中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司、某某等民事二审民事判决书

云南省楚雄彝族自治州中级人民法院 民事判决书 （2022）云23民终1718号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司，住所地：云南省楚雄市东南新区珑曦苑小区22栋写字楼10、11楼，统一社会信用代码：91532300745252966N。 负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，云南佳信律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，云南佳信律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，男，1985年3月1日出生，汉族，住云南省大姚县。 委托诉讼代理人：***，云南南坤律师事务所律师。 原审第三人：云南南华宏强建工（集团）有限公司，住所地云南省南华县龙川镇龙山路77号，统一社会信用代码：91532324731238506K。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：***，男，1974年4月20日出生，汉族，住云南省大姚县，系该公司项目负责人。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司（以下简称平安财保楚雄中心支公司）因与被上诉人***、原审第三人云南南华宏强建工（集团）有限公司（以下简称南华宏强公司）人身保险合同纠纷一案，不服云南省大姚县人民法院(2022)云2326民初212号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年9月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 平安财保楚雄中心支公司上诉请求：1.请求撤销云南省大姚县人民法院（2022）云2326民初212号民事判决，重新查明本案事实，依法改判驳回***对平安财保楚雄中心支公司的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：原审判决认定事实存在错误，适用法律不当，具体如下：一、被上诉人未按保险合同约定提供理赔材料，上诉人依法按合同约定不承担保险责任。1.原审第三人与上诉人签订保险合同，约定原审第三人向上诉人购买平安建意险自选产品（不含健康险），被保险人在指定的施工区域和生活区域（施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同或施工图样说明为准）内从事建筑施工或与建筑施工相关的工作因为遭受意外伤害事故的，保险人依照约定承担保险责任。在签订保险合同时上诉人向原审第三人出具保险单，保险单就特别约定依法依规以加粗字体向投保人进行了特别提示，在形式和实质上都满足了保险公司就特别条款应尽的特别提示义务。2.保险单特别约定中第11条约定：本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时需提供建筑安全管理部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，若不能提供，保险人不承担保险责任。首先该条约定的目的并不是“免责”，而是为了确保投保人在要求上诉人承担保险责任的事故确实符合“指定施工区域和生活区域”、“从事建筑施工或与建筑施工相关的工作原因”、“意外事故”等保险合同约定的条件，在被上诉人不能提供具有医疗连续性及意外事故性质、原因的其他证据情况下，被上诉人只能要求其提供相关管理部门出具的证明以确认其本案所涉事故的性质、原因等，否则无法排除该事故是否发生在保险合同范围内，该事故是否是意外事故的性质，以及被上诉人主张上诉人承担保险责任的伤情是否完全为该事故所致。3.上诉人对保险单第11条约定的相关证明和材料的形式及实质要求并不高，上诉人在一审中向法院提交了2018年之后上诉人理赔与本案类似案件时投保人提交的相关材料，出具证明材料的主体也并不特定是指安全生产监督管理局，不能以其不再出具安全生产有关证明材料的文件，当然地认定上诉人与原审第三人的保险合同条款无效。二、即使上诉人在本案中承担保险责任，已由原审第三人支付的医疗费不应再由上诉人承担。本案中被上诉人主张的医疗费用40198.48元，经查明，该笔费用已由原审第三人全额支付，在本案中作为***向上诉人主张权利的主体是被上诉人而不是原审第三人，已由他人支付的医疗费用被上诉人不应再向上诉人重复主张。综上，一审法院认定事实存在错误，适用法律不当。恳请二审法院在查明案件事实的基础上依法改判，维护上诉人的合法权益。 ***答辩称：一、云南省安全生产管理部门下发的云安监管函199号文件已经明确自2018年8月起，除安全生产达标证明外，各级安全生产主管部门不再出具任何证明材料，故原保险合同中，保险人要求被保险人出具安监部门出具的事故证明材料的约定无效。二、根据保险法的规定，人身保险可重复享受，故上诉人要求在其保险理赔中扣除医药费的上诉主张不成立。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 南华宏强公司的意见是：请求维持一审判决。 ***向一审法院起诉请求：1.请依法判令平安财保楚雄中心支公司给付***保险金143198.48元；2.本案诉讼费由平安财保楚雄中心支公司承担。 一审法院认定事实：2020年7月，南华宏强公司与中国电建集团昆明勘测设计研究院有限公司签订了《合同协议书》，约定由南华宏强公司向中国电建集团昆明勘测设计研究院有限公司承包大姚县现代移民产业示范园建设项目施工。同年11月29日，***与南华宏强公司签订《云南省农民工劳动合同》，约定***到南华宏强公司处从事木工务工，工作地点为大姚县现代移民产业示范园（一期）。