中国某某财产保险股份有限公司湖北分公司与某某、赤壁某某建筑有限公司提供劳务者受害责任纠纷二审民事判决书

湖北省咸宁市中级人民法院 民事判决书 （2024）鄂12民终2237号 上诉人（原审被告）：中国某某财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地：湖北省武汉市江汉区。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，湖北渡己律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，男，1970年10月27日出生，汉族，住赤壁市。 委托诉讼代理人：***，湖北文喆律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：赤壁某某建筑有限公司，住所湖北省咸宁市赤壁市。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，男。 上诉人中国某某财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称某某财保湖北分公司）因与被上诉人***、赤壁某某建筑有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，不服湖北省赤壁市人民法院（2024）鄂1281民初1878号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 某某财保湖北分公司上诉请求：1.撤销湖北省赤壁市人民法院（2024）鄂1281民初1878号民事判决，改判被上诉人不承担赔偿责任；2.本案上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院认定事实错误。平安安全生产责任保险保单中“从业人员每人人身伤亡赔偿限额60万”是指某甲公司雇员受伤后如果构成伤残等级或者死亡时赔偿伤残赔偿金或者死亡赔偿金这一赔偿项目，而非原审法院认定的除医疗费以外原告所主张的其他全部赔偿项目包含在“人身伤亡赔偿限额”内。某甲公司在某乙公司投保的保险项目只有两项分别是医疗费、伤残或者死亡赔偿金。原告所主张的误工费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费等等均不在投保范围内。二、保险法司法解释二第九条中的“比例赔付或者给付”与本案的“给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”并不是一回事，原审法院理解错误。“给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”不属于免责条款。保险法司法解释二第九条中的“比例赔付或者给付”是指在按照法律规定依法计算赔偿金额后某丁公司再另行约定按照一定比例进行赔付。例如被侵权人伤残赔偿金综合计算为100000元，保险条款约定“伤残赔偿金按照50%的比例进行赔付”。此理解与保险法司法解释二第九条中的“免赔额、免赔率”等是一脉相承的。最高法院入库案例也明确上诉人的此等约定不属于“比例赔付或者给付”。某甲公司与上诉人之间是保险合同关系，关于如何计算赔偿，必然依据合同当事人的协商即合同条款。“给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”只是计算伤残保险金的一种方式，就如同人身损害赔偿案件中的伤残赔偿金按照伤残等级乘以人均可支配收入计算一样。该计算方式属于约定范畴不违法，合法有效。将伤残赔偿金确定为“给付比例乘以意外伤害保险金额”符合“保险金额”的法律定义。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。被侵权人按照受伤程度的不同而获得不同额度的赔偿。本案中死亡伤残的保险金额为60万，即被侵权人死亡才能获赔60万元。而按照原审法院的裁判标准如果被侵权人是四级伤残，被侵权人的伤残赔偿金计算要超过60万，则上诉人应该支付60万元。但是很明显四级伤残与死亡的赔偿一样多，明显错误。如果法院认定上诉人需要支付伤残保险金，则伤残保险金应该为九级伤残所对应的赔付比例为10%，即60万×10%＝6万。三、保险单特别约定“死亡残疾案件理赔时需提供县级以上应急管理部门出具的事故证明”，本案中某甲公司并未提供事故证明，故而“因所附条件未成就而不能理赔伤残赔偿金”。再次强调是“不能理赔”而不是“免赔、拒赔伤残赔偿金”。“事故证明”并非“为了查明事故的性质、原因而需要提供的材料”。原审审理中上诉人反复、多次强调“不能提供事故证明不是拒赔，不是不承担保险责任，而是达不到理赔的条件，在符合理赔条件时可以依法理赔”，同时还强调“保险条款只约定了死亡伤残案件理赔时需要安监证明，医疗费部分因为没有约定需要提供，故而可以不提供、可以理赔”。而且上诉人还提供了不同的保单，这些保单有的约定理赔伤残保险金时可以完全不需要安监证明，有的是部分人员需要、部分人员不需要。由此可见，是否需要事故证明不是“为了查明事故的性质、原因而需要提供的材料”，而是民法典158条规定的“附条件的民事法律行为”。本案因为所附条件未成就而不能产生法律后果，即不能理赔。不能将上诉人理赔了医疗费就是认可事故属于保险事故从而需要赔偿伤残赔偿金。四、原审法院并未审理、未查明案涉事故中原审原告与某甲公司之间的过错问题，原审法院直接认定某甲公司承担全部责任，没有事实依据。五、一审认定***的护理费、误工费超过了其起诉数额。六、***与某甲公司并非雇员与雇主的关系。七、某甲公司主张垫付了28000元没有证据证明。 ***辩称，对保险条款的解释及免责条款的适用，依据民法典、保险法及其司法解释的相关规定，上诉人没有履行告知义务，免责条款不发生法律效力。根据保险法第三十条的规定，对合同条款有两种以上的解释的，应当做出有利于被保险人和受益人的解释，建筑施工行业受伤后医疗、伤残费用需求较大，按照某丁公司的理解对劳务受伤者显失公平。***的受伤经过已经充分查明，其本人没有任何过错，无需承担责任。