浙江省东海某有限公司;某有限公司金华中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省金华市婺城区人民法院 民事判决书 （2024）浙0702民初8391号 原告：浙江省某有限公司，住所地浙江省诸暨市。 法定代表人：蒋某，董事长。 委托诉讼代理人：***，浙江春森翔律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，浙江春森翔律师事务所律师。 被告：某有限公司金华中心支公司，住所地浙江省金华市婺城区。 负责人：余某，总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江诺力亚律师事务所律师。 原告浙江省某有限公司（以下简称某公司）与被告某有限公司金华中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2024年11月15日立案后，依法适用简易程序，于2025年1月9日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人***、***，被告的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告因许某意外伤害应获得的赔偿款80227.1元，其中医疗费28727.1元、住院津贴1500元，伤残赔偿金5万元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2021年5月20日，原告因某项目综合机电工程施工需要与被告订立《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》一份，约定被告为原告在该工程施工中的一百名从业人员提供意外伤害保险，保险期间为2021年5月21日起至2021年12月25日。特别约定本保单意外死亡、伤残保险金额为50万元/人，附加意外住院保险金额5万元/人，从业人员因意外伤害事故入院治疗，按照意外住院津贴日额100元/人给付，累计给付天数以180天为限等等。2021年10月6日，原告从业人员许某在案涉工地地下室高空作业时不慎摔下受伤，原告将之送入诸暨市某医院救治，诊断为左三踝骨折、左跟骨粉碎性骨折、左足第四跖骨折等，两次住院共15天，共花去医疗费32019.95元。2023年8月29日，许某之损害后果经绍兴明鸿司法鉴定所评定为人体损伤程度十级伤残；根据许某的人身损伤及恢复情况，法医建议给予误工期240日左右、护理期90日左右、营养期90日。2023年10月26日，许某为保险理赔，根据被告要求，再次进行伤残鉴定，绍兴明鸿司法鉴定所评定其为人身保险十级伤残。许某受伤后，原告为其垫付了医疗费3万元。2023年12月27日，许某起诉原告，要求原告承担赔偿责任。2024年2月2日，许某和原告达成（2024）浙0681民初1781号民事调解书，原告在原来已赔付3万元的基础上，分两期再赔付许某12万元整，现已全部赔付完毕。综上，原告已为许某意外伤害事件垫付各类费用15万元整，但被告至今未履行其应当承担的保险责任。 被告辩称，第一，案涉保险合同的情况，案涉保险合同是某公司向答辩人投保，为建筑工程施工人员团体意外伤害保险。保险期间至2021年5月21日至2021年12月25日，意外伤害保险金额为50万元/人，意外医疗为5万元/人，住院及骨折生活津贴1.8万元/人。特别约定：对被保险人所支付的必要的合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费率，设免赔额100元后，按照90%的比例赔付医疗保险金；伤残评定标准根据行业标准规定执行，十级是10%。第二，原告主体不适格，原告是案涉保单的投保人并非被保险人。保险法明确规定被保险人及受益人才享有理赔权，投保人并不享有保险金理赔权，故本案原告主体不适格。第三，答辩人不应承担保险责任。具体理由如下：1.本案原告虽然提供了与许某之间的劳动合同，但是未提供人脸识别考勤记录，未提供工资发放证明。虽然原告提供了与许某之间的民事调解书，但是该民事调解书是双方自愿达成的，无法证明许某是案涉保单的被保险人。2.本案是否属于保险事故无法确认，即便属于保险事故，也不属于保险公司理赔范围。许某是否在案涉工地受伤，是否属于保险事故无法核定，原告未提供报警记录、应急管理部门的调查报告等，无法证明许某在案涉工地受伤。即便是属于保险事故，许某在起诉状以及原告在起诉状中均提到从高处坠落，高处坠落可以推断当时没有系安全带或者佩戴安全帽施工，存在违反安全规范要求的情况，原告存在重大过失，属于保险条款第六条第一项以及第七条第九项的情形，所以本案答辩人无需承担赔偿责任。综上，答辩人认为，原告不属于被保险人，也不属于保险责任。即便属于被保险人，按照保险条款的约定，答辩人也无需承担赔偿责任。第四，退一步讲，若被告需要承担赔偿责任，应当考虑如下几点：1.医疗费，原告需要提供医疗费是由原告垫付的凭证，许某第二次住院时间发生在2023年，保险合同条款明确规定，被保险人所发生的上述医疗费用的赔偿期限最长至保险事故发生之日起的第90天为止。第二次住院期间产生医疗费用已不属于保险公司的理赔范围，超过了保险条款的约定时间。2.误工费并不属于保险理赔的范围。3.许某的伤残等级是十级，按照保险合同约定，赔偿金最高是为5万元。综上所述，原告未提供足够的证据证明许某是被保险人，且属于保险事故，答辩人不承担保险责任。若法庭认为需要承担保险责任，具体的赔偿金额按照答辩意见进行调整。 