某某建筑工程有限公司、某某保险股份有限公司某某中心支公司责任保险合同纠纷民事一审民事判决书

辽宁省朝阳市龙城区人民法院 民事判决书 （2024）辽1303民初2682号 原告：某某建筑工程有限公司，住所地辽宁省朝阳市某某区。 法定代表人：张某某，总经理 委托诉讼代理人：张某，辽宁某某律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陆某某，男，19XX年XX月XX日出生，汉族，该公司职工，住辽宁省朝阳市某某区。 被告：某某保险股份有限公司某某中心支公司，住所地辽宁省朝阳市某某区。 法定代表人：梁某某，负责人。 委托诉讼代理人：陈某某，北京某某律师事务所律师。 委托诉讼代理人：侯某某，北京某某律师事务所律师。 原告某某建筑工程有限公司（以下简称某某建筑公司）与被告某某保险股份有限公司朝阳中心支公司（以下简称某某保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2024年10月31日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告某某建筑公司委托诉讼代理人张某、陆某某，被告某某保险公司委托诉讼代理人陈某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告某某建筑公司向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付保险金408,110.52元；2.请求判令被告支付律师费用20,000元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2023年8月17日，原告从被告处投保建筑施工行业安全生产责任保险，保单号为20489221130023000006，约定被保险人为某某建筑公司，保单中对从业人员责任保险约定为，每人伤亡责任限额700,000.00元，每人医疗费用责任限额50,000.00元，法律费用累计责任限额为20,000元，保险期间自2023年8月30日0时期至2025年12月30日24时止。2022年11月11日17点40分多，在原告建设的轩和云颂小区工地，某某建筑公司工人崔某某在地下车库吊装木工用料时手被吊车钢丝绳卷入，除大姆指外，其它四根手指均受伤，被紧急送往某某医院，医生接诊后进行了紧急处理，在19点30分左右进入手术室进行手术，手术进行到次日0点多，小指和无名指未能保住，中指、食指手术后住院观察，住院期间中指恶化切除，仅剩食指，住院23天，原告垫付了全部医疗费用53,988.15元。事故发生后，原告第一时间向被告报告了保险事故，被告出险到现场进行勘察，但是被告未向崔某某进行理赔。2024年6月10日，原告与受伤职工崔某某签订了和解协议，除了医药费以外，再赔偿崔某某36.5万元，包含伤残补助、误工费等一切费用，原告依照协议约定指派项目负责人陆某某以微信及银行转账的形式向崔某某给付了赔偿款。原告认为，在此次事故中，原告向崔某某履行了应由保险赔付的义务，以及支出了必要的法律费用，直至今日，被告未向原告履行理赔义务；综上，为了维护原告合法权益，特诉至贵院，恳请贵院依法判决。庭审中，原告变更事实部分内容“2022年11月11日17点40分多”为“2023年11月11日17点40分”。 被告某某保险公司辩称：不同意原告的全部诉请，请求法院依法驳回原告诉求。一、《安全生产责任保险投保单》中存在特别约定，其中特别约定第5条中明确约定“本保单从业人员或第三者人员死亡、伤残的，理赔时应当出具县级以上（含）负有安全生产监督管理职责的部门提供的事故认定材料”，由于原告未提供相关部门出具的认定材料，因此被告有权利不对原告进行任何理赔。《安全生产责任保险投保单》中对双方的权利义务进行了一些特别约定，原告也在特别约定处加盖公章予以确认，能够表明原告已经知晓了特别约定的相关内容。且该投保单右上角特别标注了“请认真阅读所附条款，尤其是黑体部分内容”，原告加盖公章的行为代表其已经充分理解并知晓了约定内容并表示认可，被告已经尽到了足够的提示义务。事故发生后，原告向被告报案，被告的工作人员告知原告的工作人员要及时将该事故上报相关安监部门，以便能够提供完备的理赔材料，但原告担心受到安监部门的处罚，并没有将涉案事故上报。因此，被告已经尽到了足够的提示义务，但原告仍未按照约定将事故上报，也未能取得相关认定材料，所以被告不应当对原告赔偿崔某某的费用给予赔偿；二、原告也未能提供任何证据证明其付给崔某某的法律依据。由于崔某某是工伤，相关的赔偿项目及金额均按照其伤残等级有明确的标准予以确定。但是据被告了解，原告与崔某某未委托任何有资质的鉴定机构对其工伤伤残等级进行鉴定，因此原告与崔某某达成的和解协议仅是其双方达成合意的意思表示，但不意味着被告必须按照他们之间达成的合意进行赔付。