克拉玛依市某建筑工程有限责任公司、中国某保险股份有限公司克拉玛依市分公司保险合同民事一审民事判决书

新疆维吾尔自治区克拉玛依市克拉玛依区人民法院 民事判决书 （2024）新0203民初5125号 原告：克拉玛依市某建筑工程有限责任公司，住所地新疆维吾尔自治区克拉玛依市某区。 法定代表人：李某，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：刘某，女，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：***，新疆瀛华律师事务所律师。 被告：中国某保险股份有限公司克拉玛依市分公司，住所地新疆维吾尔自治区克拉玛依市克拉玛依区。 负责人：王某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，新疆国雅律师事务所律师。 原告克拉玛依市某建筑工程有限责任公司（以下简称某公司）与被告中国某保险股份有限公司克拉玛依市分公司（以下简称某财险克分公司）保险合同纠纷一案，本院于2024年11月19日立案后，依法适用普通程序独任制，公开开庭进行了审理。原告某公司之委托诉讼代理人刘某、***，被告某财险克分公司之委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告某公司向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告支付保险理赔款138,112.51元（包括伤残赔偿120,000元，即伤残赔偿限额600,000元×九级伤残20％，以及医疗费18,112.51元两部分）；2．判令被告支付原告的律师代理费10,000元；以上费用共计148,112.51元。事实与理由：2021年10月26日，原告某公司为承包的克拉玛依某技术产业开发区某产业基地先导示范项目--克拉玛依市某区（克拉玛依某技术产业开发区）标准化厂房（二期）二标段工程在被告处投保建筑施工行业安全生产责任保险，保险期限为2021年10月27日至2022年10月26日。2022年8月9日，原告的从业人员杨某在克拉玛依市某区（克拉玛依某技术产业开发区）标准化厂房（二期）二标段二层通风作业施工过程中从移动脚手架摔伤，经诊断左跟骨骨折；左距骨骨折，被认定为工伤，被鉴定为九级伤残。根据保险合同每人医疗费用责任限额为50,000元，每人伤亡责任限额为600,000元，特别约定被保险人的雇员发生保险责任范围内的事故，造成从业人员伤残的，由二级以上医疗机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照主险保险合同所附残疾赔偿比例表确定对应的百分比，乘以保险单载明的每人伤亡责任限额的数额内赔偿，九级伤残20％。原告出险后向被告通知，被告经核定可向原告理赔138,112.51元，原告据此和杨某达成《伤残赔付协议》，约定共计赔付杨某290,000元，除去白碱滩区人社局赔付款项、保险公司赔付款项外的不足部分由原告赔付。协议签订后，被告却拒绝理赔，原告无奈只能先行垫付。原告认为双方保险合同合法有效，杨某工伤赔付在保险理赔范围内，为维护原告合法权益，特提起诉讼，请求判如所请。 被告某财险克分公司辩称，原告未实际承担赔偿责任，不存在经济损失；按照保险合同约定，某财险克分公司不应当承担保险理赔责任，请求驳回原告的全部诉讼请求。1．原告在某财险克分公司投保了中国某保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险（以下简称人保建筑安责险），保险期间为2021年10月27日至2022年10月26日，案涉从业人员的安全事故发生在保险期间内。2．原告投保时，某财险克分公司已提示其注意特别约定条款，投保单特别约定及投保人声明处均已加黑字体区别其他内容，提示投保人特别注意阅读。原告在投保人声明处盖章，确认对人保建筑安责险条款及责任免除条款和特别约定的内容，人保建筑安责险已经履行了提示和说明义务，并同意该条款作为合同依据。以上条款和特别约定内容符合法律规定，作为合同内容应当适用于本案。依据人保建筑安责险条款第五条约定，被保险人的从业人员因发生生产安全事故造成伤亡，依照法律应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。根据双方的特别约定，人保建筑安责险每人医疗费限额为50,000元，免赔是10％，即医疗费为45,000元，每人伤亡责任限额为600,000元，本案的九级伤残赔偿额为20％即为120,000元。本案从业人员的安全事故被认定为工伤，按照工伤保险条例等相关规定社保基金应当支付医疗费和解除劳动合同关系的一次性伤残赔偿金，用人单位应当支付停工留薪期工资和一次性就业补助金。按照人保建筑安责险合同的规定，原告应当证明其向从业人员支付了法定的停工留薪期工资和一次性就业补助金，然后就这两项费用向某财险克分公司申请理赔，某财险克分公司审核相应的赔偿材料后，可以按照合同约定的限额和比例进行赔付。原告在诉状和当庭的陈述中未说明其主张的赔偿款是否属于工伤条例中规定的用人单位应当承担的法定赔偿项目，直接按照约定的比例请求赔偿，与合同约定不符，也无法律依据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2021年10月26日，原告某公司与被告某财险克分公司签订《建筑施工行业安全生产责任保险保险单》，主要内容为：投保人和被保险人为某公司，项目名称为“克拉玛依某技术产业开发区某产业基地先导示范园项目-克拉玛依市白碱滩”，保险期间自2021年10月27日至2022年10月26日；保障内容载明：“保障项目：建筑施工行业安全生产从业人员责任保费25,011.86元，每次事故责任限额40,000,000元，每人医疗费用责任限额50,000元，每人伤亡责任限额600,000元……每次事故法律费用责任限额1,000,000元。”