中国人寿财产保险股份有限公司天水市中心支公司、福建谦恩建筑工程有限公司等保险纠纷民事二审民事判决书

甘肃省天水市中级人民法院 民事判决书 （2025）甘05民终159号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司天水市中心支公司，经营场所甘肃省天水市秦州区。 负责人：马某，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：马某，女，该公司工作人员。 被上诉人（原审原告）：福建谦恩建筑工程有限公司，住所地平潭县潭城镇03。 法定代表人：***，该公司执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：***，上海市汇业（兰州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，上海市汇业（兰州）律师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）：中铁八局集团有限公司，住所地成都市金牛区。 法定代表人：钟某，该公司董事长。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司天水市中心支公司（以下简称中国人寿天水支公司）因与被上诉人福建谦恩建筑工程有限公司（以下简称谦恩公司）、中铁八局集团有限公司（以下简称中铁八局）保险纠纷一案，不服甘肃省天水市秦州区人民法院（2024）甘0502民初5733号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年2月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人寿天水支公司的委托诉讼代理人***、被上诉人谦恩公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，被上诉人中铁八局经本院传票传唤未到庭，依法缺席进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿天水支公司上诉请求：1.撤销甘肃省天水市秦州区人民法院（2024）甘0502民初5733号民事判决，依法改判中国人寿天水支公司不向谦恩公司支付保险赔偿金或发回重审；2.二审诉讼费用由谦恩公司、中铁八局负担。事实和理由：一审判决认定事实错误，适用法律错误。一、一审认定事实不清，采信错误的鉴定结论。鉴定意见书对于认定事实起着至关重要的作用，谦恩公司提供的鉴定意见书存在明显错误，但一审法院对此未严格审查，纵容谦恩公司利用诉讼获得不当的赔偿。鉴定中存在的问题主要有以下几点：（一）谦恩公司鉴定程序严重违法。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条的规定，当事人申请鉴定经人民法院同意后由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员。按此规定，鉴定前应征得人民法院同意，并与中国人寿天水支公司协商。而本案谦恩公司未按规定先向法院申请，也未与中国人寿天水支公司协商选定鉴定机构和鉴定人员的情况下，擅自选择鉴定机构进行鉴定程序违法。（二）鉴定结论和伤者的伤情明显不符。1.***的鉴定结论根据《人体损伤程度分级》5.10.3.7肋骨骨折6根以上，或者肋骨骨折部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合之规定作出伤者属于10级伤残，但是根据伤者的报告单及片子，伤者的伤情并不是6根以上肋骨骨折，也并没有畸形愈合，鉴定所使用分级错误。2.伤者***的伤情鉴定结论根据《人体损伤程度分级》5.10.6.12一踝关节功能丧失50%以上之规定，鉴定出伤者***十级伤残，但是根据伤者的伤情并不属于粉碎性骨折，而是单踝骨折，达不到伤残的标准。（三）谦恩公司支付伤者的金额不明确，一审法院判决错误。谦恩公司支付伤者***6万元，支付***5.8万元，协议中明确写明这6万元和5.8万元包括医疗费，误工，伙补，伤残等各项，一审时并未明确说明6万元和5.8万元中伤残的费用是多少，比例是多少，一审法院将所有的费用全部算作伤残费用不合理合法，并且根据伤者的病例及伤情伤者达不到伤残。 谦恩公司辩称，一、本案司法鉴定是受伤者在征得中国人寿天水支公司同意情况下，为了办理保险理赔单方委托司法鉴定机构出具，但该鉴定机构正规合法，鉴定结论正确，一审采信该鉴定意见进而作出判决合法正确。1.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”本案中，中国人寿天水支公司对2名受伤者单方委托鉴定的程序提出异议，但并未提交任何证据反驳该鉴定意见。该司法鉴定意见书通过活体和病史资料相结合的方式，且鉴定机构及鉴定人员具有相应的鉴定资质和资格，鉴定程序亦符合法律规定。2.甘肃惠康司法鉴定所就***、***在兰州至张掖三四线铁路兰武段ZQ1标中川隧道工程干活过程中发生事故意外受伤后所出具的甘惠司[2023]临鉴字第168号及169号司法鉴定意见书内容客观公正，鉴定结论真实有效。