江苏金建建设集团有限公司、某某劳动争议民事二审民事判决书

江苏省淮安市中级人民法院 民事判决书 （2025）苏08民终1439号 上诉人（原审被告）：江苏金建建设集团有限公司，住所地金湖县健康西路31号。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：***，江苏楚珺律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，江苏楚珺律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，男，1957年7月15日出生，汉族，住金湖县。 委托诉讼代理人：***，江苏金胜来律师事务所律师。 上诉人江苏金建建设集团有限公司（以下简称金建公司）因与被上诉人***劳动争议纠纷一案，不服江苏省金湖县人民法院（2024）苏0831民初3671号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年4月15日立案后，依法由审判员***独任于2025年5月29日公开开庭进行了审理。上诉人金建公司的委托诉讼代理人***、被上诉人***及其委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 金建公司上诉请求：撤销一审判决中关于医疗费承担以及停工留薪期工资的认定。一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院对医疗费承担的认定有误。上诉人已为被上诉人缴纳了工伤保险，履行了法定义务。经工伤保险基金理赔后剩余的医疗费用，并无法律明确规定应由用人单位承担。一审法院认定该部分费用由上诉人承担，缺乏法律依据。2.一审法院对***停工留薪期工资的认定缺乏依据，该停工留薪期过长。 ***辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。 ***向一审法院提出诉讼请求，判决：1.金建公司向***支付拖欠的工资7752元；2.金建公司支付***工伤保险待遇合计319459.33元（医疗费42976.33元、交通费5720元、停工留薪期工资115200元、停工留薪期护理费49050元、定残后生活护理费14353元、伤残津贴92160元）；3.诉讼费用由金建公司承担。 一审法院认定事实： 一、***在案涉工程的工作情况。 2020年12月7日，金建公司作为总承包单位，以“徐梁三期安置房续建工程61#-65#楼、幼儿园、地下车库及附属工程”项目方式向金湖县社会保险基金管理中心参保工伤保险。案外人***找***到案涉工程做钢筋工，双方口头约定工资为320元/天。2021年12月9日，***与金建公司签订《淮安市工程建设领域农民工实名制管理用工合同》。 二、***受伤医疗情况。 2022年1月2日10时左右，***在徐梁安置房三期项目工地62#楼北侧地下车库扎顶板梁的过程中，右眼被钢筋击中致受伤。 2022年1月2日，***至淮安市第一人民医院住院治疗，2022年1月7日出院；2022年1月8日，至金湖县人民医院入院治疗，2022年1月9日出院；2022年1月13日，至南京医科大学眼科医院入院治疗，2022年1月23日出院；2022年2月21日，至南京医科大学眼科医院入院治疗，2022年3月2日出院；2022年11月26日至南京医科大学眼科医院入院治疗，2022年12月6日出院。***共计住院39天。 2022年6月14日至2023年3月16日，***先后向金湖县社会保险基金管理中心申请医疗费用（门诊、住院）待遇合计99995.73元，工伤保险基金实际支付医疗费59443.02元，工伤保险基金不予支付医疗费40552.71元。 2023年4月7日、4月12日、5月10日、8月22日、8月23日、8月31日、11月6日，***先后至金湖县人民医院复诊，产生医疗费分别为223.9元、374.8元、14.4元、92.57元、66.67元、41.8元；2023年12月4日，***至南京医科大学眼科医院复诊，产生医疗费284.48元；2023年12月25日、2024年2月12日、2024年2月20日，***至淮安市第一人民医院复诊，产生医疗费分别为22元、22元、291元。前述医疗费总计1433.62元。 2022年1月8日至2022年3月7日，淮安市第一人民医院先后为***出具三份《病假证明书》，累计建议休息3个月；2022年1月9日至2023年4月12日，金湖县人民医院先后为***出具9份《疾病诊断证明书》，累计建议休息3个月；2022年1月12日至2023年5月15日，南京医科大学眼科医院先后为***出具14份《病情诊断证明书》，累计建议休息8.5个月。 三、***工伤认定情况。 2022年3月9日，金湖县人力资源和社会保障局作出苏08**工认（2022）39号《认定工伤决定书》，认定2022年1月2日10时左右，在徐梁安置房三期项目工地62#楼北侧地下车库扎顶板梁的过程中，***右眼被钢筋击中致受伤。***的情形，属于工伤认定范围，予以认定工伤。 2023年4月18日，淮安市劳动能力鉴定委员会作苏08**劳鉴工初（2023）82号《劳动能力鉴定结论通知书》，***被鉴定时为六级伤残。 四、***工伤赔付情况。 金湖县社会保险基金管理中心先后支付***住院伙食补助费合计1200元。 2024年3月27日，金湖县社会保险基金管理中心支付***工伤一次性伤残补助金132944元。 五、***的工资发放情况。 ***主张在案涉工程实际做工24天，每天320元。案外人***述称，认可***做工24天，每天320元。案外人***系***所在钢筋工班组的包工头，故一审法院确认***在案涉工程做工24天，每天320元，工资应为7680元。金建公司已付***工资1500元，一审法院予以确认。 六、***申请劳动仲裁情况。 2024年9月10日，***因案涉工伤保险待遇纠纷向金湖县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，因超过受理期限，其不同意由金湖县劳动人事争议仲裁委员会受理该案，遂向一审法院起诉。 七、案外人***垫付费用情况。 ***在受伤治疗期间，先后向案外人***借款35000元用于治疗。在该案诉讼过程中，案外人***向一审法院表示，其另案向***主张该35000元。 一审法院认为，***受到工伤事故伤害,应依法享受各项工伤保险待遇。 关于***主张的工资问题。根据《保障农民工工资支付条例》第三十条规定，分包单位对所招用农民工的实名制管理和工资支付负直接责任。施工总承包单位对分包单位劳动用工和工资发放等情况进行监督。分包单位拖欠农民工工资的，由施工总承包单位先行清偿，再依法进行追偿。工程建设项目转包，拖欠农民工工资的，由施工总承包单位先行清偿，再依法进行追偿。案涉工程由金建公司总承包，金建公司依法应对拖欠的农民工工资先行清偿再依法追偿。