对于是否超出诉讼请求，请求法院核实，某丙公司垫付的28000元医疗费，是***认可的数字。请求驳回上诉，维持原判。 赤壁某某建筑有限公司辩称，一审事实很清楚，尊重法院的意见。 ***向一审法院起诉请求：1、判令某某财保湖北分公司赔付其经济损失合计238946.72元，保险不足部分由赤壁某某建筑有限公司赔偿；2、本案诉讼费由某某财保湖北分公司、赤壁某某建筑有限公司承担。 一审法院认定事实如下：赤壁某某公司雇请***到赤壁市龙佑温泉度假村改造工程做劳务工作，2023年10月13日下午，墙面突然垮塌一块将架子打翻，导致***从架子倒下全身多处受伤。随后，***被送往赤壁市某某医院治疗，主要诊断为闭合性颅脑损伤轻型，其他诊断为眉弓裂伤，唇裂伤、三角骨骨折、肋骨骨折、创伤性湿肺、多处损伤，实际住院12天，***共花费医疗费8306.72元。2023年12月8日，***的伤情经赤壁楚南法医司法鉴定所鉴定构成九级伤残，误工时间120天，护理时间60天，营养时间60天（皆从伤日计算），建议后期治疗费3000元或以实际发生额支付。该次鉴定费共1700元。 同时查明，2022年8月31日，赤壁某某建筑有限公司在中国某某财产保险股份有限公司湖北分公司投保平安生产责任保险保单第十条约定：从业人员每人医疗费限额：60000元；从业人员每人人身伤亡赔偿限额：600000元。第十一条免赔条款：对医疗费用每次事故绝对免赔额为100元后按80%支出。保险期间自2022年9月1日0时起至2023年8月31日24时止。某某财保湖北分公司支付了5042.64元医疗费给赤壁某某公司，赤壁某某公司在垫付了***全部医疗费后另垫付了28000元给***。 一审法院认为，劳务者受害责任是在具有劳务关系的前提下,提供劳务者因劳务活动而受到伤害,在提供劳务者向接受劳务一方主张损害赔偿时,由双方根据各自的过错程度承担相应的民事责任。赤壁某某建筑有限公司雇请***为其劳务做工，双方形成劳务关系，对***在劳务活动中受伤应承担相应的民事责任。 关于争议焦点1，免责条款是指合同当事人在合同中事先约定的，旨在限制或免除未来责任的条款。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，某某财保湖北分公司在投保单、保险单中均未有伤残赔偿金应以赔偿限额乘以伤残等级赔偿系数的约定，仅在保险条款的最后以附表的形式载明了各个伤残等级的赔偿比例，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的免责免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”保险条款中的上诉人不负责赔偿、附表中的残疾赔偿比例表（按照残疾赔偿比例表规定的百分比乘以赔偿限额赔付）均系减轻或免除某丁公司保险责任的条款，属于免责条款。某某财保湖北分公司虽主张其已就“伤残等级赔偿限额比例表”在内的免责条款履行了提示说明义务，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”某某财保湖北分公司未提交证据证明其履行了提示和明确说明义务，应承担举证不能的不利法律后果。因此，含“伤残等级赔偿限额比例表”在内的免责条款不发生法律效力。 关于争议焦点2，鉴定标准及等级的确定，根据中国某某财产保险股份有限公司《平安安全生产责任保险（建筑施工行业）条款》（注册号：Ｃ0**541）的第三十三条第二款约定“伤残级别依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定”。而本案的鉴定意见是根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行确定的，因此本案的鉴定标准依据并无错误。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条规定：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。故精神损害抚慰金确定为5000元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）》第七条规定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人无固定收入的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算，其从事建筑类相关工作，可以按建筑业上一年度职工的平均工资计算误工费。***没有提供相应的交通费票据，支出了交通费是客观事实，综合考虑本次事故发生的地点、当事人的住所地、医疗机构所在地、住院时间、本地经济生活水平及司法审判实践等因素，酌定交通费为500元。综上，***的医疗费8306.72元，后期治疗费3000元，护理费8274.57元（50337元／365天×60天），营养费900元（15元×60天），住院伙食补助费600元（50元×12天），误工费24934.02元（75841元／365天×120天），残疾赔偿金179960元（44990元／年×20年×0.2），交通费500元，鉴定费1700元，精神损害抚慰金5000元，合计233175.31元。 《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”***因劳务受伤，需通过司法鉴定确定其伤残等级，评定赔偿标准是保险理赔的必要程序，某丁公司应当承担鉴定费。根据保险合同约定，某某财保湖北分公司在保险范围内应承担赔偿保险金的责任。医疗费的从业人员每人医疗费用免赔率为损失金额的对医疗费用每次事故绝对免赔100元后按80%赔付。本案医疗费为8306.72元，扣除免赔金额后为8206.72元，按80%赔付某某财保湖北分公司应当承担的医疗费为6565.38元，剩下的医疗费1741.34元应当由赤壁某某建筑有限公司承担。关于某某财保湖北分公司主张非医保费用应当扣除，本案中某某财保湖北分公司并未对非医保部分的医疗费进行举证，因此应当承担举证不利的后果。