江苏某有限公司;中国人寿财产保险股份有限公司广东省公司责任保险合同纠纷一审民事其他

河南省安阳市北关区人民法院 民事判决书 （2024）豫0503民初4466号 原告：江苏某安装工程有限公司，住所地江苏省扬州市邗江区。 法定代表人：***，职务：总经理。 委托诉讼代理人：***，北京市京师（无锡）律师事务所律师。 被告：中国某保险股份有限公司广东省分公司，住所地广州市天河区。 负责人：***，职务：总经理。 委托诉讼代理人：***，上海恒量律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，河南兴邺律师事务所律师。 原告江苏某安装工程有限公司（以下简称江苏某公司）诉被告中国某保险股份有限公司广东省分公司（以下简称某保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2024年12月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告江苏某公司的委托诉讼代理人***、被告某保险公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告江苏某公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付死亡保险金300000元；2.本案诉讼费用均由被告承担。事实与理由：2024年4月15日原告通过保险销售人员投保被告《团体人身意外伤害保险(互联网专属)》（以下简称“保单”）。保单约定：1、保险期间自2024年4月17日00:00起，至2024年5月16日24:00止；2、被保险人共6人（另附被保险人及受益人名单，其中一人为张某），身故每人保险金额300000元；3、共支付保费894元；4、该份保单主险的适用条款为：【人身意外伤害保险（2022版）(互联网专属)条款】（以下简称“条款”）。条款中第五条【保险责任】约定在保险期间内，被保险人因……以及被保险人因突发急性病身故或猝死的，保险人对投保人已选择投保的保险责任按下列约定给付保险金……第（五）项约定：在保险期间内，被保险人因突发急性病或猝死而导致身故的，保险人按本保险合同约定的突发急性病身故或猝死保险金额给付身故保险金，给付保险金后对该被保险人的保险责任终止；合同成立并生效。2024年5月8日，参保雇员张某在工作期间于工作场所突感身体不适，经120现场抢救无效宣布死亡。2024年5月11日原告与张某法定继承人在将乐县人民调解中心达成调解，原告一次性支付甲方张某工亡补助金、精神抚慰金、丧葬费、住宿费、交通费、工资等因张某意外死亡一切费用1120000元，并承诺将案涉保险金请求权转让给原告。事发后原告第一时间向被告报案并提交理赔资料，2024年5月29日被告作出《关于“张某”理赔拒赔告知函》（以下简称“拒赔告知函”），认为只有被保险人因遭受意外伤害事故导致死亡保险人才需承担赔偿责任。但被保险人张某非因遭受意外伤害而死亡，故不属于保险责任范围，拒绝赔付。原告认为，被告拒赔告知函中所述情形与事实不符，张某死亡属于主险条款中第五条约定的保险责任范围，故根据《保险法》等相关法律之规定，要求被告按约定保险责任履行赔偿义务。因人身保险合同可以被保险人住所地管辖，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院判如所请。 被告某保险公司辩称，案涉保险为意外伤害保险，保险责任为“在保险期间内被保险人因遭受意外伤害而致身故、伤残支出医疗费用或住院治疗的以及保险人因突发急性病身故或猝死的，保险人对投保人已选择投保的保险责任按约定给付保险金”；本保险合同的保险责任分为基本责任和可选责任，基本责任包括身故保险责任和伤残保险责任，可选责任包括意外伤害医疗费用保险责任、意外伤害住院津贴保险责任和突发急性病身故或猝死保险责任。由此可知突发性疾病身故或猝死保险责任是需要投保人在投保时进行选择的，对案涉保险原告在投保时并未选择该险种，结合本案原告提交的受害人为猝死的事实，不属于保险责任，被告某保险公司不承担保险责任，应驳回对被告某保险公司的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2024年4月15日，原告江苏某公司作为投保人，为其员工张某在内的6人作为被保险人向被告某保险公司投保了团体人身意外伤害保险（互联网专属），该电子保险单载明：主险适用人身意外伤害保险（2022版）（互联网专属）条款，意外身故保险责任每人保险金额300000元，意外伤残保险责任每人保险金额300000元，意外伤害医疗费用保险责任每人保险金额30000元，意外伤害住院津贴保险责任每人保险金额18000元；保险期间自2024年4月17日00：00起至2024年5月11日24：00止。特别约定：……8、保险人赔付标准如下：①对于身故：按限额100%赔付……10、保险人不赔偿如下责任：……③精神损害、猝死、疾病所致治疗和身故。