永安财产保险股份有限公司竹山支公司、竹山县兴泰建筑安装工程有限公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

湖北省十堰市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）鄂03民终2446号

上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司竹山支公司。住所地：湖北省竹山县城关镇明清大道广场花园。

代表人：陶雄，该公司经理。

委托诉讼代理人：冯君霞，该公司法务部员工。

被上诉人（原审原告）：竹山县兴泰建筑安装工程有限公司。住所地：湖北省竹山县城关镇人民路**。

法定代表人：张宗堰，该公司经理。

委托诉讼代理人：胡鱼童，湖北弘亚律师事务所律师。

上诉人永安财产保险股份有限公司竹山支公司（下称永安财保竹山支公司）因与被上诉人竹山县兴泰建筑安装工程有限公司（下称兴泰公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省竹山县人民法院（2020）鄂0323民初950号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年10月9日立案后，依法组成合议庭审理本案。经阅卷调查、询问当事人，合议庭认为事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。

永安财保竹山支公司上诉请求：1.撤销湖北省竹山县人民法院（2020）鄂0323民初950号民事判决，改判上诉人永安财保竹山支公司不承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费用由被上诉人兴泰公司承担。事实与理由：首先，一审法院认定事实不清。被上诉人在上诉人处投保了一份建筑工程团体意外伤害保险，其中主险40万，附加意外伤害医疗费保险4万。按照合同，只有在合同载明的工程项目施工单位建立合同关系，并在施工现场从事建筑管理或者施工作业人员，以及经保险人同意的其他人员，均可作为被保险人。而本案中的伤者王兴云，虽在施工现场作业，但并未和被保险人建立劳动关系。根据另案王兴云和被保险人之间的提供劳动者受害责任纠纷，二审法院认为竹山社保局作出的工伤认定和一审认定被上诉人与王兴云之间存在劳动关系不妥。王兴云虽受工伤保险（社保）的保护，但人身意外伤害保险不是社会保险，王兴云不能作为上诉人承保的建筑工程人身意外保险的被保险人，没有向上诉人索赔的权利，其转让的索赔权无效，上诉人起诉我公司，诉讼主体不适格。其次，建筑工程意外伤害保险只赔偿因合同约定的意外死亡的“死亡赔偿金”或受伤致残的“伤残赔偿金”（主险）及“意外医疗费用”（附加医疗险），其余不属于赔偿范围。第三，一审法院适用法律错误。按照保险单第2条规定，对于医疗费上诉人扣除100元免赔额后按照80%比例给付医疗保险金。第四，按照保险单第8条特别约定，发生保险事故后，必须提供建筑资质、施工当地安全监察部门的事故证明，无法提供的保险人不承担责任。事故发生后，被上诉人没有按照法律规定上报当地安监部门，再则，王兴云是因被上诉人违法转包后发生的事故，我公司不应当承担赔偿。

兴泰公司辩称，一审认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。上诉人上诉没有事实依据，法律依据，其上诉理由不应当支持。一、关于劳动关系问题，上诉人主张存在劳动关系才能向其主张赔偿与双方签订的合同不符。保险单载明的是项目工程团体意外险，双方并未口头或书面约定必须与劳动者建立劳动关系才能赔偿。二、上诉人主张不应当赔偿误工费、营养费等，该费用属于王兴云的实际损失，保险单也没有排除王兴云不享有对相关损失的赔偿请求权，同时，上诉人关于应当按照80%的比例给付医疗保险金的请求也不能成立。该特别约定与保险单正文从字号上无法引起一般人的注意，扣除100元免赔额的前提是支付必要合理的符合当地医疗保险部门可报销的费用，再按比例支付保险金。本案的医疗费没有任何部门报销，是被上诉人支付了全部的费用。三、本案王兴云受伤与否不是以安监部门的证明为标准，一审我们提供了竹山及十堰中院生效法律文书证明该事故的真实性，且上诉人提供的应当以安监部门的证明为准也是格式条款，亦没有引起投保人的注意的标记，上诉人没有告知，该约定对投保人不生效。关于王兴云能否将保险理赔权转让的问题，在被上诉人向王兴云作出赔偿后发生的转让，是转让和受让人之间的真实意思表示，不违反法律规定。