赤壁某某建筑有限公司已经向***垫付了所有医疗费，某某财保湖北分公司支付了5042.64元给赤壁某某建筑有限公司，因此某某财保湖北分公司还应当支付1522.74元给赤壁某某建筑有限公司。赤壁某某建筑有限公司在垫付医疗费后另垫付了28000元给***，而这28000元应该由某某财保湖北分公司承担，因此某某财保湖北分公司应当将28000元支付给赤壁某某建筑有限公司。伤残项下的后期医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、营养费、精神损害抚慰金的损失为224868.59元，未超过伤亡责任限额60万元。扣减28000元后为196868.59元，故某某财保湖北分公司应赔偿***伤残保险金196868.59元，并支付赤壁某某建筑有限公司垫付的29522.74元。 综上所述，***的损失233175.31元，某乙某丁公司承担替代赔偿196868.59元后，并支付赤壁某某建筑有限公司垫付的29522.74元。据此判决如下：一、中国某某财产保险股份有限公司湖北分公司赔偿***保险金196868.59元；二、中国某某财产保险股份有限公司湖北分公司支付赤壁某某建筑有限公司垫付的29522.74元；三、驳回***的其他诉讼请求。上述应付款项，于本判决生效后十日内付清。逾期支付，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4884.20元，由***负担188.33元，由赤壁某某建筑有限公司负担4695.87元。 本院二审期间，当事人均未提供新证据。经查明，一审认定的事实属实，二审继续予以确认。 本院认为，关于本案***与赤壁某某建筑有限公司之间的法律关系及各方当事人的过错认定。本案一、二审过程中双方认可属于劳务关系，赤壁某某建筑有限公司按照每日220元的标准向***支付报酬，即使赤壁某某建筑有限公司出具的情况说明的内容与其庭审实际陈述不一致，也应当以双方在庭审过程中的陈述为准，情况说明的瑕疵也不影响双方法律关系的认定。《中华人民共和国民法典》第一千一百九十二条规定：个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。接受劳务一方承担侵权责任后，可以向有故意或者重大过失的提供劳务一方追偿。提供劳务一方因劳务受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。根据查明的事实，本案因墙面突然垮塌一块将架子打翻，导致***从架子倒下全身多处受伤，其对自身受伤的损失并不存在过错，因双方形成劳务关系，一审判决赤壁某某建筑有限公司承担全部赔偿责任并无不当，上诉人主张一审对各方当事人的过错未查明的理由不能成立，本院不予支持。 关于本案的赔偿范围认定。某某财保湖北分公司与赤壁某某建筑有限公司之间签订的平安安全生产责任保险合同是出于双方当事人的真实意思表示，没有违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力。***作为被保险人，在保险期间内遭受意外伤害，依据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，某某财保湖北分公司在保险责任范围内对被保险人***的损害结果承担保险责任。赤壁某某建筑有限公司投保的《平安安全生产责任保险》保险项目包含从业人员每人医疗费限额60000元，从业人员每人人身伤亡赔偿限额600000元。即人身损害赔偿范围在涉案保险合同的责任范围内。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”之规定，人身损害赔偿范围包含了交通费、误工费、鉴定费、精神抚慰金等项目，某某财保湖北分公司向***承担的保险理赔责任应当包含上述赔付项目，一审判决计算***的各项损失数额正确，本院继续予以认定。 关于本案是否存在垫付款及一审判决的护理费和误工费是否超过当事人的请求范围。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条规定：在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。本案审理过程中***认可收到赤壁某某建筑有限公司的垫付款28000元，该陈述属于对其不利的事实，一审采纳其陈述认定赤壁某某建筑有限公司实际支付垫付款28000元并无不当。关于一审认定的护理费、误工费是否超过当事人请求范围。根据查明的事实，一审计算的护理费、误工费数额确实轻微超出当事人请求范围，但一审是依据行业收入标准及本案的司法鉴定意见书的鉴定意见计算相关损失，损失计算符合法律规定，考虑本案一审判决的损失总额未超过***的起诉金额，二审对一审认定的损失数额继续予以维持。 关于本案保险合同对伤残赔偿金应以赔偿限额乘以伤残等级赔偿系数的约定和需要提供县级以上应急管理部门出具的事故证明是否有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的免责免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”保险条款中附表中的残疾赔偿比例表（按照残疾赔偿比例表规定的百分比乘以赔偿限额赔付）均系减轻或免除某丁公司保险责任的条款，属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据查明的事实，该残疾赔偿比例记载在保险条款附件中，死亡残疾案件理赔需要提供县级以上应急管理部门出具的事故证明，均明显属于格式条款，上诉人未举证证明其对该条款履行了提示说明义务，该条款依法不发生法律效力，对上诉人的该项请求依法也不予支持。 综上所述，中国某某财产保险股份有限公司湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4696元，由中国某某财产保险股份有限公司湖北分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二四年十二月十八日 书记员*** 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；