根据兰州新区第一人民医院疾病诊断证明书及CT报告单显示，***左侧第6-9前肋、第10后肋骨折（其中第7、第10肋畸形愈合），甘肃惠康司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.3.7条之规定，肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上，肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合之规定评定为十级伤残，一审法院采信该鉴定意见，并无不当。***在兰州新区惠康中西医结合医院住院病案显示，本次事故造成其内踝骨折并对其进行手术治疗，甘肃惠康司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.6.12一踝关节功能丧失50%以上之规定作出十级伤残的鉴定意见客观真实。3.***、***就本次事故伤害向兰州新区劳动能力鉴定委员会提出因工伤残劳动能力鉴定申请，兰州新区劳动能力鉴定委员会于2023年10月23日出具的兰新劳因工鉴字〔2023〕206号及208号《职工因工伤残劳动能力鉴定结论通知书》认定***、***在谦恩公司承包的案涉项目工作过程中受伤并认定为工伤十级，可以证明***、***的伤残等级足以达成十级，一审法院据此对***、***在认定案涉事故中造成的十级伤残完全有据可循。综上，本案鉴定由受伤者***、***委托，鉴定机构也具有相应的鉴定资质，鉴定程序亦符合法律规定，鉴定结论和伤者的伤情完全符合客观伤情。中国人寿天水支公司虽认为鉴定结论不具有科学性，但未举出足以推翻鉴定意见的证据，相关法律规定亦表明单方委托的鉴定意见需举证推翻，否则应当依照谦恩公司单方委托出具的鉴定意见依法判决。故中国人寿天水支公司关于一审法院不应采信鉴定意见的理由不能成立。二、保险条款内容本身存在矛盾，应对保险条款作出有利于被保险人的解释。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，中铁八局与中国人寿天水支公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险》一方面约定“被保险人为施工现场从事建筑施工管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员”，另一方面又约定“保险人伤残程度鉴定标准以《人体损伤致残程度分级》为准”，赔偿项目为“意外身故”“意外伤残”等费用，而“意外身故”“意外伤残”并不属于工伤赔偿项目。故涉案保险条款关于赔偿范围的约定可有两种解释，即一种解释为被保险人的员工在保险范围发生人身损害事故时，被保险人应承担的“意外身故”“意外伤残”等费用，由保险人对应残疾程度鉴定标准负责赔偿；另一种解释为被保险人的员工被认定为工伤时，依据法律规定应由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人负责赔偿。在本案中，按照《人体损伤致残程度分级》***、***的伤残等级评定为十级，兰州新区劳动能力鉴定委员会也对***、***的因工伤残劳动能力鉴定结论为伤残十级，即尽管在保险条款自身存在矛盾冲突的情况下，谦恩公司的员工***、***所受伤害均构成伤残十级，如中国人寿天水支公司对甘肃惠康司法鉴定所出具的两份《司法鉴定意见书》有异议，根据上述规定，涉案保险条款应作出有利于被保险人的解释，谦恩公司的员工***、***因事故造成的伤害应按照工伤十级，以意外伤残限额600000元×给付比例10%向保险人进行赔偿。三、谦恩公司支付受伤者***、***的金额明确，一审判决完全正确。谦恩公司与***、***签订的《工伤赔偿协议书》第二条约定：“甲方给付乙方因发生的工伤事故及基于解除劳动关系所产生的次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险等”，亦即谦恩公司对员工***、***的赔偿是基于双方存在劳动关系而支付，并未依据保险合同代为支付，且赔偿未超过赔偿限额，故根据《建筑施工人员团体意外伤害保险》约定，以意外伤残保险金额60万元/人的10%分别向***、***予以赔付，即每人应赔付意外伤残保险金额为6万元。***因事故住院治疗共产生医疗费7860.40元，扣减绝对免赔的2000元，应向谦恩公司支付意外伤害医疗费用5860.40元。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 中铁八局经本院传票传唤未到庭，亦未提交书面答辩意见。 谦恩公司向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿天水支公司向谦恩公司支付意外伤害事故保险金205244.83元；2.本案诉讼费用由中国人寿天水支公司负担。 一审法院认定事实：中铁八局与中国人寿天水支公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险》，投保工程名称为新建兰州至张掖三四线铁路中川机场至武威段（不含新乌鞘岭隧道）站前工程及中川地区站后工程LZX-ZW-ZQ1标段工程项目。