刘某某;江苏某集团有限公司劳动争议一审民事判决书

重庆市秀山土家族苗族自治县人民法院 民事判决书 (2025)渝0241民初721号 原告：刘某某，男，1964年1月20日出生，汉族，住重庆市长寿区。 委托诉讼代理人：***，重庆恩杜律师事务所律师。 被告：江苏某集团有限公司，住所地江苏省镇江市句容市。 法定代表人：陈某某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，重庆博萃律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，重庆博萃律师事务所律师。 原告刘某某与被告江苏某集团有限公司（以下简称某公司）劳动争议纠纷一案，秀山土家族苗族自治县劳动人事争议仲裁委员会于2025年1月23日作出秀劳人仲不字〔2025〕第16号不予受理案件通知书，原告刘某某不服该通知，于2025年1月24日起诉至本院，本院于2025年2月10日立案受理后，依法适用简易程序于2024年4月9日公开开庭进行了审理。原告刘某某的委托诉讼代理人***、被告某公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘某某向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决被告向原告支付医疗费34660.85元（工伤保险基金未报销部分）、一次性就业补助金95856元、停工留薪期工资47928元、护理费2662.6元、交通费2030.9元、住宿费240元、鉴定费400元，共计183778.35元；2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：原告于2023年9月21日在被告承建的秀山县某学校扩建工程项目做工时不慎被钢筋击伤，后经诊断为：1.面部裂伤（右下唇、上颌前庭沟）；2.12-22牙槽骨折；3.鼻骨骨折；4.11、12创伤性牙脱位。后经秀山县人社局认定为工伤，经劳动能力鉴定为八级伤残。后原告向秀山县人社局申请报销了医疗费和申请领取工伤保险待遇，秀山县人社局向原告发放了一次性伤残补助金以及部分医疗费用，有部分医疗费用因属于医保外用药，故没有报销。综上所述，原告为维护自身合法权益，特依法诉至贵院并提出上述诉请，望判如所请。 被告某公司辩称，1.医疗费应由工伤保险基金支付，如存在工伤保险目录以外的诊疗项目及药品，应经过用人单位的同意。其自行选择超出目录范围的治疗方案，所产生的费用应由原告自行承担。2.停工留薪工资应以原告实际工资为依据，且根据重庆市工伤职工停工留薪分类目录S02.5的规定，原告停工留薪期为4个月，不应按6个月进行计算。3.原告已达退休年纪，根据重庆市工伤保险实施办法的规定，不予支持一次性就业补助金。4.护理费金额过高，由法院酌情裁定。5.交通费、住宿费、鉴定费应由工伤保险基金支付，不应由被告支付。 原告刘某某为支持其主张，向本院提交了如下证据材料： 1.被告信用信息查询情况，拟证明被告的诉讼主体资格。 2.《工伤认定决定书》，拟证明原告所受伤害经认定为工伤。 3.《初次鉴定结论书》，拟证明原告所受工伤构成八级伤残。 4.病历材料，拟证明原告受伤后就医治疗10天的事实。 5.医疗待遇支付明细表2张、医疗费发票、检查报告单、费用清单，拟证明原告经人社部门报销后尚有医疗费34660.85元未得到报销的事实。 6.交通费票据、住宿费票据，拟证明原告因本次工伤后多次进行检查、工伤认定、劳动能力鉴定等产生交通费2030.9元、住宿费240元的事实。 7.鉴定费支付凭证，拟证明原告进行劳动能力鉴定支付鉴定费400元。 8.《不予受理案件通知书》，拟证明本案经过仲裁前置程序。 被告某公司的质证意见为：对证据1、2、3、8的三性均无异议；对证据4、5的真实性无异议，但达不到原告的证明目的；对证据6的三性不予认可，不能证明是基于原告受伤后所产生的费用；对证据7，原告未提交发票予以核对，不予认可。 被告某公司为支持其主张，向本院提交了如下证据材料： 9.《工人工资发放表》，拟证明原告的实际工资为350元一天，应以此作为计算停工留薪期工资的基数。 原告刘某某的质证意见为：对证据9的三性均不予认可，被告未举示工资支付凭证予以佐证，达不到被告的证明目的。 根据双方的举证、质证及当庭陈述，本院认证如下： 证据1、2、3、8，被告对三性均无异议，本院予以采信；证据4、5与本案待证事实具有关联性，在被告认可真实性的情况下，本院予以采信；证据6中票据数较多，本院将综合全案具体情况对票据真实性是否采信进行评述，并在判决书中予以阐明；证据7虽无发票予以佐证，但原告确因工伤事故进行了劳动能力鉴定，且该费用支出时间与原告的劳动能力鉴定时间相吻合，本院对其真实性予以采信；证据9，被告未举示原件予以核对，且无支付记录或支付明细等予以佐证，本院不予采信。 本院经审理查明，被告某公司于2008年11月12日登记成立，经营范围为建设工程施工、建设工程设计等。原告刘某某在被告某公司从事钢筋工工作。2023年9月21日，原告刘某某在被告某公司承建的秀山县某学校扩建工程项目做工时，不慎被钢筋击伤。