该保险单的附件《特别约定清单》约定，从业人员残疾的，由二级以上医疗机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人依照主保险合同所附残疾赔偿比例表确定对应的百分比，乘以保险单载明的每人伤亡责任限额的数额内赔偿；从业人员九级伤残赔偿比例为20％，伤残级别按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定。第三条第2项载明，“本保单雇员发生的医疗事故免赔为100元或10％，以高者为准”。另，《中国某保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》（以下简称人保建筑安责险保险条款）第五条载明“在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员伤亡，依照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。”第十六条载明，“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本案保险合同约定也负责赔偿。”第三十四条载明，“发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：（一）发生人员死亡的，保险人在每人伤亡责任限额内赔偿；（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付；（三）发生人员就医的，被保险人对其从业人员、第三者依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的下列医疗费用，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，医疗费用包括：1．挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2．住院期间的床位费、陪护费、伙食费、空调费；3．就（转）诊交通费、急救车费；4．安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤工作人员均应在二级以上（含）医院或保险人认可的医疗机构就诊。……” 2022年7月1日，原告某公司与案外人杨某签订《劳动合同书》，约定劳动合同期限为以完成一定任务为期限：自2022年7月1日起生效，至完成某公司当年度分项工程工作任务之日止。 2023年3月2日，克拉玛依市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》（新工伤认字：650299XXXXXXXXXXX），主要内容为：2022年8月9日18时许，杨某在克拉玛依某技术产业开发区某产业基地先导示范园项目克拉玛依市某区（克拉玛依某技术开发区）标准化厂房（二期）二标段施工作业时摔伤。2022年9月5日，经中国某第九六〇医院诊断：1．左跟骨骨折；2．左距骨骨折。杨某受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。 2023年11月20日，克拉玛依市劳动能力鉴定委员会作出《初次鉴定结论通知书》（新劳鉴字：2023XXXXXXXXXXXXXX），被鉴定人为杨某，鉴定结论为伤残九级，无护理依赖。 2024年1月11日，原告某公司与杨某签订《伤残赔付协议书》，主要内容为：1．某公司向杨某支付一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、一次性停工留薪、医院治疗费用等所有费用共计290,000元，其中一次性伤残补助金、一次性医疗补助金由克拉玛依市白碱滩区区人力资源和社会保障局进行理赔，剩余金额由某财险克分公司根据保险合同进行理赔，理赔不足部分由某公司赔付。2．上述费用支付完毕，双方的劳动关系自行终止，所有的问题一次性解决，以后杨某因伤发生的任何问题及费用均由杨某自行承担，与某公司无关，杨某放弃一切诉讼的权利。 2024年3月12日至13日，白碱滩区社会保险中心作出4张《工伤保险待遇核定单》，核定杨某医疗费3,254.55元（2,601.72元＋652.83元）、一次性伤残补助金79,281元、伙食补助费225元、一次性医疗补助金61,663元，共计144,423.55元。某公司委托新疆某工程管理服务有限公司向杨某支付了赔偿款，杨某收到款项后出具了《收据》，确认收到白碱滩区人力资源和社会保障局支付的144,423.55元，收到某公司支付的145,576.45元。至此，《伤残赔付协议书》约定的全部赔付金额290,000元已经全部支付完。现因被告拒绝向原告理赔原告承担的款项，故原告诉至本院，并为本次诉讼支付律师代理费10,000元。 另查，2022年9月5日，中国某第九六〇医院出具的《中国某医疗住院收费票据》显示，杨某住院时间为2022年8月17日至2022年9月5日，医疗费为21,241元。杨某的出院记录载明，“1.9米高处坠落后左足畸形肿痛8天……出院诊断：1。左跟骨骨折；2．左距骨骨折。”2023年9月18日，该医院出具的《中国某医疗住院收费票据》显示，杨某住院时间为2023年9月8日至2023年9月18日，医疗费为12,500.4元。诊断证明显示，主诉左裸关节内固定术后1年余取出内固定。