临沂金利瓷业有限公司与新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

山东省临沂市罗庄区人民法院 民事判决书 （2020）鲁1311民初5476号 原告：临沂金利瓷业有限公司，住所地临沂市罗庄区册山办事处后村。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：***、***，临沂罗庄新罗法律服务所法律工作者。 被告：新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区北京路与算圣路交汇往东环球中心**楼。 负责人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，山东宇澄律师事务所律师。 原告临沂金利瓷业有限公司（以下简称金利瓷业公司）与被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称新华人寿临沂支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年9月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告金利瓷业公司的委托诉讼代理人***、被告新华人寿临沂支公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 临沂金利瓷业有限公司向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法调解或判令被告支付原告保险理赔款共计42180元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年6月28日，原告为其员工在被告处投保了团体险，保险期间为2018年6月27日至2019年6月26日。2018年10月9日，原告金利瓷业公司的员工***在工作期间发生意外住院治疗，花费大量医疗费用，该事故发生在保险期间内。后原告多次向被告主张保险理赔款，但被告以种种理由拒绝赔偿。原告为维护其合法权益，特诉至法院，请求判如所请。审理过程中，原告认可被告已赔偿医疗费及住院津贴共计30900元，本案中只要求被告赔偿伤残赔偿金12000元。 新华人寿临沂支公司辩称，1.涉案保险投保属实。2018年6月26日，原告为其职工在被告处申请投保短期团队险，保险期间为一年，保险生效日期为2018年6月27日。原告在被告投保的团体险包括：华平团体意外伤害保险、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险。2.被告在收到原告涉案保险理赔申请后，经审核原告的理赔资料，被告作出了赔付团体意外伤害医疗给付30000元、住院津贴给付900元的理赔决定,并支付了相应的理赔款。被告的理赔符合保险合同约定，不存在拒赔的情形。3.原告本案中所申请理赔的意外伤害残疾保险金在诉讼前未向被告提出理赔申请，被告也不存在拒赔情形，被告将依据双方合同约定及原告的理赔资料依法作出理赔决定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据认定如下： 1.对于原告提交的临沂沂蒙法医司法鉴定所作出的沂蒙司鉴所[2020]临鉴字第215号司法鉴定意见书，被告虽提出异议，认为该鉴定标准采用的《人体损伤致残程度分级》标准并非双方合同约定的伤残等级评估标准，但其在合理期间内未提交书面重新鉴定申请书，应承担相应法律责任，故对于原告提交的该司法鉴定意见书，本院依法予以采信。 2.对于原告提交的自其法定代表人***银行账户向伤者***银行账户转款52712元的电子银行业务回单、原告与伤者***签订的和解协议书，被告虽提出异议，但对真实性无异议，故对于该两份证据的真实性，本院予以认定。 本院结合当事人的陈述和审查各证据之间的真实性、客观性和关联性，综合认定事实如下： 2018年6月26日，原告为其包括***在内的公司员工共38人在被告处投保团体险，其中华平团队意外伤害险保险金额总和为4560000元（每人保险限额120000元），附加华丰A款意外伤害团体医疗险保险金额总和为1140000元（每人保险限额30000元），附加华裕A款住院津贴团体医疗险保险金额总和为399000元，保险期间自2018年6月27日零时起至2019年6月26日二十四时止。被告公司华平团体意外伤害保险条款还载明：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公司计算并给付残疾保险金：残疾保险金＝保险金额×身份残疾所对应的给付比例”。 2018年10月9日，原告金利瓷业公司的员工***在工作期间发生意外，被机器挤压致伤并住院治疗。 2018年11月30日，据被告提交的《批单－理赔给付批注》载明，被告向原告支付***的团体伤害医疗保险金30000元、意外伤害住院津贴900元，共计30900元。 2020年3月19日，原告委托临沂沂蒙司法鉴定所对其伤残程度、二期手术费进行评定，该所于2020年3月25日作出沂蒙司鉴所[2020]临鉴字第215号司法鉴定意见书，鉴定意见为：***的损伤构成十级伤残；预计二期手术行两枚骨折内固定物取出手术费用约需13000元。 2020年7月8日，原告与伤者***签订《和解协议书》，约定原告向***支付因伤产生的住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神抚慰金、交通费等所有法定赔偿项目共计71000元，扣除***已经通过预支工资方式领取的18588元，原告还应一次性支付***52412元，协议中还载明“+300元”。原告于该协议书签订当日自其法定代表人***的银行账户向***银行账户转款52712元。 后原告以向被告赔款未果为由诉至本院，要求被告支付保险理赔款共计42180元。 庭审中，原告认可被告已赔偿医疗费及住院津贴共计30900元，现只要求被告赔偿伤残赔偿金12000元。 审理过程中，被告对于原告提交的临沂沂蒙司法鉴定所作出的沂蒙司鉴所[2020]临鉴字第215号司法鉴定意见书提出异议，但在合理期限内未提出重新鉴定申请。 本院认为，原告为其公司员工在被告新华人寿临沂支公司投保了团体意外伤害保险，被保险人***在工作期间发生意外伤害，该意外伤害发生在保险期间内，且被告已向原告支付团体意外伤害医疗保险金30000元、团体意外伤害住院津贴900元，原告已与***达成和解协议，并依据和解协议履行赔偿义务，上述事实有原告金利瓷业公司提交的保险单、被保险人人名清单、电子银行业务回单、和解协议书，被告新华人寿临沂支公司提交的投保单、保险条款、批单－理赔给付批注，以及审庭材料足以证实，本院予以确认。 原告主张因***意外伤害而产生的团体意外伤害保险伤残赔偿金理赔款12000元，提交了临沂沂蒙司法鉴定所作出的沂蒙司鉴所[2020]临鉴字第215号司法鉴定意见书，被告对于该司法鉴定意见书虽提出异议，但在合理期间内未提出重新鉴定申请，应承担相应法律责任，故对于原告提交的该司法鉴定意见书，本院依法予以采信。因此，根据原告提交的保险单，以及被告提交的投保单、保险条款的约定，并参照原告提交的临沂沂蒙司法鉴定所作出的沂蒙司鉴所[2020]临鉴字第215号司法鉴定意见书，对于原告该主张，本院依法予以支持。 为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、第二十三条、第三十一条、第三十九条规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司给付原告临沂金利瓷业有限公司因***意外伤害产生的团体意外伤害保险伤残赔偿金理赔款12000元，于本判决生效后十日内付清。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费100元，减半收取50元，由被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员*** 二〇二〇年九月二十七日 书记员***