被保险人范围，系受益人。根据法律规定，保险事故发生后，受益人可以将保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人。本案中，原、被告未就该保险金请求权是否可以转让作出约定，亦不属于法律规定不得转让的情形，现***将该权利转让给原告，本院认为符合法律规定，原告有权向被告主张理赔的权利，故原告的诉讼主体适格。 关于争议焦点二：首先，关于意外医疗费用的保险金。虽然本案施工人员***因伤治疗花费的医疗费为41599.16元，但根据原、被告签订的保险合同约定，意外医疗费用补偿每人保险金额为24000元，故本院认为，***因意外伤害可获赔的意外医疗费用的保险金为24000元，被告应支付原告意外医疗费用保险金24000元。其次，关于残疾保险金。被告认为保险条款中约定最低伤残等级为七级，最高给付比例为10%，现***十级伤残不属于其理赔范围，本院认为该条款属于免除保险人责任的条款，现被告提供的证据不足以证明其已经就该免责条款向原告尽到提示并明确说明的义务，因此被告不能援引合同条款中相关免责事由的约定拒绝承担相应的赔偿责任。原告主张的残疾赔偿金应根据伤残等级并按照2016年城镇居民人均可支配收入51560元计算；由于***定残时间为2016年10月20日，因此，经核算残疾保险金应为61872元（51560元/年×12年×10%）。 综上所述，本院认为，被告应支付原告医疗费24000元，残疾保险金61872元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第三十条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司宁海支公司应于本判决生效后十五日内支付原告慈溪市桥卉建设有限公司医疗费24000元、残疾保险金61872元，合计85872元。 二、驳回原告慈溪市桥卉建设有限公司的其他诉讼请求。 本案受理费2576元，减半收取计1288元，由原告慈溪市桥卉建设有限公司负担315元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宁海支公司负担973元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。涉及给付货币的，可直接或通过法院交付权利人，若通过银行向法院汇款的，收款人为宁海县人民法院（汇款时注明案号），账号：38×××36，开户行：中国银行宁海支行。 如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。 审判员*** 二○一七年十月十无 代书记员***