以上两次住院治疗费用合计为33,741.4元（21,241元＋12,500.4元）。 庭审中，2024年12月19日某公司的工作人员刘某与某财险克分公司理赔部经理岳某电话沟通案涉理赔事项，能够证实该公司先前已核定医疗费金额为18,112.51元。 本院认为，本案为保险合同纠纷。原告某公司与被告某财险克分公司签订的《建筑施工行业安全生产责任保险保险单》是双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方都应按照合同约定履行各自义务。某公司已履行了交纳保险费的义务，某财险克分公司亦应当按照合同约定，对保险期间内发生保险事故履行理赔义务。 依据人保建筑安责险保险条款第五条、第三十四条第二、三项约定，在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，保险人应当对从业人员的伤残和医疗费进行赔偿。本案原告某公司与被告某财险克分公司签订《建筑施工行业安全生产责任保险保险单》，某公司投保了人保建筑安责险，保险期间自2021年10月27日至2022年10月26日，投保项目为“克拉玛依某技术产业开发区某产业基地先导示范园项目-克拉玛依市白碱滩”。克拉玛依市人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》可以证实，某公司的从业人员杨某于保险期间内的2022年8月9日，在保险单确定的克拉玛依某技术产业开发区某产业基地先导示范园项目克拉玛依市某区（克拉玛依某技术开发区）标准化厂房（二期）二标段施工作业时摔伤，被认定为工伤，属于人保建筑安责险赔偿范围，某财险克分公司应当予以赔偿。 关于赔偿金额。原、被告签订的《建筑施工行业安全生产责任保险保险单》约定，每人医疗费用责任限额50,000元，每人伤亡责任限额600,000元。该保险单的附件《特别约定清单》约定，从业人员残疾的，由二级以上医疗机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人依照主保险合同所附残疾赔偿比例表确定对应的百分比，乘以保险单载明的没人伤亡责任限额的数额内赔偿；从业人员九级伤残赔偿比例为20％。本案中，受伤者杨某被克拉玛依市劳动能力鉴定委员认定为伤残九级，依据上述合同约定，某财险克分公司应当赔偿伤残赔偿金120,000元（伤亡责任限额600,000元×20％）。关于医疗费。某公司提交的中国某第九六〇医院的收费票据、杨某的病历等证据可以证实，杨某在事故发生后至伤残鉴定前，先后2次在中国某第九六〇医院住院治疗，且治疗与案涉事故伤情相关，故对杨某住院治疗产生的医疗费，某财险克分公司应当予以赔偿。某公司主张的医疗费18,112.51元并未超出实际发生的33,741.4元，且该金额已于诉前经某财险克分公司人员进行审核确定，某财险克分公司理应予以赔偿，原告主张该两项费用合法有据，本院予以支持。 关于某财险克分公司辩称医疗费应当由工伤保险赔偿的问题。依据《安全生产责任保险实施办法》第三条“按照本办法请求的经济赔偿，不影响参保的生产经营单位从业人员（含劳务派遣人员，下同）依法请求工伤保险赔偿的权利。”之规定，从业人员依法请求工伤保险赔偿，并不影响向保险人请求经济赔偿，故某财险克分公司的该抗辩意见不能成立。 关于某财险克分公司辩称某公司实际未承担赔偿责任，无权主张赔偿的问题。本院认为，首先，虽然案涉《建筑施工行业安全生产责任保险保险单》中载明的被保险人为某公司，但依据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”之规定，本案中的被保险人应当为受案涉保险合同保障的从业人员杨某，杨某依法享有保险金请求权。其次，某公司与杨某签订《伤残赔付协议书》，确定了赔偿金额，并已委托新疆某工程管理服务有限公司向杨某支付了赔偿款，杨某出具《收据》确认收到了某公司支付的赔偿款145,576.45元，故应当认定保险金请求权已转移至某公司，某财险克分公司的该抗辩意见不能成立。 关于原告主张的律师代理费。依据人保建筑安责险保险条款第十六条之约定，《建筑施工行业安全生产责任保险保险单》中的“法律费用”是指，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人同意支付的其他必要的、合理的费用。原告主张的律师代理费明显不属于案涉保险合同约定的“法律费用”范围，故本院不予支持。 综上，原告某公司的部分诉讼请求成立，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条第二款、第一百五十五条之规定，判决如下： 一、被告中国某保险股份有限公司克拉玛依市分公司于本判决生效之日起三日内向原告克拉玛依市某建筑工程有限责任公司赔偿伤残赔偿金120,000元、医疗费18,112.51元，合计138,112.51元； 二、驳回原告克拉玛依市某建筑工程有限责任公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3,262.25元，由原告克拉玛依市某建筑工程有限责任公司负担220.25元，由被告中国某保险股份有限公司克拉玛依市分公司负担3,042元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院。 本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当依法按期履行判决，逾期未履行的，应当向本院报告财产状况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员*** 二〇二四年十二月二十八日 法官助理*** 书记员卡米拉