安康市ＸＸ建设工程有限公司与中国ＸＸ财产保险股份有限公司ＸＸ中心支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

陕西省白河县人民法院 民事判决书 （2024）陕0929民初953号 原告：安康市XX建设工程有限公司。 被告：中国XX财产保险股份有限公司XX中心支公司。 原告安康市XX建设工程有限公司（以下简称“XX公司”）与被告中国XX财产保险股份有限公司XX中心支公司（以下简称“XX财险XX支公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2024年7月22日立案受理后，依法适用简易程序于同年8月7日公开开庭进行了审理。上列诉讼参加人除XX公司法定代表人、XX财险XX支公司负责人外，其余均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告XX公司向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告一次性向原告支付伤残保险金600000元；二、依法判决被告一次性向原告支付医疗费用保险金60000元；三、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告作为投保人及被保险人在被告处投保了安全生产责任险，保单号：1173810390101186××××,从业人员每人伤残限额600000元，从业人员每人医疗费限额60000元，保险期限自2020年7月9日0时起至2022年7月8日24时止。2020年6月，XX公司承建XXXX壹号楼综合楼工程，2021年12月16日，员工蒋XX在项目一楼车库顶层墙面粉刷时受伤。蒋XX在治疗过程中共产生住院费用596007.51元，医药费4322.4元，住院期间生活费29670.09元，合计630000元。蒋XX受伤被认定为工伤，伤情经安康市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍五级。随后蒋XX向白河县劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，因不服该裁决向白河县人民法院提起诉讼，经调解，原告向蒋XX支付工伤保险待遇576765元，该款项已履行。出险后原告就上述保单项下的伤残保险金及医疗费用保险金理赔事宜向被告递交理赔申请并按照被告要求提交相关资料，2024年4月17日被告告知医疗费用可按照最高限额赔付60000元，残疾保险金被告拒绝按照保险合同的约定进行理赔，而是由保险公司工作人员自行核定的8级伤残进行理赔，原告不予认可，遂诉至法院。 被告XX财险XX支公司辩称，1.本案中伤者与原告并未建立劳动关系，伤者并非保险合同中约定的从业人员。2.本案中原告在被告处投保安全生产责任险，其中从业人员每人人身伤亡赔偿限额为600000元，从业人员每人医疗费限额60000元，如果被告承担赔偿责任，仅在五级伤残的三个一次性范围内进行赔偿。 经审理查明，2020年7月8日，安康XX工程建设有限公司在被告处投保从业人员100人的不记名安全生产责任保险，被告出具保单，保险单号为1173810390101186××××，保单载明：被保险人为安康XX工程建设有限公司，保险期限自2020年7月9日0时起至2021年7月8日24时止，工程项目名称为XXXX壹号楼综合楼工程，工程项目地址为县××村××组。保险方案为平安产险安全生产责任保险，从业人员每人伤残限额600000元；附加医疗费用责任保险，从业人员每人医疗费限额60000元。2020年8月27日，保险公司出具批单，同意将投保人及被保险人安康XX工程建设有限公司变更为安康市XX建设工程有限公司。平安安全生产责任保险条款第八条约定下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（七）任何医疗费用支出。第二十八条第（二）项残疾赔偿金：根据国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会2014年发布，标准编号为ＧＢ／Ｔ16180-2014），按照工伤伤残赔偿标准确定残疾赔偿金，最高以保险单约定的每人人身伤亡赔偿限额为限。第三十二条保险人根据不同情况，按照以下两种方式支付赔款：（一）被保险人已经支付赔款给雇员或第三者的，保险人对依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的赔偿责任进行赔偿。《平安安全生产责任险附加医疗费用责任保险条款》第八条约定“发生主保险合同保险责任范围的生产安全事故，造成被保险人雇员或第三者人身伤亡的，对被保险人依法应承担的医疗费用，保险人在本附加保险合同约定的每人医疗费用赔偿限额内扣除每人医疗费用免赔后进行赔偿，包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、医药费、急救车费等”。 2020年6月，XX公司承建XXXX壹号楼综合楼工程，同年8月，该公司将总劳务分包给白河县XX镇XXX劳务服务中心（以下简称“XXX中心”）组织具体施工，蒋XX在该工地从事外墙粉刷工作，未办理工伤保险。2021年12月16日，蒋XX在项目一楼车库顶层墙面粉刷时受伤。事故发生后，蒋XX被送往十堰市XX医院检查治疗，经诊断为：1.闭合性颅脑损伤重型；2.多发性大脑挫裂伤；3.创伤性脑水肿；4.创伤性脑受压；5.创伤性脑疝；6.双侧额叶创伤性硬脑膜下血肿；7.创伤性脑积水；8.创伤后硬脑膜下积液；9.多发颅骨骨折；10.双侧坠积性肺炎；11.右侧6、7肋骨骨折；12.第11胸椎压缩性骨折；13.右侧耻骨骨折；14.头皮血肿。在十堰市XX医院住院三次，分别为81天、65天、36天，三次住院花费医疗费共计596007.51元（已支付）。 