泸州振华建筑工程有限公司、阳光财产保险股份有限公司泸州中心支公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

四川省叙永县人民法院 民事判决书 （2020）川0524民初4367号 原告：泸州振华建筑工程有限公司，住所地：中国（四川）自由贸易试验区川南临港片区龙马大道三段5号1幢3层3号，统一社会信用代码：91510504696986217B。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，四川德才律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司泸州中心支公司，住所地：泸州市江阳区康城路一段7号1号楼6层，统一社会信用代码：91510500680400947Y。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，四川杰可律师事务所律师。 原告泸州振华建筑工程有限公司（以下简称振华公司）与被告阳光财产保险股份有限公司泸州中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人***，被告委托诉讼代理人***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告依照双方签订的保险合同，赔偿原告职工***受伤造成的各项损失共计511718.03元。2、诉讼费由被告承担。事实及理由：***系原告职工，2018年4月，原告在承包位于叙永县水潦彝族乡易地扶贫搬迁配套建设工程施工过程中，在被告处为职工***等人投了保单号为1215627002018002692的意健险组合保险，约定保险期间为2018年8月4日至2018年9月25日，约定意外伤害、身故保险金额为15000000元，意外伤害医疗保险金额为1500000元。2018年9月15日中午11时左右，***在工地砌墙过程中被意外滚落的石头砸伤，送医治疗后于2020年7月30日出院。之后原告将***的赔偿资料报给被告，被告拒绝赔偿。***与原告协商，由原告先向被告主张保险赔偿后再行赔偿***。原告多次催促被告理赔未果，现诉讼法院，请求判如所请。 被告保险公司辩称：本案原告选择意外伤害保险合同纠纷而非侵权纠纷为案由，只能严格按照合同约定确定双方的权利义务；本案涉及险种为意外伤害险，具有非常强的人身依附性，受益人为受害人员，原告没有主体身份，原告主体不适格；基于双方是合同关系，被告总投保《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014）版》、《附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》两个险种，赔偿第一项目为意外险伤残部分，每人限额30万元，且应当有相关条件，第二是医疗项，100元以上、住院治疗180日以内的赔付80%，最高赔付限额3万元。因此，即使是赔偿，也应当在两个赔偿项目内且在最高限额内按合同约定进行赔付，不存在被抚养人生活费等；受害人***应当按照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定；根据保险合同的约定，申请人需要申请保险金应当提供施工图纸以及建设安全行政主管部门出具的安全事故调查报告。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年6月20日，原告振华公司与叙永县水潦黎族乡人民政府就“2017年易地扶贫搬迁水潦村四社陈家地基础设施配套建设工程”项目签订《建设工程施工合同》并进行施工。2018年7月26日，原告与***签订了《劳动合同》，***作为砌墙工人参与上述项目工程施工。2018年9月15日，原告职工***在水潦黎族乡水潦村易地扶贫搬迁项目工地上，从事砌墙作业时，因山石意外滚落砸伤，伤后先后被送往叙永县人民医院住院治疗200天（2018年9月15日至2019年4月3日）、西南医科大学附属中医医院（2020年4月20日至2020年5月6日、2020年7月13日至2020年7月30日）住院治疗，出院诊断：中医诊断：附骨疽病。西医诊断：1、右胫骨慢性骨髓炎；2、右小腿皮瓣移植状态。共计花费医疗费157857.63元。2020年10月24日，***的伤残情况经西南医科大学司法鉴定中心叙永分所参照《人身保险伤残评定标准》，鉴定为伤残捌级。另查明，原告振华公司向被告保险公司于2018年8月4日购买了《意健险组合产品（团单）》，主险：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），包括意外伤害身故险，每人保额300000元，意外伤害残疾险，每人保额300000元。附加险：附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），意外伤害医疗险，给付比例80%，免赔额100，每人保额30000元。保险期间为2018年8月4日至2018年9月25日。本案事故发生在保险期间内。 上诉事实有当事人身份信息、建设工程施工合同、劳动合同、《意健险组合产品电子保单（团单）》、事故证明、***病例、出院证、鉴定意见书、发票、原告与***赔偿协议、当事人当庭陈述等在案佐证，足以认定。 本院认为，本案案由为意外伤害保险合同纠纷，原、被告应当按照保险合同的约定全面履行各自的权利义务。原告振华公司在被告阳光保险公司为2017年易地扶贫搬迁水潦村四社陈家地基础设施配套建设工程投保了《建筑工程团体意外伤害保险A款（2014版）》保险（以下简称主险）与《附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》保险（以下简称附加险））并交纳了保险费用。根据该保险合同主险条款第二条规定，“凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人。”原告的职工***，事发时58周岁，在所投保工程现场工作中发生意外受伤，应属于保险赔偿范围。对于上述事实双方当事人没有争议。 本案争议焦点在于：1、原告振华公司主体资格是否适格；2、保险公司对相关格式条款是否尽到告知义务；3、赔偿金如何计算。针对焦点一：原告振华公司是投保人、被保险人、受益人***与原告振华公司就本案保险金请求权达成的先由原告振华公司向被告保险公司主张赔付保险金后再支付***的约定不违反法律规定，故原告主体身份适格。本案亦没有必要追加***为当事人。针对焦点二：被告保险公司辩称只赔偿受伤之日起180日内的医疗费费用、受伤之日起180日之时的伤残评定的残疾赔偿金、申请保险金时还应提交有关安全主管部门的证明材料等，本合同是格式条款、团体险、电子保单，保险合同的上述具体内容需要再点击相关链接才能阅读，且上述条款均未以加粗或黑体字等特别方式提示投保人，被告也未能举证证明已履行格式条款告知义务。在保单上已经明确了工程名称、地点、工程总建筑造价，原告提交的证据能够相互印证，证明在保险期间内意外事故真实发生，本院对被告保险公司的抗辩主张本院不予支持。针对焦点三：本案为意外伤害保险合同纠纷，应当按照保险合同约定计付赔偿，保险合同上载明了主、附险的保险责任和保险金限额，意外伤害残疾险每人保额300000元，***被评定为捌级伤残，应获得残疾赔偿金应为上年度的城镇居民可支配收入38253元/年×20年×30%的伤残等级系数等于229518元，没有超出300000元限额，应按实赔偿229518元。医疗险部分每人保额30000元，给付比例80%，因***实际发生的医疗费为157857.63元×80%大于赔付限额，故被告保险公司应当赔付医疗费30000元，不能承担超过合同约定的责任。***因伤残应该获得的其他赔偿项目部分应当是原告振华公司与其之间的另外的法律关系。不属于本案处理范围，不能混淆与保险合同的关系。关于被告申请重新鉴定的问题，因***受伤后是按照保险合同约定的伤残评定标准（人身保险伤残评定标准）进行的伤残鉴定，且鉴定机构也符合鉴定的主体资质，被告保险公司亦未提交证据证明该鉴定存在违法情形、依据明显不足等，故对其申请重新鉴定不予支持。原告诉请的鉴定费用系为查明和确定保险事故责任性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应当计入赔偿范围，本院予以支持。因此，被告应赔偿金额为：261298元 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十七条、第六十四条的规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司泸州中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告泸州振华建筑工程有限公司261298元。 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8918元，减半收取4459元，原告泸州振华建筑工程有限公司负担2230元，被告阳光财产保险股份有限公司泸州中心支公司负担2229元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员*** 二〇二一年十一月十六日 书记员***