陕西昱升建设工程有限公司、中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司民事一审民事判决书

内蒙古自治区***左旗人民法院 民事判决书 （2024）内2921民初1913号 原告：陕***建设工程有限公司，住所地陕西省杨凌示范区凤凰路中段。 法定代表人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，内蒙古**律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，内蒙古**律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司***盟分公司，住所地内蒙古***盟***左旗巴彦浩特镇土尔扈特南路东。 负责人：***，该公司副经理。 委托诉讼代理人：***，内蒙古北***事务所律师。 原告陕***建设工程有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司***盟分公司（以下简称财险阿盟分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2024年5月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人***与被告的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陕***建设工程有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告20万元。2.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告承建***建设项目，2022年5月23日在被告处投保《建筑施工行业安全生产责任保险》，投保期限为2022年7月21日-2022年12月31日，建筑施工行业安全生产责任每次事故的限额为80万元，医疗费限额为8万元。2022年10月7日下午16：43分原告雇佣的工人***在施工现场工作时不慎从电梯井坠落摔伤，经***盟乌兰布和生态沙产业示范区综合办公室作出阿乌综办工伤认字〔2022〕第0103号《认定工伤决定书》，认定***为工伤。2023年6月14日***劳动能力鉴定委员会，认定***劳动功能障碍伤残登记七级。2023年10月7日，***高新技术产业开发区劳动人事争议仲裁委员会就***工伤案件进行裁决（阿高劳人仲裁字（2023）第156号），判令本案原告共计支付***各项费用209,550元（不包括医疗费等）。原告在本次事故发生时就拨打被告报案电话进行案件登记，事故尾声积极按照被告的要求文件进行理赔，但是被告最终以原告缺少材料为由拒赔。综上，原告为维护自身合法权益不受侵害，现具状诉至贵院。请贵院在查清事实的基础上，依法裁判。 被告财险阿盟分公司辩称，1.原告在答辩人处投保建筑施工行业安全生产责任保险，案涉保险约定的保险责任为：在保险期间内，被保险人的从业人员在保单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成其从业人员人身伤亡，依照我国法律规定，应有被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照合同约定承担赔偿责任。原告未能按照合同约定出示案涉事故的《**事故证明》，故本案迟迟未予赔付。2.根据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，原告须出示其已经向案外人***履行赔偿责任的银行转账凭证。对于残疾赔偿金12万元无异议，医疗费8万元须出具未经报销的医疗费发票原件。3.原告能按照答辩人理赔要求提供上述完整索赔需要单证的，答辩人愿意按照法律规定、保险合同约定在保额内承担保险赔偿责任。4.诉讼费不属于保险责任，答辩人不予承担。请依法裁判。 本院经审理认定事实如下：2022年7月，被告向原告出具《建筑施工行业安全生产责任保险保险单》，载明投保人陕***建设工程有限公司；被保险人陕***建设工程有限公司；项目名称***高新技术产业开发区综合医院发热门诊和××区（ＩＣＵ病房）建设项目；施工地址***高新技术产业开发区综合医院院内；工程类型建筑安装；施工日期自2022年5月23日零时起至2022年12月31日二十四时止；保障内容按照《建筑施工行业安全生产责任保险条款》；保障项目包括建筑施工行业安全生产从业人员责任、责任保险附加及时报案责任等五项，其中建筑施工行业安全生产从业人员责任的每人医疗费用免赔额100元，每次事故责任限额80万元，每人死亡责任限额80万元，每人医疗费用责任限额8万元，每人伤亡责任限额80万元；每次事故法律费用责任限额2万元；保险期间自2022年7月21日零时起2022年12月31日二十四时止。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》约定，在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿；下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）从业人员在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的；（二）从业人员在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（三）从业人员因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（四）从业人员在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（五）从业人员在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（六）从业人员的故意行为、犯罪行为，或自杀、自伤、醉酒、吸毒或受精神药品影响，造成自身人身伤亡；保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿；被保险人应严格遵守《安全生产法》《建筑法》以及国家及政府有关部门制定的其他相关法律、法规及规定，加强管理，采取合理的预防措施，尽力避免或减少责任事故的发生；被保险人向保险人请求赔偿时，应提交以下材料：（一）保险单正本；（二）被保险人或其代表填具的索赔申请书；（三）受害人向被保险人提出人身伤害索赔的资料；（四）伤亡人员名单；（五）受害人残疾的，应当提供具备相关法律法规要求的伤残鉴定资格的鉴定机构出具的残疾程度证明；受害人死亡的，由保险人指定或认可的二级以上（含）医疗机构或当地公安机关出具的死亡证明及户籍注销证明，宣告死亡的还需提供法院宣告死亡的证明；（六）被保险人与受害人所签订的赔偿协议书或和解书；经判决或仲裁的，应提供判决文书或仲裁裁决文书；（七）医疗费用证明；3（八）用工合同或劳资关系证明；（九）救援费用、法律费用的相关支付凭证；（十）投保人、被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付；（三）发生人员就医的，被保险人对其从业人员、第三者依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的下列医疗费用，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，医疗费用包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤工作人员均应在二级以上（含）医院或保险人认可的医疗机构就诊。