某保险公司、某工程公司责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院 民事判决书 （2025）新29民终915号 上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏市。 法定代表人：康某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：古某，女，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：某工程公司，住所地新疆维吾尔自治区库车市。 法定代表人：段某，该公司董事长。 委托诉讼代理人：***，新疆疆南律师事务所律师。 上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人某工程公司（以下简称某工程公司）责任保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区库车市人民法院（2025）新2923民初94号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年4月16日立案后，依法组成合议庭，于2025年5月7日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人古某，被上诉人某工程公司未到庭参加诉讼，提交书面答辩意见。本案现已审理终结。 某保险公司上诉请求：请求依法改判某保险公司赔偿某工程公司129,332.16元或者依法发回重审。事实和理由：某工程公司作为投保人及被保险人与某保险公司订立雇主责任险，保单号xxxxxxxxxx，某保险公司已履行向某保险公司明确说明义务。该保险责任名称分别为：1、人身伤亡（每人责任限额60万元）；2、医疗费用（每人责任限额6万元）；3、雇主责任保险（A）附加伤残赔偿比例调整保险条款；4、雇主责任保险附加住院津贴保险条款（每人责任限额18,000元）。案涉保险单“特别约定”1、当发生保险事故时，医疗费用每次事故绝对免赔额为100元，剩余部分按90％给付。6、投保附加住院津贴保险，每次事故每人免赔三天，按100元／人／天赔付，最高赔付180天。案涉保险条款第二十八条第（二）1款：依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内据实赔偿。第三十八条附录2：本表所列伤残级别与《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）中所列标准一致。依据案涉保险合同约定，某保险公司仅赔偿某工程公司医疗费、伤残赔偿金、住院津贴，一审法院以人身损害赔偿认定某保险公司承担赔偿错误无事实及法律依据。 某工程公司辩称，一、我公司向保险公司投保了雇主责任险及附加险，保险公司在本次开庭诉讼前仅向我公司交付了保险单和雇员清单，并没有向我公司提交其他的免赔告知内容。通过我公司的缴费凭证和微信聊天，可知我公司2023年7月18日交纳保险费51,600元，保险公司2023年7月20日向我公司发送了保险单和雇员清单，在交费前没有告知免责事由，也没有明确的提示和告知，所以保险公司不能适用免责条款。二、保险公司声称在特别提示中只赔偿医疗费、伤残赔偿金、住院津贴，这个没有对我公司进行特别提示和说明，我公司根本没有看到这个提示内容也没有弄明白啥意思。我公司没有看出来保险公司的意思是只赔偿这三项而其他的项目不赔偿。整个保单的意思是只要死亡伤残不超过60万元，均属保险公司赔偿范围，而特别提示中的项目是医疗费怎么赔、住院津贴怎么赔，没有说除了这两项其他项目都不给赔偿，所以这不能成为保险公司不赔偿其他项目的依据。三、根据最高院的相关意见，保险公司存在的意义是在于承担社会风险保障功能，而不是保障其自身的赢利。而我公司投保雇主责任险，是为了防范和化解企业自身的风险。本案的伤残雇员陈某，是我公司的护路工人，其发生伤残事故后我公司为其承担了医疗费、护理费、误工费，在其起诉后为了化解其信访纠纷，当即在法院主持下垫付了全部的伤残赔偿费用。我公司向陈某支付的赔偿费是26万元左右，而一审法院仅判决了191,901元赔偿款。陈某的事故是保险事故，也是发在保险期内，保险公司应当按照保险法的规定进行赔偿。 某工程公司向一审法院起诉请求：判令某保险公司按照合同约定向某工程公司支付理赔款239,310.95元。 一审法院认定事实：2023年7月21日，某工程公司与某保险公司签订雇主责任险合同，对双方之间的权利义务做了明确约定。合同中明确列明某工程公司参保雇员清单（包括伤者陈某），合同约定保险期间为2023年7月21日至2024年7月20日，每个雇员人身伤亡赔偿限额为60万元。某工程公司雇员陈某于2024年2月17日发生事故，在库车市人民医院住院治疗9天，治疗总共花费9,802.29元，该费用由某工程公司支付。2024年5月9日陈某向某司法鉴定所申请伤残等级、误工期、护理期、营养期鉴定。该鉴定所依据GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出《鉴定意见书》，鉴定结论为：鉴定人陈某因外伤致左手手指的损伤评定为九级伤残；被鉴定人陈某误工期评定为90日、护理期评定30日、营养期评定30日。2024年10月9日，陈某以提供劳务者受害责任纠纷向本院提起诉讼，要求某工程公司赔偿各项费用170,575元。经调解，由某工程公司向陈某赔偿人身损害赔偿费用170,575元（该款包括医疗费1,463.34元、营养费1,800元、伤残赔偿金162,312元、交通费500元、护理费4,500元）。2025年1月6日，某工程公司以责任保险纠纷向法院提起诉讼。 一审法院认为，某工程公司与某保险公司签订保险合同是双方当事人真实意思表示，该合同未违反法律及行政法规的强制性规定，当属有效合同，合同双方均应自觉遵守，合同中约定的赔偿条款对双方当事人均具有约束力。关于赔偿条款适用范围，某保险公司未在合同中明确约定此条款仅适用于人身损害赔偿标准进行鉴定，某工程公司则认为此条款可适用医疗费赔偿和按GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行伤残程度鉴定伤残、死亡赔偿。一审法院采纳某工程公司的观点。关于某保险公司提出重新鉴定申请，双方合同中并没有约定不能按照GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定，某保险公司也未提交证据证实鉴定程序违法，或鉴定机构和鉴定人员无资质。