经审理查明，本院认定如下事实： 原告向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险单载明：投保人为某公司；工程名称为某项目综合机电工程；保险期限为2021年5月21日至2021年12月25日；意外伤残保额为50万元/人，意外医疗保额5万元/人，住院及骨折津贴18000元/人；特别约定，从业人员因意外伤害事故入院治疗，按照意外住院津贴日额100元/天给付；对被保险人所支付的必要的合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费率，设免赔额100元后，按照90%的比例赔付医疗保险金；伤残评定标准根据行业标准的规定执行：一级100%、二级80%……十级10%；理赔时如无法提供施工人员与施工单位签订的劳动合同，可提供与投保单位及与投保单位在本项目有合约或管理关系的单位的工资发放证明、考勤记录、派遣证明、劳动合同等事实雇佣关系材料予以证明；权益转让手续允许通过照片或录像方式提供签署过程；本保单所指被保险人是指参与该工程相关工作的施工人员，不记名，不计人数，不计工种。《某有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》载明：第六条因下列原因造成被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人故意、重大过失和（或）犯罪行为……。第七条（九）施工企业在施工过程中，违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外等内容。《某有限公司附加团体意外伤害住院医疗保险条款》载明：第三条（三）除另有约定外，保险人对于被保险人所发生的上述医疗费用的赔偿期限最长至保险事故发生之日起第90日止等内容。 案外人许某在案涉工地从事水电工工作。2021年10月6日，许某在工地工作时不慎从高处摔下导致受伤，后送至医院治疗，被诊断为左三踝骨折、左跟骨骨折粉碎性、左足第四拓骨骨折，住院12天，支出医疗费26751.25元。2023年2月8日，因需取除骨折内固定装置再次住院，住院3天，支出医疗费5268.7元。2023年8月9日，许某对其伤情自行进行伤残鉴定，绍兴明鸿司法鉴定所于2023年8月29日出具鉴定意见书，载明评定许某为人体损伤致残程度十级伤残等内容。2024年2月2日，许某起诉本案原告某公司要求赔偿因案涉工伤事故造成的损失，该纠纷经浙江省诸暨市人民法院调解，双方达成调解协议由本案原告某公司支付医疗费、误工费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等共计12万元。2024年2月7日、4月29日，本案原告某公司向许某分别履行了8万元和4万元。在本案审理过程中，许某出具了《承诺书》一份，载明其在案涉工地作业时发生意外受伤，有关赔偿款事宜已与本案原告达成调解方案，且已收到全部赔偿款，其承诺将其可以从本案被告处获得的保险赔偿款全部转让给本案原告享受。 上述事实，有原告提供的承诺书（含签署时照片）、保险单、微信聊天记录、的诉讼材料、诸暨市人民法院民事调解书、银行支付凭证、银行流水、门诊及住院病历、医疗费清单及发票、鉴定意见书，被告提交的保险单、保险条款（建筑工程施工人员团体意外伤害保险、附加团体意外伤害住院医疗保险）以及双方的当庭陈述在卷佐证。 本院认为，原告向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，该保险合同合法有效。根据已查明的事实可认定许某在案涉工地做工并在做工期间受伤，其受伤属于保险合同约定的保险事故，被告应按约承担保险责任。被保险人即许某在其与原告就案涉工伤纠纷已达成调解协议，许某亦明确表示案涉的保险理赔款归原告所有，系真实意思表示，未违反法律规定，本院予以确认。案涉保单系原告为案涉工地施工人员所投保的不记名团体意外伤害保险，施工人员发生工伤事故，原告在向伤者承担了工伤赔偿责任后，该意外险的保险金额可用于抵扣原告已向伤者支付的赔偿金，但原告不能因施工人员的伤亡而额外获益，保险金额多于施工单位赔偿金额部分的理赔权益仍归属于伤者。本案中，保单约定伤残保险金额50万元/人，十级伤残对应的赔偿比例为10%，伤者的伤残保险金为5万元。对于被告抗辩许某第二次住院时间已超过保险合同约定的“赔偿期限最长至保险事故发生之日起第90日止”，第二次住院费用不承担保险责任的意见，本院认为，该条款属于限制投保人权利、免除保险人责任的情形，应当认定为免责条款，被告应当向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，根据现有证据无法证明被告已对该条款内容尽到了明确的说明义务，该条款不产生效力。伤者因涉案事故支出医疗费32019.95元，根据保险合同约定扣除100元后按90%比例赔付，医疗费保险金为28727.1元。住院津贴按100元/天计算15天，为1500元。现原告要求被告赔付理赔金额80227.1元，未超出上述标准，亦未超出其向伤者赔付的金额，故本院予以支持。被告关于许某违反安全规范要求而免责的辩解意见，其未提供相应证据，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 被告某有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告浙江省某有限公司保险理赔款80227.1元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1806元，减半收取计903元，由被告某有限公司金华中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院；也可在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线递交上诉状。 审判员*** 二〇二五年二月五日 代书记员***