同年12月7日，南华宏强公司与平安财保楚雄中心支公司签订保险合同，约定由南华宏强公司向平安财保楚雄中心支公司购买平安建意险自选产品（不含健康险），被保险人在指定的施工区域和生活区域（施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同或施工图样说明为准）内从事建筑施工或与建筑施工相关的工作因为遭受意外伤害事故的，保险人依照约定承担保险责任。平安建筑工程团体意外伤残保险50万元/人、平安建筑工程团体意外伤害医疗5万元/人、平安建筑工程团体住院津贴100元/天，意外伤害伤残一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%至10%，伤残、医疗或津贴保险金的受益人为被保险人本人。2020年12月9日下午16:00时左右，***在大姚县现代移民产业示范园建设项目工地搬运材料过程中滑倒跌入消防水池受伤，先被送到大姚县人民医院检查治疗，后又被送至楚雄州中医医院住院治疗21天，诊断为：1.右跟骨骨折；2.L2压缩性骨折；3.右腕部开放性损伤；4.双肺下叶挫伤；5.前列腺钙化斑；6.左肾小囊肿。好转出院后入住大姚平安医院继续治疗9天,共支付医疗费40198.44元。经法医鉴定为九级伤残。后***向平安财保楚雄中心支公司申请理赔，平安财保楚雄中心支公司以“需提供建筑安全管理部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”为由拒绝理赔。现***诉讼至本院，要求平安财保楚雄中心支公司给付***实际支付的医疗费40198.48元、住院30天的住院津贴3000元、九级残的残疾保险金10万元，合计给付保险金143198.48元，并承担本案的诉讼费。同时查明，南华宏强公司还向华夏人寿楚雄中心支公司投保了《华夏建筑工程团体意外伤保险》和《附加建筑工程团体意外伤害团体医疗保险》。***受伤后，南华宏强公司向华夏人寿楚雄中心支公司进行理赔，华夏人寿楚雄中心支公已向***支付了医疗费用保险金2764元和35887.72元及残疾保险金10万元。 一审法院认为：依法成立的合同，受法律保护。本案中，第三人南华宏强公司与平安财保楚雄中心支公司签订了《平安建意险自选产品（不含健康险）》保险合同，合同约定了承保的险种为《平安产险建筑工程团体意外保险》的意外伤害身故和残疾保险金额50万元/人、意外伤害医疗保险金额5万元/人、意外伤害津贴保险金额100元/天。***系南华宏强公司的工人，在南华宏强公司投保的工地上受伤，平安财保楚雄中心支公司依据保险合同的约定依法应对***的医疗费40198.48元、住院津贴3000元、九级残的残疾保险金10万元予以理赔。故现***要求平安财保楚雄中心支公司给付保险金143198.48元的诉讼请求符合法律的规定，一审法院予以支持。关于平安财保楚雄中心支公司提出：“***因无法提供投保单以及保险单中约定由安监主管部门出具的事故证明材料，证实其在保险合同约定的工地受伤”的抗辩主张，因《云南省安全生产监督管理局关于不再出具安全生产有关证明材料的函》（云安监管函[2018]199号）文件已明确“不应要求企业和群众自行向安全生产部门索要证明材料自证清白”，因此平安财保楚雄中心支公司以***无法提供安监部门出具的事故说明而拒不理赔的抗辩主张，不符合法律的规定，一审法院不予支持。综上所述，平安财保楚雄中心支公司依法应给付***意外伤害医疗费40198.48元、意外伤害津贴3000.00元、九级残的意外残疾保险金100000.00元,合计143198.48元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：由中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司于判决生效后十日内给付***医疗费40198.48元、伤害津贴3000.00元、残疾保险金100000.00元,合计143198.48元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费1582.00元，由中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司负担。 二审中，经征询双方当事人对一审判决认定事实的意见，平安财保楚雄中心支公司对一审判决认定“2020年12月9日下午16:00时左右，***在大姚县现代移民产业示范园建设项目工地搬运材料过程中滑倒跌入消防水池受伤”有异议，认为无法核实***是何时何地因为什么原因受伤的。***、南华宏强公司对一审判决认定事实无异议。针对平安财保楚雄中心支公司的异议，本院审查后认为，***在一审时已提交了《证明》3份、《情况说明》1份，证明2020年12月9日下午16:00时左右，***在大姚县现代移民产业示范园建设项目工地搬运材料过程中滑倒跌入消防水池受伤的事实，平安财保楚雄中心支公司对所提异议未能提交证据证实，故其异议不成立。本院对一审判决认定事实予以确认。 本院二审期间，***提交证据:1.大姚县住房和城乡建设局出具的证明，欲证实***是于2020年12月9日下午16点左右在大姚县现代移民产业示范园建设项目工地务工时意外受伤；2.云南雄骋建设监理咨询有限公司项目监理部证明，欲证实2020年12月9日下午16:00时左右，***在大姚县现代移民产业示范园建设项目工地搬运材料过程中滑倒跌入消防水池受伤；3.***的手机短信，欲证实2020年12月9日，***受伤，12月10日即通过短信向平安财保楚雄中心支公司报案。经质证平安财保楚雄中心支公司对证据1、证据2的三性不予认可，认为不符合证据规则。对证据3的真实无异议，但不认可***的证明目的。本院审查后认为，***提交的上述三份证据与在案证据能相互印证，本院予以采信。 归纳双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：1.