后原告被送往陆军特色医学中心（大坪医院）住院治疗，原告刘某某的治疗及费用支出情况如下： 2023年9月21日事故发生当天，原告刘某某被送往陆军特色医学中心（大坪医院）住院治疗，于2023年10月1日出院，共计住院10天。原告的出院诊断为：1.面部裂伤（右下唇、上颌前庭沟）；2.12-22牙槽骨折；3.鼻骨骨折；4.11、12创伤性牙脱位。出院医嘱为：1.勿擤鼻、挖鼻以及剧烈咳嗽；2.复方鱼肝油滴鼻剂4-5滴滴鼻4/日、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻2/日；3.2023-10-07耳鼻喉科复诊，后期鼻骨骨折及鼻中隔偏曲耳鼻喉科随诊；4.术后2-3月于口腔科就诊，制定牙齿修复方案；5.我科不适随诊。秀山县社会保险事务中心工伤待遇科出具的协议机构编号为100000068的《医疗待遇支付明细表》载明，协议机构为中国人民解放军陆军特色医学中心，单位名称为江苏某集团有限公司（秀山县某学校扩建工程），收款户名为刘某某，费用类别为医疗费（住院）的发生金额为14603.93元，剔除金额为5647.68元，统筹支付额为8956.25元；医疗费（门诊）的发生金额为946.67元，剔除金额为44.67元，统筹支付额为902元；伙食补助费的发生金额为80元，剔除金额为0元，统筹支付额为80元。 2023年11月14日，原告刘某某到中国人民解放军陆军特色医学中心进行检查，产生费用202.4元、24元，共计226.4元。 2023年11月15日，原告刘某某到重庆医科大学附属口腔医院进行检查治疗，产生费用15元；并于2023年12月3日、2024年1月10日、2024年1月11日、2024年1月23日、2024年5月25日、2024年7月18日、2024年7月29日、2024年8月8日到重庆医科大学附属口腔医院进行检查、治疗，分别产生费用15元、15元、15元、15元、13元、13元、10元、10元、2034.10元、10元、10元、10元，共计2185.1元。秀山县社会保险事务中心工伤待遇科出具的协议机构编号为200000897的《医疗待遇支付明细表》载明，协议机构为重庆医科大学附属口腔医院，单位名称为江苏某集团有限公司（秀山县某学校扩建工程），收款户名为刘某某，费用类别为医疗费（门诊）的发生金额为35647.29元，剔除金额为26333.20元，统筹支付额为9314.09元。 2024年7月29日、30日，原告刘某某到重庆市九龙坡区人民医院进行检查，产生费用73.7元、7元、15元、95.82元，共计191.52元。 2023年10月10日，被告某公司向秀山土家族苗族自治县人力资源和社会保障局提交原告刘某某的工伤认定申请。2023年10月30日，秀山土家族苗族自治县人力资源和社会保障局作出秀山人社伤险认字〔2023〕167号《认定工伤决定书》，认定原告刘某某于2023年9月21日受到的伤害为工伤。 2024年5月23日，秀山土家族苗族自治县劳动能力鉴定委员会作出秀山劳初鉴字〔2024〕72号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：伤残捌级，无生活自理障碍。 2025年1月23日，刘某某以某公司为被申请人向秀山土家族苗族自治县劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，其仲裁请求为：裁决被申请人支付医疗费、一次性就业补助金、停工留薪期工资、护理费、交通费、住宿费、鉴定费等共计183778.35元。该委以申请人已达法定退休年龄，主体不适格为由，于2025年1月23日作出秀劳人仲不字〔2025〕第16号不予受理案件通知书。原告刘某某不服该通知，起诉至本院。 本院认为，本案的争议焦点为被告应否对原告主张的各项费用承担支付责任。本院评析如下： 1.医疗费。本案中，原告在陆军特色医学中心（大坪医院）进行住院治疗产生医疗费用14603.93元、门诊产生医疗费946.67元，其中统筹支付9858.25元，剩余5692.35元医保基金未予报销。原告在重庆医科大学附属口腔医院门诊产生医疗费用35647.29元，其中统筹支付9314.09元，剩余26333.20元医保基金未予报销。后原告分别到中国人民解放军陆军特色医学中心、重庆医科大学附属口腔医院、重庆市九龙坡区人民医院进行门诊治疗，共计产生费用2603.02元，并举示了相应的就诊票据予以佐证，本院予以确认。对于超出部分，因无相关票据予以佐证，本院不予确认。 依照《工伤保险条例》第三十条之规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。因此，被告主张医保基金未予报销的费用系使用伤保险基金目录外的治疗和药品所产生，应当由原告自行承担。本案中，原告主张的医疗费用为医保基金未予报销部分及后续检查所产生的费用，对于该费用《工伤保险条例》并未作出明确规定。依照《工伤保险条例》第一条之规定，用人单位为劳动者缴纳工伤保险费，使劳动者在受到工伤事故伤害时，由工伤保险基金支付相应的工伤保险待遇，目的是为了降低用人单位的经营风险，而非完全免除用人单位的法律责任。