被告的赔付必须按照法律法规所规定的标准进行赔付，在崔某某伤残等级及三期均不明的情况下，被告按照规定不能赔付任何的费用；三、被告不负有承担原告律师费的义务。本案并不属于法律所规定的律师代理费用由被告承担的情形，且合同保单特别约定第6条所述的“每次事故法律费用责任限额2万元”指的是原告与工人因事故产生纠纷而导致的相关法律费用，在限额范围内由被告按照约定进行赔付，并非是诉保险公司而产生的法律费用。现根据诉状显示，原告与伤者崔某某并没有产生诉讼，原告也并没有因此支付过法律费用，因此关于2万元律师费的诉请，没有事实和法律依据。 原告某某建筑公司围绕诉讼请求依法提交了《建筑施工行业安全生产责任保险电子保险单》，劳动合同，朝阳某某医院门诊病历、入院通知、住院清单，和解协议、银行转账电子回单、收条、委托代理协议、电子发票、司法鉴定意见书，被告某某保险公司提交了《安全生产责任保险投保单》、《建筑施工行业安全生产责任保险电子保险单》、微信聊天截图，本院予以确认并载卷佐证。 原告提交的微信支付转账电子凭证，转账对方微信号为c*****69，无法证实系案外人崔某某的微信，故本院对该份证据不予采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下： 2023年8月17日，原告某某建筑公司向被告某某保险公司投保安全生产责任保险，《安全生产责任保险投保单》载明：“投保人及被保险人均为原告某某建筑公司，保险期间自2023年8月30日0时起至2025年12月30日24时止，保险费为62,082元，雇主责任每人伤残赔偿限额为70万元。其中特别约定：2.本保单承保的工程名称为:轩和云颂小区建设项目二标段,工程地址为：辽宁省朝阳市某某区某某街以西，规划路—东南角，工期850天；4.本保单从业人员或第三者人员伤残程度鉴定标准以《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》赔偿标准确定残疾赔偿金，残疾给付比例为：100%、80%、70%、60%、40%、30%、20%、15%、7%、5%；5.本保单发生保险事故导致从业人员或者第三者人员死亡、伤残的，理赔时应当出具县级以上（含）负有安全生产监督管理职责的部门提供的事故认定材料；6.……累计法律费用责任限额10万元，每次事故法律费用责任限额2万；7.本保险单项下每人每次实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按照免赔100元后80%比例给付医疗保险金。原告某某建筑公司在特别约定部分及投保人签章处分别加盖公章。《建筑施工行业安全生产责任保险电子保单》所载内容与《安全生产责任保险投保单》内容一致。 另查明，案外人崔某某系原告某某建筑公司雇佣的农民工。2023年5月30日，原告与崔某某签订《农民工简易劳动合同》，双方约定工作期限为2023年6月1日至2025年6月1日，工作地点为朝阳市某某区某某小区，工资为300元/日。2023年11月11日，崔某某在某某区某某小区工地工作时左手受伤，被送往朝阳某某医院入院治疗，其在2023年11月11日、2023年11月27日经两次手术治疗，于2023年12月4日出院，出院诊断为1.左环、小指毁损伤；2.左中指中节开放粉碎性骨折；3.左中指固有动脉断裂；4.左中指固有神经断裂；5.左中指侧副韧带断裂；6.左示指末节开放性粉碎性骨折；7.左示指桡侧固有动脉、神经断裂；8.左示指桡侧副韧带断裂；9.左示中指皮肤撕脱伤。崔某某共计住院23天（均为二级护理），花费医疗费53,988.15元。2024年6月10日，原告某某建筑公司与崔某某签订《和解协议》，约定：“一、崔某某因受伤在医院治疗费用由原告垫付；二、原告一次性赔偿崔某某包括但不限于伤残赔偿金、误工费、护理费等相关费用共计36.5万元；三、崔某某在取得前述赔偿金后不得以任何方式就本次事故的受伤向原告索赔；四、原告为某某区某某小区项目在被告投保了《建筑施工行业安全生产责任保险》，因崔某某已经在原告处取得赔偿，故不得再向被告以任何形式索要赔偿；五、原告授权该小区项目负责人陆某某与崔某某接洽本协议履行事宜，包括缴纳医疗费用、支付赔偿金等”。2024年6月12日，陆某某通过中国建设银行手机银行向崔某某转账35万元，同日，崔某某出具收条载明：“今收到人民币叁拾陆万伍仟元整，收款人崔某某”。2024年10月24日，原告委托辽宁某某律师事务所张某律师代理其与被告保险合同纠纷一案，约定代理费2万元，同日，辽宁某某律师事务所为原告出具电子发票。 2023年11月24日，被告公司工作人员通过微信聊天告知原告公司工作人员，涉案保险理赔需要向安全生产监督管理部门报案，安全生产监督管理部门出具事故认定材料后再进行理赔。原告在涉案事故发生后并未向当地安全生产监督管理部门报案，因其无安全生产监督管理部门出具的涉案事故认定的相关材料，被告未予理赔，故原告诉至本院。 