经核实鉴定机构属于人民法院司法鉴定机构通讯录内的机构，鉴定机构和鉴定人员资质合格，该鉴定结果并无不当，故对某保险公司提出的重新鉴定申请法院不予采纳。故法院以某司法鉴定所【XXX】XXX字第XXX号司法鉴定意见书的结果作为本案赔偿金额的参考依据。对某工程公司主张的赔偿费用认定如下：1．医疗费。某工程公司主张医疗费用9,802.29元，经核对医疗费用为9,802.29元，有其提供的出院诊断证明和医疗费票据相印证，法院予以确认；2．伤残赔偿金。某工程公司主张的伤残赔偿金162,312元（40,578元／年×20年×20％），符合相关法律规定，故某工程公司主张的伤残赔偿金法院予以确认；3．护理费。陈某的出院诊断证明书载明建议休息三个月，期间需要陪护一人，鉴定意见书载明的护理期为30日。某工程公司未提供护理人员的姓名、职业及收入，故主张120天的护理费一审法院不予支持，故一审法院酌定护理费为5,400元（180元／天×30天）；4．误工费。某工程公司主张的误工费21,000元（150天×140元／天），某工程公司向法庭提交的工资表中载明陈某自2月至6月的工资分别为4,435元、3,875元、3,750元、3,875元和3,910元，经核算陈某的平均工资为132.3元／天，故一审法院认定陈某每天工资收入为132.3元。陈某的出院医嘱为休息三个月，鉴定意见书载明的误工期为90日。故法院认定误工期为90天，误工费为11,907元（132.3元×90天）；5．交通费。某工程公司主张的交通费用2,000元，但未提交相关证据材料。考虑到案外人陈某的受伤治疗、复查情况，法院对交通费500元予以确认；6．营养费。某工程公司主张营养费9,000元（100元×90天）。鉴定意见书评定的营养期为30日。故一审法院酌定营养费为900元（30元×30日）；7．住院伙食补助费。陈某住院9天，一审法院确认住院伙食补助费为1,080元（9天×120元／天）；上述款项合计191,901.29元，应由某保险公司承担。另，某工程公司主张的鉴定费1,580元不属于保险赔偿范围，对某工程公司要求某保险公司承担该费用的意见一审法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定，判决，一、由某保险公司于判决生效后十五日内向某工程公司赔偿191,901.29元；二、驳回某工程公司的其他诉讼请求。 本院二审期间，双方当事人均无新证据向本院提交。 本院二审查明事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为案涉赔偿费用应当如何计算。 案涉保险合同系雇主责任险，保险标的系被保险人因其雇员从事保险单载明的业务工作遭受意外导致伤亡而应承担的经济赔偿责任，包含死亡伤残赔偿金、医疗费、误工费三部分的损失。雇主对雇员承担的经济赔偿责任系根据雇员的伤残程度进行确定，而案涉雇主责任险约定保险人根据雇员的伤残程度确定其对雇主的赔偿责任，系与雇员责任大小、雇员伤残程度相适应的，亦符合伤轻少陪、伤重多赔的社会公众普遍认知。因此保险人按照伤残等级向被保险人给付伤亡责任保险金的约定，实质是将被保险人对其雇员的经济赔偿责任在保险人与被保险人之间进行责任分担的约定，是根据实际发生的保险事故确认保险人责任大小的约定，并未在保险人应承担保险责任的范围内减轻或免除其本应承担的责任。故对某保险公司主张按照其公司与某工程公司订立的投保单及雇主责任保险合同条款中，除免责条款外的其他条款约定的赔偿范围及赔偿比例进行赔付的意见，本院予以采纳。某工程公司在某保险公司投保雇主责任保险，按照保险合同条款的约定，某保险公司对某工程公司承担的伤残赔偿金、医疗费、误工费应按照保险合同的约定进行赔付。关于残疾赔偿金。保险合同中约定残疾赔偿金按保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿，九级伤残，责任限额比例为20％，某保险公司在上诉状中载明的其公司应承担9级残疾赔偿金的计算方式亦为600,000元×20％=120,000元，故本院采用20％的比例计算残疾赔偿金。关于误工费。保险合同中约定暂时丧失工作能力超过五天以上的，每人每天按照当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。赔偿金额的公式为：当时最低月生活标准／30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天），经计算误工费为1921元【（678元÷30日）×85天（90天-5天）=1921元】。关于医疗费。保险合同中约定，某保险公司对于每次事故每人医疗费用的赔偿金额在扣除每次事故每人医疗费用免赔额或按免赔率计算的免赔金额后进行赔偿。但电子保险单中又约定医疗费用每次事故绝对免赔额为100元，剩余部分按90％给付的约定与保险合同冲突。同时，某保险公司就减轻、免除其责任的条款未尽到告知义务，该免责条款对某工程公司不产生效力，现确认医疗费数额为9,802.29元，即某保险公司就医疗费应承担的赔偿数额为9,802.29元。关于住院津贴，保险合同中约定，每次事故每人免赔三天，按100元／人／天赔付，最高赔付180天。某保险公司在上诉状中载明的其公司应承担（9天-3天）＊100元／天=600元。经计算，某保险公司应在其承保范围内赔付132,323.29元（医疗费9,802.29元＋伤残补助金120,000元＋误工费1921元＋住院津贴600元）。 综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立，予以支持。一审法院认定事实清楚，但适用法律错误，本院依法予以改判。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十一条规定，判决如下： 一、撤销新疆维吾尔自治区库车市人民法院（2025）新2923民初94号民事判决； 二、由某保险公司于本判决生效后十五日内向某工程公司赔偿132,323.29元； 三、驳回某工程公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4,889.66元，由某工程公司负担2186元，某保险公司负担2703.66元。二审案件受理费1364.23元，由某工程公司负担609.90元；某保险公司负担754.33元。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年六月二十五日 法官助理*** 书记员***提