《中国人寿财产保险股份有限公司人身意外伤害保险（2022版）（互联网专属）条款》第五条约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故、伤残、支出医疗费用或住院治疗的，以及被保险人因突发急性病身故或猝死的，保险人对投保人已选择投保的保险责任按下列约定给付保险金，且给付各项保险金不超过本保险合同载明的对应保险责任项保险金额。本保险合同的保险责任分为基本责任和可选责任。基本责任包括身故保险责任和伤残保险责任，可选责任包括意外伤害医疗费用保险责任、意外伤害住院津贴保险责任和突发急性病身故或猝死保险责任……选择投保的保险责任应在保险合同上载明或批注，保险人对投保人未选择投保的保险责任不承担保险责任。第六条约定，因下列原因造成被保险人身故、伤残、支出医疗费用、住院治疗、突发急性病身故或猝死的，保险人不承担给付保险金责任：……（四）猝死或突发急性病（该被保险人已投保突发急性病身故或猝死保险责任的不在此限）、其他疾病（包括但不限于高原反应、中暑、过敏及由过敏引发的变态反应）或其他自身身体原因……第二十九条约定，本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：……猝死：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后二十四小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构或公安司法部门的鉴定为准。意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接原因致使身体受到的伤害。猝死不属于意外伤害事故。 2024年5月8日17时40分左右，张某在将乐县古镛镇石门岭预热器框架三层进行三次风管技改工作时感到头晕、想吐、身体不舒服，便叫几名工友拨打120，将乐县总医院120急救人员到场后对张某进行抢救，并于18时41分宣布张某抢救无效死亡。根据将乐县总医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，张某的死亡原因系猝死。经将乐县公安局物证鉴定室法医对张某进行尸体勘验，对张某的死亡原因排除他杀。2024年5月11日，在将乐县人民调解中心的调解下，张某法定继承人（妻子***、女儿***、儿子***）作为甲方与原告江苏某公司作为乙方签订《人民调解协议书》，约定乙方同意以此向甲方支付张某工亡补助金、精神抚慰金、丧葬费、住宿费、交通费、工资等因张某意外死亡一切费用合计人民币1120000元整，甲方必须协助乙方办理保险理赔、工伤认定等相关事宜，包括但不限于提供及签署必要的文件及法律文书等，及提供所需要的相关资料，死者家属必须无条件签字并协助办理，如果最终实现保险权益，保险理赔金均归乙方所有，甲方不得以任何方式、任何理由向乙方主张该保险的一切权益。2024年5月13日，原告江苏某公司向***转账1000000元，并备注工伤赔偿。同日，张某尸体进行了火化。2024年5月29日，被告某保险公司向原告江苏某公司及张某家属出具《关于“张某”理赔拒赔告知函》，认为张某非因遭受意外伤害而死亡，不属保险责任范围，故本案保险责任不成立。 另查明，庭审中，原告称张某猝死的原因根据工友描述是当时受到撞击，事故发生后直至张某尸体火化前保险公司未提出过相应的尸检以确定猝死原因；被告称经公估公司调查受害人工友所称的受到撞击，并没有撞击证明，且现场未发现血迹及张某体表外伤，不符合外力撞击的特征，因此推断张某系自身疾病导致猝死，因公安机关已介入调查，保险公司没有提出过尸检以确定猝死原因。 上述事实，有原告提供的微信聊天记录、团体人身意外伤害保险（互联网专属）电子保险单、《中国人寿财产保险股份有限公司人身意外伤害保险（2022版）（互联网专属）条款》、张某身份证及户口本、张某劳动用工协议、考勤表、工资汇款记录、急救医疗记录单、公安机关死亡证明、居民死亡医学证明书、火化证、工作环境照片、人民调解协议书、承诺书、收条、张某家属身份证明、国内支付付款业务回单、《关于“张某”理赔拒赔告知函》，被告提供的公估报告，以及当事人当庭陈述等证据，予以证实。 本院认为，原告江苏某公司为其员工张某向被告某保险公司投保的案涉人身意外伤害保险，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效。在张某死亡事故发生后，原告与张某家属经过人民调解达成协议并支付了相应的赔偿款，进而张某家属对案涉保险的权益转让给了原告，原告有权向被告主张案涉保险金。案涉保险中原告未投保可选的突发急性病身故或猝死保险责任，则原告无权要求被告在未投保的突发急性病身故或猝死保险责任范围进行理赔。因此，本案主要的争议焦点为张某猝死的死亡事故是否属于案涉保险中意外身故保险责任的理赔范围。对此，本院认为，首先，案涉保险特别约定和保险条款中虽约定了保险人对猝死不承担保险责任，但该约定系免除保险人责任的条款，结合案涉保险系电子投保的情况，被告未提供证据证明其对该免责条款尽到了提示说明义务，故该免责条款对原告不产生效力。其次，根据案涉保险条款中意外伤害的释义，外来的、突发的、非本意的和非疾病的四个要素同时具备才构成意外伤害。原告称张某猝死的原因根据工友描述是当时受到撞击。被告称经公估公司调查受害人工友所称的受到撞击，并没有撞击证明，且现场未发现血迹及张某体表外伤，不符合外力撞击的特征，因此推断张某系自身疾病导致猝死。