蒋XX受伤经（202X）XX号认定工伤决定书认定属于工伤。安康市劳动能力鉴定委员会鉴定蒋XX因该次工伤事故造成劳动功能障碍五级，停工留薪期为12个月。后蒋XX向白河县劳动人事争议仲裁委员会提起劳动仲裁，2023年8月25日白河县劳动仲裁委出具白劳人仲案字[202X]XX号裁决书，裁决蒋XX与XXX中心解除劳动关系；XXX中心向蒋XX支付住院伙食补助费、交通费、护理费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等合计575565.2元。因蒋XX不服该裁决，向本院提起诉讼，经本院主持，双方达成调解协议，本院作出（202X）陕0929民初XXXX号调解书，调解蒋XX与XXX中心解除劳动关系，由XXX中心支付蒋XX工伤保险待遇共计576765元。2023年9月28日，XX公司支付蒋XX工伤保险待遇576765元。原、被告双方因伤残保险金赔偿数额未协商一致，故诉至本院。 上述事实由原告提交的保险单、平安安全生产责任保险附加医疗费用责任保险条款、批单、认定工伤决定书、安康市劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论书、湖北省医疗住院收费票据3张、（202X）陕0929民初XXXX号民事调解书、银行转账电子回单、蒋XX费用详情说明、原告就理赔事宜与被告工作人员沟通的聊天记录，原、被告均提交的平安安全生产责任保险条款，被告提交的白河县劳动人事争议仲裁委员会白劳人仲案字[202X]XX号裁决书，本院依法调取（202X）陕0929民初XXXX号案卷中蒋XX的工资表两张及流水一张，以及当事人当庭相一致的陈述予以证实。上列证据来源合法，与本案相关联，本院予以确认，并在卷佐证。 本院认为，原告在被告处投保安全生产责任险，系双方真实意思表示，双方之间的保险合同关系成立并生效，双方均应按照合同约定履行义务。本案的争议焦点为蒋XX是否属于保险合同约定的从业人员？被告辩称伤者蒋XX并未与原告建立劳动关系，并非保险合同约定的从业人员，本院认为，根据《安全生产责任保险实施办法》关于安全生产责任保险的规定，生产经营单位应当为其从业人员投保安全生产责任保险。国家设立建筑施工行业安全生产责任保险的主要目的是为了保障施工人员的损失能够得到及时有效的赔偿。根据《陕西省建筑施工安全生产责任保险实施方案》规定，2020年9月1日起，在全省建筑施工行业强制实施建筑施工安责险，覆盖建筑施工行业全体从业人员，其中建筑施工安责险相关概念释义部分关于意外伤害部分解释为包括与施工企业或项目部形成劳动关系（包括事实劳动关系）的施工现场所有务工人员及因工作关系进入施工现场进行监督、检查、参观、指导等行为的所有人员。以上说明，在省内强制实施的建筑施工安责险应当是覆盖建筑施工行业全体人员。本案原告XX公司作为发包方在被告处投保安全生产责任保险，其投保的员工人数为100人，交纳的保费系根据项目工程总造价交纳，其目的是为了预防案涉工程项目在施工过程中可能发生的生产安全事故造成的人员伤亡损失。综上，不论是从客观实际还是保障受害人权益的角度出发，其中从业人员的范围应当包括从事分包劳务的从业人员，故蒋XX应依法认定为案涉保险的被保险人的从业人员。本案原告投保的是不记名保险，蒋XX在保险期间内在保险合同约定的工程项目中因工作原因受伤，且原告XX公司已向伤者支付了赔偿款，现原告要求被告按保险合同约定支付保险金，符合合同约定及法律规定，本院予以支持。 关于保险金数额，原告诉请被告支付医疗费保险金60000元，符合附加医疗费用责任保险条款的约定，本院予以支持。关于伤残保险金，平安安全生产责任保险条款约定按照工伤伤残赔偿标准确定伤残赔偿金，被告理解为仅支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金，原告认为应以其承担的工伤保险待遇的法定全部赔偿项目进行赔付。本院认为，对于格式条款理解有争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。被告XX财险XX支公司亦未提供证据证明其就该伤残赔偿金的赔付范围向投保人进行了解释，故应当按照法定工伤赔偿项目进行赔付，除去平安安全生产责任保险条款第八条第（七）项约定的医疗费用免赔外，现原告XX公司已向伤者蒋XX支付除医疗费外的工伤保险待遇共计576765元，该数额未超出保险单确定的责任限额，本院予以支持。原告还主张被告给付住院期间生活费29670.09元中的23235元，因该生活费并非工伤赔偿的法定项目，系原告自愿支付伤者，不能因此转嫁给被告，故本院对该项生活费不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十条之规定，判决如下： 一、被告中国XX财产保险股份有限公司XX中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告安康市XX建设工程有限公司伤残保险金576765元。 二、被告中国XX财产保险股份有限公司XX中心支公司于本判决生效之日起起十五日内支付原告安康市XX建设工程有限公司医疗费用保险金60000元。 三、驳回原告安康市XX建设工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10400元，因适用简易程序审理减半收取5200元，原告安康市XX建设工程有限公司负担200元，被告中国XX财产保险股份有限公司XX中心支公司负担5000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。 本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务，一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。 审判员*** 二〇二四年十月十二日 书记员***