兴泰公司向一审法院起诉请求：判令永安财保竹山支公司赔付保险金114434.85元并承担案件受理费。

一审法院认定：原告兴泰公司在建设竹山楼台乡塔园村易地扶贫搬迁建房工程时，于2017年5月18日在被告永安财保竹山支公司投保了《建筑工程团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗费用保险》，约定与合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场从事建筑管理或施工作业的人员，以及经保险人同意的其他人员，均可作为被保险人。意外伤害每人保险金额为40万元，附加医疗费每人保险金额为4万元，保险期间自2017年5月19日零时至2017年12月22日24时。2017年6月25日，原告公司雇员、保险合同约定的被保险人王兴云在建筑工地操作搅拌机时不慎被搅拌机将其左手拇指挤伤，在十堰市太和医院住院治疗4天，在竹山县人民医院住院治疗20天后出院，支付医疗费13525.85元，出院医嘱1月后骨科复诊，经房县鸿泰法医司法鉴定所鉴定，王兴云伤情构成九级伤残。2018年王兴云将原告诉至法院要求赔偿各项损失167101元。经十堰市中级人民法院二审判决原告除医疗费外向王兴云支付各项工伤保险待遇159132元，原告于2019年8月19日向王兴云履行赔付义务，王兴云获得赔偿后，将保险合同约定的权益转让给了原告，现因保险金赔付问题发生争议，原告将被告诉至本院，请求判令被告赔付保险金114434.85元。在法庭调解阶段，被告同意赔偿原告9万元，因原告无法提供安监部门的事故证明，双方未能达成协议。

原审法院认为：原告兴泰公司与被告永安财保竹山支公司2017年5月18日签订的《建筑工程团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗费用保险》系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，依法受法律保护，双方应严格按照保险合同行使权利、履行义务。根据上述保险合同的约定，凡是与保险合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场从事建筑管理或施工作业的人员，均可作为本保险的被保险人。王兴云系原告建设竹山楼台乡塔园村易地扶贫搬迁建房工程的现场施工人员，其在保险合同约定的建筑工地劳动时受伤，被告理应依据保险合同的约定向被保险人王兴云给付保险金。在赔偿王兴云的相关损失后，原告取得王兴云转让的保险利益不违反法律规定，有权依法主张权利，被告有关原告主体不适格的辩解与法相悖，本院不予支持。被告辩称原告不能提供安监部门的事故证明，保险人不承担责任的辩解，不符合我国合同法当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则的精神，本案王兴云受伤致残是客观存在的事实，当事人应当本着尊重事实，尊重法律的前提下解决问题，故对被告的该辩解，本院亦不予支持。

依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》的相关规定，结合双方签订的保险合同约定及交强险对死亡伤残和医疗费项下赔偿明细的规定，王兴云因本次事故导致九级伤残，对其损失确认为：意外伤害80000元（40万元*20%）、意外伤害医疗费用13525.85元，住院伙食补助费960元（40元/天*24天），鉴定费800元，合计95285.85元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条，第三十一条，《中华人民共和国合同法》第六条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：被告永安财产保险股份有限公司竹山支公司于本判决生效后10日内向原告竹山兴泰建筑安装工程有限公司支付保险金95285.85元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍支付迟延履行债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务x日万分之一点七五x迟延履行期间）。本案受理费2588元，因适用简易程序减半收取1294元，由原告竹山兴泰建筑安装工程有限公司负担294元，被告永安财产保险股份有限公司竹山支公司负担1000元。

上诉人永安财保竹山支公司二审中提供建筑工程团体意外伤害保险投保单一份；建筑工程团体意外伤害保险条款（2014版）。拟证明被上诉人投保的险种及上诉人尽到了提示说明义务，被上诉人签章确认被保险人是公司的正式员工。伤者王兴云与兴泰公司没有正式建立劳动关系。

被上诉人兴泰公司质证认为，上诉人提供的两份证据不属于新证据，投保单告知声明书没有经办人或者法人签字，也没有署名日期，投保单上的信息并不是兴泰公司填写，不能作为证据使用；保险条款也不是新证据，我方在一审中已经提交，应以我们在一审提供的条款为准。