保险期间自2022年12月15日零时起至2024年6月30日二十四时止，约定意外身故保险金额为60万元/人，意外伤残保险为60万元/人，意外伤害医疗费用为6万元/人（免赔额2000元），并特别约定：被保险人在保险期间内并不固定，以出险时存在事实上的劳务关系为原则，以投保人出具的用工证明为准；十级伤残给付比例为10%。2020年8月18日，中铁八局与谦恩公司签订《建设工程施工专业作业分包合同》，将兰张三四线铁路兰武段ZQ1标项目经理部隧道工程2标分包给谦恩公司施工，并约定民工的聘用责任由谦恩公司负责。2023年3月13日，谦恩公司分别与***、***签订了《劳动合同书》，约定二人在兰张铁路三四线一标项目部担任二衬工作。2023年3月31日，***在案涉兰州至张掖三四线铁路中川隧道工作过程中发生事故意外摔伤，经兰州新区第一人民医院诊断为左6-9前肋骨骨折、10肋骨骨折。2023年4月13日，***在案涉兰州至张掖三四线铁路中川隧道工作过程中不慎被重物砸伤，致使右下肢受伤，经兰州新区惠康中西医结合医院诊断为右侧内踝骨折，住院治疗13天后出院。2023年9月13日谦恩公司向兰州新区劳动能力鉴定委员会提出鉴定申请，2023年10月23日兰州新区劳动能力鉴定委员会出具职工因工伤残劳动能力鉴定结论通知书，认定***、***分别为十级伤残，生活自理障碍程度为无护理依赖。后***、***向甘肃惠康司法鉴定所申请司法鉴定，2023年12月6日出具鉴定意见书，经鉴定：***左6-9前肋骨骨折，10肋骨骨折，参照病史资料诊断成立，符合外伤所致；***提供的影像学资料与病史资料和法医学检查损伤部位相吻合，影像学资料对比骨性标志及特征相吻合；***伤残等级评定为十级。经鉴定：***右侧内踝骨折，参照病史资料诊断成立，符合外伤所致；***提供的影像学资料与病史资料和法医学检查损伤部位相吻合，影像学资料对比骨性标志及特征相吻合；***伤残等级评定为十级。2024年1月17日，中国人寿天水支公司向***出具《关于***建筑施工人员团体意外伤害保险十级伤残不予认可的通知》，载明其公司对甘肃惠康司法鉴定所关于***意外受伤十级伤残结果不予认可。2024年2月2日，中国人寿天水支公司向***出具《关于***建筑施工人员团体意外伤害保险十级伤残不予认可的通知》，载明其公司对甘肃惠康司法鉴定所关于***意外受伤十级伤残结果不予认可。2024年3月12日，谦恩公司与***签订《工伤赔偿协议书》，约定：1.协议签订后，双方解除劳动关系；2.谦恩公司赔偿***2023年3月28日发生的工伤事故及基于解除劳动关系所产生的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险等各项费用总计6万元。并于2024年3月15日将赔偿款分2笔转入***账户。同日，谦恩公司与***签订《工伤赔偿协议书》，约定：1.协议签订后，双方解除劳动关系；2.谦恩公司赔偿***2023年4月13日发生的工伤事故及基于解除劳动关系所产生的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险等各项费用总计5.8万元。并于2024年3月15日将赔偿款分2笔转入***账户。***、***向谦恩公司出具委托书，委托谦恩公司向中国人寿天水支公司、中铁八局办理有关赔偿事宜、签署相关文件、领取赔偿款等。 一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护，当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。中国人寿天水支公司与中铁八局签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险电子保险单》特别约定：“双方约定，被保险人在保险期间内并不固定，以出险时存在事实上的劳务关系为原则，以投保人出具的用工证明为准；”，以及《建筑施工人员团体》意外伤害保险条款第二条约定：“凡年满十六周岁（含十六周岁，下同），能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑施工管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员均可作为本保险合同的被保险人。”本案中，***、***与施工企业福建谦恩建筑工程有限公司签订了劳动合同，并在合同约定的施工现场兰州至张掖三四线铁路中川隧道工程作业，符合保险合同约定的被保险人条件，二人在施工过程中发生意外受伤，保险公司应予赔偿。关于***、***的伤情是否构成伤残，在双方协商赔偿的过程中，兰州新区劳动能力鉴定委员会、甘肃惠康司法鉴定所均鉴定为十级伤残，但中国人寿天水支公司不予认可，并申请重新鉴定。一审法院认为上述两个鉴定机构均具有相关鉴定资质，虽然鉴定时为单方申请，程序上存在瑕疵，但鉴于事故发生时间较长，建设施工人员相对比较灵活，现也无法取得***、***配合，故重新鉴定在操作中无法实现，且中国人寿天水支公司对***、***十级伤残不予认可通知的理由中，仅凭其自身经验判断，并未有相关证据予以推翻上述鉴定，故一审法院对***、***在本案涉及的事故中造成的十级伤残予以确认。关于谦恩公司是否能主张***、***的赔偿金，以及赔偿金具体标准问题。