***未支付的工资为7680元-1500元＝6180元，对此，金建公司应依法先行清偿。 关于***主张的各项工伤保险待遇，一审法院认定如下： 1.医疗费41986.33元。 《工伤保险条例》第三十条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。由此可知，治疗工伤过程中所需要的费用只要符合工伤保险诊疗项目目录的，就应当从工伤保险基金中予以赔付，超出工伤保险诊疗项目目录的治疗费用则不属于工伤保险基金的赔付范畴。而对于工伤保险目录以外的医疗费用，若工伤医疗目录中的药品或治疗方法无法满足工伤职工基本的治疗需要，则用人单位应当承担工伤医疗目录以外的医疗费用。***先后向金湖县社会保险基金管理中心申请医疗费用待遇合计99995.73元，工伤保险基金赔付59443.02元，超出工伤保险赔付的医疗费40552.71元，应由金建公司承担。***后续产生医疗费1433.62元，有相应的医疗费票据，一审法院予以确认。故***要求金建公司支付医疗费41986.33元，一审法院予以支持。 2.护理费4680元。 《工伤保险条例》第三十三条第三款规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。 ***住院39天，一审法院确定***住院期间的护理费为39天×120元/天＝4680元。 ***提供的相关疾病证明书未载明其伤情需要护理，***未能举证证明出院后生活不能自理需要护理，故***主张停工留薪期的护理费，缺乏事实依据，一审法院不予支持。 《工伤保险条例》第三十四条规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。***未被鉴定需要生活护理，且该护理费应当向工伤保险基金申请支付，故***向金建公司主张该护理费，一审法院不予支持。 3.停工留薪期工资99708元。 关于***的工资标准问题。《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第四十条第一款第(一)项规定，发生工伤时本人工资,是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病前12个月平均月缴费工资。***主张按照约定的320元/天作为工资标准，但***在工地做工时系按实际工作天数计算工资，每月的工资收入并不固定，实际的工资收入也并非法律规定的月缴费工资。***被鉴定为六级伤残，领取的一次性伤残补助金为132944元，由此可推算***的月缴费工资为132944元÷16个月=8309元。故一审法院确定按***的月缴费工资8309元/月作为其停工留薪期的工资标准。 《工伤保险条例》第三十三条第一款、第二款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。根据《江苏省实施办法》第二十五条第一款规定，工伤职工的停工留薪期应当凭职工就诊的签订服务协议的医疗机构，或者签订服务协议的工伤康复机构出具的休假证明确定。停工留薪期超过12个月的，需要经设区的市劳动能力鉴定委员会确认。设区的市劳动能力鉴定委员会确认的停工留薪期结论为最终结论。***未申请对其停工留薪期进行鉴定。***在2022年1月至2023年5月期间，先后在南京医科大学眼科医院、淮安市第一人民医院、金湖县人民医院进行住院治疗并多次复诊，结合上述医疗机构出具的病情诊断证明书以及2023年4月18日***被评定六级伤残等情况，对***主张停工留薪期为一年，一审法院酌情予以支持。 一审法院确认***的停工留薪期工资为8309元/月×12月＝99708元。 4.伤残津贴。《工伤保险条例》第三十五条规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：……（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额……。第三十六条规定，职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 根据法律规定，伤残津贴发放的时间和条件是职工未达到法定退休年龄，且处于劳动关系存续期间，而***在受伤时已超过法定退休年龄，故***主张伤残津贴，于法无据，一审法院不予支持。 5.交通费。《工伤保险条例》第三十条第四款规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。根据法律规定，在统筹地区以外就医的交通费，应向工伤保险基金申请支付，***向金建公司主张交通费，无法律依据，一审法院不予支持。 综上，金建公司应支付***医疗费41986.33元、护理费4680元、停工留薪期工资99708元，合计146374.33元。金建公司要求将案外人***支付的35000元与***的诉讼请求抵销，但案外人***表示其另案向***主张权利，故一审法院无法作抵销处理。 依据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十六条、第六十四条，《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十五条、第三十六条，《保障农民工工资支付条例》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条规定，一审法院判决：一、金建公司于判决发生法律效力之日起十日内先行清偿***工资6180元；二、金建公司于判决发生法律效力之日起十日内支付***医疗费、停工留薪期工资、护理费等工伤待遇合计146374.33元；三、驳回***的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费，免于收取。 二审中双方未提交新的证据。 经审理查明，一审认定事实无误，本院予以确认。 本案二审争议焦点：一审法院对医疗费承担以及停工留薪期工资的认定是否正确。 本院认为，《工伤保险条例》的立法宗旨在于“分散用人单位的工伤风险”而非免除用人单位对工伤职工的赔付责任。因此，对于超出工伤保险基金报销范围的医药费，除用人单位有充分证据证明系超过合理必要范围的，仍应由用人单位承担。因此，***经工伤保险基金理赔后剩余的医疗费用，由其用人单位金建公司承担，并不违反《工伤保险条例》的规定。 根据一审查明的事实，***被鉴定为六级伤残，一审法院根据其住院治疗情况以及医嘱载明的休息时间等，认定其停工留薪期为十二个月，该认定符合法律规定，且不存在明显过长的情形。 综上，上诉人金建公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由江苏金建建设集团有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判员*** 二〇二五年七月十一日 法官助理*** 书记员***