被上诉人兴泰公司二审中提供竹山楼台乡塔园村村委会出具的《事故证明》一份。拟证明：王兴云在被上诉人兴泰公司承建的竹山楼台乡塔园村易地搬迁建房工程中发生意外事故并建议当事双方通过正当法律途径维权的情况。

上诉人永安财保竹山支公司质证认为，村委会作为自治组织出具证明不属于其职权范围。

本院认为，上诉人提供的投保单一份，因没有投保人经办人员和法人签章，没有落款日期，不能作为证据使用；建筑工程团体意外伤害保险条款（2014版）一份，一审中被上诉人已经向法院提供，两份内容一致。被上诉人提供的竹山楼台乡塔园村村委会出具的《事故证明》一份，系当地基层组织，对本村的扶贫搬迁工程应有当然的监督职责，应作为证据采信。

本院对一审查明认定的事实予以确认。

另查明，2017年6月25号，王兴云受伤后兴泰公司将情况报告了当地村委会并由公司职员向永安财保竹山支公司95502客户服务平台报案，永安财保竹山支公司未出险调查。

本院认为，一、被上诉人兴泰公司在与当地政府签订竹山楼台乡塔园村易地扶贫搬迁建房工程后，为了保证施工安全、以防万一，兴泰公司向上诉人永安财保竹山支公司投了《建筑工程团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗费用保险》，在保险单上并没有显示被保险人数。案外人王兴云受雇在工地施工受伤，系保险合同指向的施工地和施工名称所在地，应当认定为被保险人。王兴云受伤后先后与用工单位就是否具备劳动关系经过一、二审行政诉讼，终审判决未判定劳动关系，但同时肯定对用工单位有赔偿请求权；王兴云就工伤保险待遇纠纷亦通过一、二审民事诉讼并获得了相应的赔偿。兴泰公司依照终审判决向王兴云赔偿后与王兴云签订保险权益转让协议不违反法律规定，其要求永安财保竹山支公司履行理赔责任的原告主体适格，一审法院予以支持并无不当。二、根据保险合同（保险单）约定主险为建筑工程团体人身意外伤害保险、400000元，附加险为附加意外伤害医疗费用保险40000元；另据合同特别约定第二条规定医疗费用，本公司扣除人民币100免赔额后，在保险范围内按80%给付医疗保险金。王兴云鉴定为九级伤残，意外伤残保险金应为80000（40万元*20%）；意外伤残医疗费为10740.68（13525.85--100*80%），鉴定费800元是王兴云依照程序为查明伤情程度而支付的费用，符合保险法第六十四条的规定，亦应当作为赔偿范围，前述费用合计人民币91540.68元。一审法院未按合同范围确定附加医疗险不当，上诉人对此节上诉有理，一审未依合同计算部分应予纠正。三、王兴云是在保险合同约定的项目所在地意外受伤为客观存在的事实，且在发生事故时第一时间向上诉人报案、向当地村委会报告，村委会也郑重将当时的情况书面出证，已经形成一个完整的证据链。故上诉人永安财保竹山支公司将是否发生意外保险事故应由当地安监部门的证明作为充分必要条件，对理赔事项予以限制，违背基本的是非评价标准和正常条件下一般人的认知水平，本院不予采信。

综上所述，一审法院认定事实清楚，基本争议部分适用法律正确，处理适当，但对附加意外医疗险费的处理不当，适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：

一、撤销湖北省竹山县人民法院（2020）鄂0323民初950号民事判决；

二、上诉人永安财产保险股份有限公司竹山县支公司于本判决生效后10日内向被上诉人竹山县兴泰建筑安装工程有限公司赔付意外伤残保险金80000元、意外伤残医疗费10740.68元、鉴定费800元，合计人民币91540.68元。

三、驳回被上诉人竹山县兴泰建筑安装工程有限公司其他诉讼请求。

一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费2588元，由上诉人永安财产保险股份有限公司竹山县支公司负担2088元，被上诉人竹山县兴泰建筑安装工程有限公司负担500元。

本判决为终审判决。

审判长　向　斌

审判员　熊　品

审判员　刘　煜

二〇二〇年十一月十八日

书记员　程正广

附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。