对此，猝死的原因不仅包括疾病，还包括精神过度紧张、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡，在案涉保险条款中猝死的释义对此亦有所体现。被告推断张某系自身疾病导致猝死，但未提供相应证据予以证明，且医疗机构和公安机关出具的证明也未明确张某猝死的原因，无法排除张某非疾病因素猝死的可能性。最后，保险公司作为专业机构，对于出险后不能确定死因的，应审慎处理，第一时间通知并要求死者家属进行尸检以查明猝死原因，但从张某死亡事故发生后直至其尸体火化，原、被告及死者家属均未提出进行尸检以查明猝死原因，张某的猝死是疾病因素还是非疾病因素所致现已无法查明，对此结果原、被告均存在过错。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，本院根据双方当事人过错程度，酌定被告应支付原告50%的意外身故保险金即150000元（300000元×50%）。综上，对原告诉请的其余保险金，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十五条的规定，判决如下： 一、被告中国某保险股份有限公司广东省分公司于本判决生效后十日内支付原告江苏某安装工程有限公司意外身故保险金150000元； 二、驳回原告江苏某安装工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5800元，减半收取2900元，由原告江苏某安装工程有限公司负担1450元，由被告中国某保险股份有限公司广东省分公司负担1450元。 如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。 审判员*** 二〇二五年二月五日 书记员*** 附件： 河南省安阳市北关区人民法院 判后告知书 发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。 法律文书生效后，一方当事人自动履行的，可直接向对方当事人履行，也可联系审理法官履行（法官及联系方式见传票。履行账户名：安阳市北关区人民法院，账号：70109120110100000120001，开户行：中原银行安阳中华路支行。交款时请备注案号和当事人姓名）。 一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。现将人民法院强制执行阶段，被执行人应当承担的法律义务和可能承担的法律责任告知如下: 一、应当承担的法律义务 1.如实申报财产。执行程序中,被执行人应按照《报告财产令》要求，如实报告当前及收到执行通知之日前一年的财产状况,被执行人报告财产后，其财产情况发生变动，影响申请执行人债权实现的，应当自财产变动之日起十日内向人民法院补充报告。 2.负担额外费用。被执行人未履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未履行其他义务的,应当支付迟延履行金。 承担有关执行费用。被执行人不履行义务的，应承担执行案件的申请执行费和执行中实际支出费用。 承担通过报纸、广播、电视、互联网等媒体曝光的有关费用。 3.配合人民法院依法执行。被执行人必须按照人民法院要求，无条件配合和接受人民法院依法强制执行。对必须接受调查询问的被执行人、被执行人的法定代表人、负责人或者实际控制人，经依法传唤无正当理由拒不到场的，人民法院可以拘传其到场。 二、可能承担的法律责任 被执行人未按执行通知书指定期间履行生效法律文书确定义务的，人民法院依法可以采取以下执行措施： 1.冻结、划拨被执行人的银行存款及微信、支付宝账户内的资金，扣留、提取收入，查封、扣押、冻结、拍卖、变卖、划拨被执行人的其他财产；采取搜查等措施。 2.纳入失信被执行人名单。对失信被执行人从事民商事行为的限制、行业准入的限制、担任重要职务的限制、享受优惠政策或荣誉的限制等8大类共55项惩戒措施。 3.限制消费，限制出境，在征信系统记录，通过报纸、广播、电视、互联网等媒体曝光等执行措施。限制消费包括限制乘坐飞机、高铁，在星级以上宾馆、酒店等场所进行高消费，子女就读高收费私立学校等。 4.罚款、拘留。对个人的罚款为人民币10万元以下，单位的罚款为人民币5万元以上100万元以下；拘留期限为十五日以下。 5.追究刑事责任。拒不执行判决、裁定罪，有能力执行而拒不执行，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金；单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款规定处罚。隐藏、转移、变卖、故意毁损已被司法机关查封、扣押、冻结的财产，情节严重的，以非法处置查封、扣押、冻结的财产罪追究刑事责任。以暴力、威胁方法阻碍国家机关工作人员依法执行职务的，以妨害公务罪追究刑事责任。 三、其他不利影响 对家庭及子女的影响。如果被纳入失信被执行人名单或因拒执被追究刑事责任的，则可能影响子女招录公务员、军校、参军政审等，将对家人产生不良的社会评价。 特此告知。