本案审理期间，原告申请司法鉴定，经朝阳某某司法鉴定所出具法医临床司法鉴定[2025]临鉴字第0XX号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人崔某某左手3-5近节指骨骨折离断伤，功能完全丧失，属于八级伤残。其误工期评定为85日，护理期评定为25日，营养期评定为25日。鉴定费1,720元。 本院认为，依法成立的合同，受法律保护。原告某某建筑公司在被告某某保险公司投保建筑施工行业安全生产责任保险，系双方真实意思表示，保险合同合法有效。崔某某作为原告的从业人员在保险合同承保的工地内受伤，造成左手3-5近节指骨骨折离断伤，功能完全丧失，属于保险合同约定的保险事故，原告向崔某某履行赔付责任后，有权要求被告在保险责任范围内支付保险金。关于被告以原告未提供县级以上（含）安全生产监督管理职责的部门提供的事故认定材料为由不予理赔的答辩意见，本院认为该约定条款只是对理赔时提供材料的约定，并不是免除被告保险责任的理由，安全生产责任监督管理部门出具的事故认定材料主要是证明事故发生的真实性。本案中，原告虽未提供事故认定材料，但结合原告提交的证据，可以证明崔某某在工地施工时意外受伤治疗并构成伤残的事实，被告亦认可该事实，据此可以认定案涉事故属于保险合同约定的从业人员责任保险事故，且事故发生在保险期内，被告应依照案涉保险合同的约定履行赔付义务，被告以原告未提供事故认定材料为由拒绝理赔的答辩意见本院不予采纳。 根据原被告双方保险合同约定，在保险期间内，被保险人的施工人员在本保险单载明的施工地址内依法从事建筑、施工及相关工作，因生产安全事故造成人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同约定负责赔偿。保险合同约定的赔偿内容为每人伤亡责任限额为70万元，每人医疗费用责任限额为5万元。其中，残疾赔偿金，保险人依照保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付。本案中，崔某某的残疾等级为八级，对应的赔偿比例为15%，残疾赔偿金为105,000元（依据保险合同每人伤亡责任限额700,000元×15%＝105,000元）；医疗费用，保险人按照免赔100元后80%比例给付医疗保险金，根据保险合同条款，住院期间的护理费、伙食补助费及就诊交通费属于医疗费用。本案中崔某某花医疗费53,988.15元，护理费为3,680元（依据2023年度居民服务业平均工资58,403元/365日*住院23日＝3,680元），住院伙食补助费为1,150元（依据50元/日*住院23日＝1,150元）；就诊交通费酌定支持500元。综上，被告应承担的医疗费用为47,374.52元（依据*80%=47,374.52元）。残疾赔偿金和医疗费用两项合计金额为人民币152,374.52元。 关于原告主张被告按工伤赔偿标准计算赔偿数额，给付一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、营养费、精神抚慰金的诉讼请求，双方在保险合同中对上述事项未作约定，原告的主张没有合同依据，本院不予支持。关于原告主张的法律费用，保险单中明确每次事故法律费用责任限额2万元，根据保险条款约定，该法律费用是指保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用。本案原告主张的律师费，不是原告因保险事故被提起仲裁或者诉讼产生的费用，原告的主张没有事实依据，本院不予支持。关于原告提出的被告未对特别约定中的免责保险条款向被保险人尽到充分提示、说明义务，对保险合同中提及的《紫金财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》未向原告进行提示和告知，未尽到提示说明义务，以及保险合同中未约定保险标的的保险价值的辩论意见，与本院查明的事实不符，本院不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款，判决如下： 一、被告某某保险股份有限公司某某中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告某某建筑工程有限公司保险理赔款人民币152,374.52元； 二、驳回原告某某建筑工程有限公司的其他诉讼请求。 案件受理费7,722元，减半收取计3,861元，原告某某建筑工程有限公司已预交，由被告某某保险股份有限公司某某中心支公司负担1,674元，于本判决生效之日起七日内向朝阳市龙城区人民法院缴纳，逾期未缴纳依法强制执行。原告某某建筑工程有限公司负担2,187元，应予退还某某建筑工程有限公司1,674元。鉴定费1,720元，由被告某某保险股份有限公司某某中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。 审判员*** 二〇二五年三月二十五日 法官助理*** 书记员***