（四）受伤人员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保障金标准，按照每人／天补偿误工费，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过1年；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金及误工费的赔偿以第（二）款计算的责任限额为限；（五）对于每次事故造成的上述各项损失，保险人在每次事故责任限额内赔偿，其中从业人员与第三者不共用每次事故责任限额；残疾赔偿比例表载明了残疾程度及限额百分比，其中七级残疾的限额百分比为15%。 2022年10月7日16：43分，原告雇佣的从事零杂工的***在***高新技术产业开发区综合医院发热门诊和××区（ＩＣＵ病房）建设项目施工现场不慎从电梯井坠落摔伤，即被送往石嘴山市第一人民医院救治，诊断为：1.创伤性湿肺（双侧）；2.急性呼吸窘迫综合征；3.肋骨骨折（右侧2-6）；4.创伤性气胸（右侧）；5.胸腔积液（右侧）；6.骨盆骨折（右侧耻骨上下支、骶骨）；7.腰椎骨折（Ｌ3-5横突骨折）；8.脾破裂；9.低蛋白血症。建议：继续重症医学科治疗。***在该院住院治疗，原告支付了期间的医疗费用143944元。事发当日，原告向被告告知了保险事故。2022年12月30日，***盟乌兰布和生态沙产业示范区综合办公室作出阿乌综办工伤认字〔2022〕第0103号《认定工伤决定书》：***同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2023年6月14日，***劳动能力鉴定委员会作出***工（2023）0234号《劳动能力初级鉴定结论书》，认定***劳动功能障碍伤残等级七级。原告向被告申请理赔后，被告作出《保险拒赔通知书》：根据建筑施工行业安全生产责任保险条款第一部分第五条在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。现被保险人未能提供**部门证明材料，无法认定本次事故属于（认定）安全生产事故。综合以上调查结果，我公司对该案件做拒赔处理，特此函告。故原告诉至本院。 本院认为，原被告经自愿协商一致签订的建筑施工行业安全生产责任保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗，本院依法确认具有法律效力。双方应依照保险合同的约定享有权利、履行义务。双方因被告认为原告申请理赔时未能提供**部门的证明材料，无法认定***受伤的事故属于生产安全事故作出拒赔处理，而产生纠纷。首先，依据案涉《认定工伤决定书》《劳动能力初级鉴定结论书》，可以确认***受到的事故伤害系工伤，伤残等级为七级。根据《中华人民共和国安全生产法》第五十二条、第五十六条第二款的规定，工伤事故是生产安全事故的一部分，但生产安全事故的范围更广泛，包括但不限于工伤事故。从业人员责任保险的责任免除并未排除《工伤保险条例》第十四条第一项的适用，即被保险人的从业人员“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”工伤事故，属于保险合同约定的生产安全事故。其次，保险合同约定的被保险人向保险人请求赔偿时应提交材料中并未明示需提交**部门的证明材料，被告也没有证据证明在签订保险合同时已释明请求赔偿时需提交**部门的证明材料。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定的“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”而案涉的《认定工伤决定书》《劳动能力初级鉴定结论书》，以及石嘴山市第一人民医院出具的诊断证明、住院病历、住院费用清单、收费票据，足以确认案涉保险事故的性质、原因、损失程度。原告依据从业人员责任保险约定的“在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。”请求被告承担保险责任，符合《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款的规定，本院依法予以支持。被告对原告诉请的医疗费用赔偿金8万元、残疾赔偿金12万元没有异议，且原告出具了医疗费用的原始票据，本院依法予以确认。被告认为诉讼费不属于保险责任，其不予承担的抗辩意见，与保险合同约定的“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿”不符，本院依法不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百七十七条、第五百七十九条，《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款和第二十三条第一款、第二款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司***盟分公司于本判决生效后三十日内向原告陕***建设工程有限公司给付医疗费用赔偿金8万元、残疾赔偿金12万元，合计20万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取400元，由被告中国人民财产保险股份有限公司***盟分公司负担，于本判决生效后三十日内向本院交纳，如不交纳，由本院强制执行。原告陕***建设工程有限公司预付的案件受理费400，予以退还。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于内蒙古自治区***盟中级人民法院。 审判员*** 二〇二四年六月二十七日 法官助理*** 书记员王雪