***要求平安财保楚雄中心支公司支付保险金是否符合保险合同约定的条件？2.***主张的医疗费40198.48元是否应扣除从其他途径获得的补偿？ 一、关于***要求平安财保楚雄中心支公司支付保险金是否符合保险合同约定条件的问题。 本院认为：南华宏强公司与平安财保楚雄中心支公司签订《平安建意险自选产品（不含健康险）》保险合同，约定由南华宏强公司向平安财保楚雄中心支公司购买平安建意险自选产品（不含健康险），约定被保险人在指定的施工区域和生活区域内从事建筑施工或与建筑施工相关的工作因为遭受意外伤害事故的，保险人依照约定承担保险责任。***系南华宏强公司的工人，在南华宏强公司投保的工地上受伤，平安财保楚雄中心支公司应依据保险合同的约定承担保险责任。平安财保楚雄中心支公司主张保险单中已约定“需提供建筑安全管理部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，若索赔时不能提供建筑安全管理部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，保险人不承担给付意外身故/伤残的保险责任”，认为***无法提供安监部门出具的事故说明而不予理赔，该理由本院经审查后认为，首先，云南省安全生产监督管理局下发的《云南省安全生产监督管理局关于不再出具安全生产有关证明材料的函》（云安监管函[2018]199号）文件已明确：“自2018年8月起，除安全生产达标证明外，各级安全生产主管部门不再出具任何证明材料”，故保险单中约定需提供建筑安全管理部门出具的证明材料的约定已无履行的条件；其次，大姚县住房和城乡建设局出具***在大姚县现代移民产业示范园建设项目工地意外受伤证明，证明***是于2020年12月9日下午16点左右在大姚县现代移民产业示范园建设项目工地务工时意外受伤；第三，***提交的手机短信已证实2020年12月9日***受伤，12月10日即通过短信向平安财保楚雄中心支公司报案；第四，***在一审时已提交了《证明》3份、《情况说明》1份，二审中，提交云南雄骋建设监理咨询有限公司项目监理部证明1份，证明2020年12月9日下午16:00时左右，***在大姚县现代移民产业示范园建设项目工地搬运材料过程中滑倒跌入消防水池受伤的事实。综上四点，***已完成了自己举证证明责任，平安财保楚雄中心支公司应依据保险合同的约定承担保险责任。 二、关于***主张的医疗费40198.48元是否应扣除从其他途径获得补偿的问题。 本院认为，根据南华宏强公司与平安财保楚雄中心支公司签订的平安产险建筑工程团体意外伤害保险条款的约定，若被保险人已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。平安财保楚雄中心支公司认为华夏人寿楚雄中心支公司已向***支付了医疗费用保险金2764元和35887.72元及残疾保险金10万元，医疗费用已获得补偿，平安财保楚雄中心支公司按合同约定已不用再支付。***认为保险条款没有送达被保险人，保险公司亦未明确告知医疗费要扣除从其他途径获得的补偿，对此本院认为，《中华人民共和国保险法 》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，平安产险建筑工程团体意外伤害保险条款第五条约定：“本合同的保险责任分为必选责任及可选责任，投保人在已选择投保必选责任的前提下，可以选择投保可选责任中的一项或多项，若投保人未投保必选责任，则只投保可选责任的行为不产生任何效力。保险责任由投保人在投保时与保险人协商确定，并在保险合同中载明”。“被保险人已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”属可选责任（一）意外伤害医疗保险责任第三款的约定。在投保单中，约定被保险人因意外伤害事故在二级（县级）以上公立医院或本公司认可其他医院的进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用，超过人民币100元部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。在投保单中对“被保险人已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”未进行约定，在投保单中也未进行特别说明，故该约定对***不产生效力。关于保险金赔付的具体数额，根据保险合同约定，超过人民币100元部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，***共支付医疗费40198.48元，按合同约定，平安财保楚雄中心支公司应按80%的比例给付意外伤害医疗保险金为32158.78元。 综上，平安财保楚雄中心支公司请求改判的理由部分成立，本院对成立部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销云南省大姚县人民法院(2022)云2326民初212号民事判决； 二、由中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司于本判决生效后十日内给付***医疗费32158.78元、伤害津贴3000.00元、残疾保险金100000.00元,合计135158.78元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1582元由中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司负担；二审案件受理费3164元，由中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司负担3000元，***负担164元。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二二年十月二十一日 法官助理*** 书记员***