从本案提交的证据来看***、***在取得谦恩公司赔偿款后向谦恩公司出具了《委托书》，委托其向中国人寿天水支公司、中铁八局办理赔偿事宜及领取赔偿款，故一审法院认为谦恩公司有权向中国人寿天水支公司主张***、***的意外事故赔偿金。对于赔偿金具体金额，谦恩公司与***、***签订的赔偿协议第一条即约定：“协议签订后，双方解除劳动关系；”且赔偿项目中包含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险等，也就是说谦恩公司对***、***的赔偿是基于双方存在劳动合同关系而支付，并未基于保险合同而支付，故保险赔偿金额应按照保险合同约定计算，不能等同于谦恩公司支付的赔偿金额。《建筑施工人员团体意外伤害保险》约定，意外伤残赔偿金为60万元/人，意外伤害医疗费用为6万元/人（免赔额为2000元）。本案中***医疗费为690.43元，***医疗费为7860.4元，故***医疗费在免赔额内不予赔付、意外伤残赔偿金为6万元；***医疗费赔付5860.4元、意外伤残赔偿金为6万元。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百七十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：中国人寿财产保险股份有限公司天水市中心支公司于判决生效之日起10日内支付福建谦恩建筑工程有限公司关于***的意外伤残赔偿金6万元；支付福建谦恩建筑工程有限公司关于***的意外伤害医疗费用5860.4元、意外伤残赔偿金6万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4378元，适用简易程序减半收取计2189元，由福建谦恩建筑工程有限公司负担854元、中国人寿财产保险股份有限公司天水市中心支公司负担1335元。 二审中，当事人未提交新证据。 本院二审查明的事实与一审一致，依法予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：中国人寿天水支公司是否应向谦恩公司支付***的意外伤残赔偿金、***的医疗费及意外伤残赔偿金。 关于中国人寿天水支公司上诉主张谦恩公司鉴定程序严重违法，鉴定结论和伤者的伤情明显不符的上诉理由。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定：“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”本院认为，中国人寿天水支公司所称的鉴定，指的是司法鉴定，所称的鉴定意见，也是特指由人民法院委托有资质的鉴定人通过科学的鉴定手段就案件事实所涉专门性问题出具的相关意见。根据上述规定可知，在司法鉴定领域外，我国承认当事人具有自行委托鉴定的权利，只不过行使该权利进行的鉴定不是司法鉴定，对于当事人自行委托的所谓鉴定所形成的书面意见，虽然不能作为民事诉讼法所规定的八种法定证据类型中的鉴定意见来看待，但可以准用私文书证的质证规则来处理。本案中，经本院审查，谦恩公司委托的专业机构具有相应的资格、资质，其出具的意见所依据的医院出具的病例及医学影像胶片等证据材料来源真实可靠，意见的形成过程符合行业规范、鉴定措施及流程安排合理、所得结论性意见符合逻辑和科学，且该意见与本案其他证据并无矛盾，中国人寿天水支公司虽提出异议，但其未提供相反的证据或理由足以反驳该意见，故中国人寿天水支公司以相关意见系因谦恩公司单方委托所作出、鉴定程序违法为由申请启动司法鉴定不能成立，一审法院对于该申请不予准许并无不当，本院对于***、***在本案涉及的事故中均构成十级伤残依法予以确认。 关于谦恩公司能否主张***的意外伤残保险金、***意外伤残保险金及意外伤害医疗费用的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中，***、***在受伤后分别与谦恩公司签订了《工伤赔偿协议书》及《委托书》，工伤赔偿协议书第五条均约定：“甲方（谦恩公司）向乙方（***、***）支付上述赔偿款后，若甲方或相关单位就本次工伤事故向投保的保险公司进行追偿或由保险公司主动理赔的，所得赔偿款全部归甲方或相关单位所有，与乙方无关……”《委托书》约定***、***委托谦恩公司向中国人寿天水支公司、中铁八局办理赔偿事宜及领取赔偿款，故***、***将其二人案涉团体意外伤害险相应的保险金请求权转让给了谦恩公司，该转让行为并非根据合同性质、当事人约定或者法律规定属于不得转让的情形，合法有效，故谦恩公司依法取得了案涉保险金请求权，关于意外伤残保险金及意外伤害医疗费用的具体数额，一审法院认定正确，本院予以维持。 综上所述，中国人寿天水支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条、第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4378元，由中国人寿财产保险股份有限公司天水市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年三月十九日 法官助理*** 书记员***