治疗工伤的医疗费用按照规定从工伤保险基金中支付，并不意味着劳动者进行正常工伤治疗后，未能由工伤保险基金支付的医疗费用应由劳动者个人承担，让劳动者在身体受到伤害的同时还需自行承担医疗费缺乏公平合理性，亦与建立和谐劳动关系的宗旨相悖。本案中，原告刘某某出院时有术后到相关科室进行复诊及检查的医嘱，且原告举示的后续检查费用票据并未超出其复诊检查的范围，被告某公司亦未举示证据证明医保基金未予报销的医疗费及原告后续检查费用与原告治疗工伤之间存在明显的非必要性和非合理性。因此，对于原告主张的工伤保险基金未予报销32025.55元（5692.35元+26333.20元）、后续检查费用2603.02元，共计34628.57元应由被告某公司支付。 2.一次性就业补助金。《工伤保险条例》第三十七条规定：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。《重庆市工伤保险实施办法》第三十六条第三款规定：……达到法定退休年龄的工伤职工，不计发一次性伤残就业补助金。第五十五条规定：达到法定退休年龄或者已经依法享受基本养老保险待遇的人员，不适用本办法。按照前述规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，可享受一次性伤残就业补助金等待遇的前提是尚未达到退休年龄或未享受基本养老保险待遇。本案中，原告刘某某于1964年1月出生，于2024年5月23日经秀山土家族苗族自治县劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残捌级，其在劳动能力鉴定时已达法定退休年龄。故对于一次性就业补助金，依法不予支持。 3.停工留薪期工资。《工伤保险条例》第三十三条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。原告刘某某的出院诊断为：1.面部裂伤（右下唇、上颌前庭沟）；2.12-22牙槽骨折；3.鼻骨骨折；4.11、12创伤性牙脱位。根据《重庆市工伤职工停工留薪期管理办法》第三条规定：多部位、多组织器官受到伤害的工伤职工，以对应的各停工留薪期中最长的期限作为该工伤职工的停工留薪期。结合原告的伤情并对照《重庆市工伤职工停工留薪期分类目录》（试行），原告刘某某的停工留薪期为6个月（2023年9月21日受伤至2024年3月20日）。本案中，被告举示工资表拟证明原告刘某某的工资为350元/天，但未举示工资支付记录或支付明细予以佐证，本院不予采信。原告刘某某未举示证明证明其因工受伤前十二个月的工资收入，可按照遭受事故伤害前一年职工平均工资计算。原告刘某某于2023年9月21日因工受伤，应参照2022年度重庆市就业人员平均工资6863元/月计算，计算为6863元/月×6个月=41178元。对于超出部分，不予支持。 4.护理费。原告刘某某在陆军特色医学中心（大坪医院）住院治疗10天，故护理费计算为120元/天×10天=1200元。 5.交通费。依照《工伤保险条例》第三十条第四款及《重庆市工伤保险实施办法》第十条之规定，劳动者到统筹地区外就医产生的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。该办法对劳动者市内就医所产生的交通费用并无明确规定。原告刘某某举示的时间为2023年10月1日出租车票据1张14元、2023年10月7日出租车票据3张23元、14元、17元、2023年11月14日出租车票据2张12元、14元、2023年11月15日出租车票据2张27元、30元、2024年1月11日出租车票据2张27元、27元、2024年1月23日出租车票据1张26元、2024年7月29日出租车票据1张29元，共计260元，有相应的就诊记录予以佐证，属于必要、合理的费用，本院酌情予以支持。对其他出租车票据、火车票据因无相关就诊时间予以佐证，本院无法确定系原告为治疗工伤所产生的费用，不予支持。 6.住宿费。原告刘某某举示的住宿费票据无相应就诊记录予以佐证，本院无法确定系原告为治疗工伤所支出的费用，不予支持。 7.鉴定费。《重庆市工伤保险实施办法》第十条规定：工伤保险基金用于下列支出：……（九）劳动能力鉴定（确认）费。因此，鉴定费400元应当由工伤保险基金予以支付。 综上，被告某公司应向原告刘某某支付医疗费34628.57元、停工留薪期工资41178元、护理费1200元、交通费260元，共计77266.57元。 综上所述，依照《工伤保险条例》第一条、第十条、第三十条、第三十三条、第三十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 一、被告江苏某集团有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘某某医疗费、停工留薪期工资、护理费、交通费共计77266.57元； 二、驳回原告刘某某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10元，减半收取5元，由被告江苏某集团有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。 审判员*** 二〇二五年四月二十一日 法官助理*** 书记员***