中华联合财产保险股份有限公司安康中心支公司与镇坪县建筑工程公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

陕西省安康市中级人民法院 民事判决书 （2023）陕09民终993号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司安康中心支公司，营业场所陕西省安康市汉滨区东大街29号。 法定代表人：***，该公司负责人。 委托诉讼代理人：***，男，汉族，住陕西省安康市汉滨区。该公司员工。 被上诉人（原审原告）：镇坪县建筑工程公司，住所陕西省安康市镇坪县城关镇老街18号。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，男，汉族，住陕西省安康市汉滨区。该公司员工。 委托诉讼代理人：***，陕西腾浩律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司安康中心支公司（以下简称“联合财险公司”）因与被上诉人镇坪县建筑工程公司（以下简称“镇坪建筑公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服陕西省安康市汉滨区人民法院（2023）陕0902民初1422号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年10月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 联合财险公司上诉请求：1.依法改判一审判决为联合财险公司不承担诉讼费2890元及***伤残赔偿金（9级伤残）应为25000.00元；2.上诉费用由镇坪建筑公司承担。事实和理由：按照案涉建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）及附加意外伤害医疗保险合同的约定，伤残等级9级对应赔付比例应为5%，伤残赔偿金应计算为500000.00元×5%=25000.00元。故一审判决于法无据，请求二审法院依法改判。 镇坪建筑公司辩称，镇坪建筑公司在联合财险公司购买案涉保险时，联合财险公司并未向镇坪建筑公司阐明伤残赔付比例，联合财险公司认可的伤残赔付比例已被保监会废止，保监会于2014年1月17日发布了新的伤残赔偿比例，镇坪建筑公司购买保险的时间发生在新的行政命令及相关法律规定之后，应当适用新的标准。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，联合财险公司的上诉理由不能成立，请求二审法院予以驳回。 镇坪建筑公司向一审法院起诉请求：1.判令联合财险公司向镇坪建筑公司支付团体意外伤害保险金100000.00元，医疗保险金29510.92元；2.由联合财险公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年1月12日，镇坪建筑公司在联合财险公司处投保“建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）”，保险单载明：工程名称为汉滨区早阳镇共进中心社区二期5#楼工程，工程地址为汉滨区早阳镇共进中心社区，被保险人共50人。主险名称为“建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014版）”，保险责任为意外伤害，每人保险金额500000.00元；附加险名称为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款”，保险责任为意外医疗，每人保险金额50000.00元。保险期间自2018年1月13日0时起至2018年10月10日24时止。保险单在特别约定处载明：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100.00元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。保险条款第五条载明：在本保险合同有效期限内，被保险人在本保险合同载明的工程项目的现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担保险责任：残疾保险责任被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表》）或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。其中九级残疾程度给付比例为5%。 另查明，镇坪建筑公司承包有汉滨区早阳镇共进中心社区二期5＃楼工程。案外人***在镇坪建筑公司担任木工。2018年8月25日，***在案涉工地施工过程中不慎摔伤，送医治疗被诊断为：1.腰2椎体压缩性骨折；2.骨盆骨折；3.慢性××。住院治疗87天产生医疗费37842.15元。2019年7月15日，经安康市劳动能力鉴定委员会鉴定***为劳动功能障碍九级。2020年4月24日，汉滨区劳动人事争议仲裁委员会出具调解书，确认镇坪建筑公司与***解除劳动关系，由镇坪建筑公司一次性向***支付各项工伤保险待遇共计人民币136000.00元（已支付6000.00元）；***代镇坪建筑公司向***转账130000.00元，***出具收条载明：“今收到镇坪建筑公司交来本人工伤保险待遇补偿金共计136000.00元（大写：壹拾叁万陆仟圆整）”。2023年4月1日，***与镇坪建筑公司签署《保险权益转让协议书》，同意将保险理赔权益转让给镇坪建筑公司。上述事实有镇坪县建筑工程公司营业执照、法定代表人身份证明及身份证复印件、联合财险公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险Ｂ型（2014版）保险单、陕西增值税普通发票、农民工劳动合同书、安康市人民医院住院病历、医疗费票据、安康市劳动能力鉴定委员会安劳工鉴字［2019］93号初次鉴定结论书、汉滨区劳动人事争议仲裁委员会汉劳人仲案字［2020］13号调解书、收条、委托书、转账回执、保险权益转让协议书、微信聊天截图、保险条款、团体保险声明书以及原、被告的陈述等证据证实。 一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，镇坪建筑公司于2018年1月12日在联合财险公司处投保建筑工程团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，系双方真实意思表示,且不存在违反法律、行政法规的强制性规定,镇坪建筑公司与联合财险公司之间形成合法有效的保险合同关系，双方应当按照合同约定履行各自义务。综合双方诉辩意见，本案的争议焦点为：意外伤害保险金的数额如何确定？ 镇坪建筑公司主张联合财险公司向其支付意外伤害保险金100000.00元，联合财险公司认为应当按照保险条款《十级残疾程度与保险金给付比例表》中九级伤残对应的5%计算为25000.00元。镇坪建筑公司称未收到保险条款，关于给付比例约定的条款对其不具有约束力。联合财险公司认为其尽到了提示告知义务并提供了团体保险声明书。虽然该声明书有镇坪建筑公司签章，但系联合财险公司制式材料，其中载明“联合财险公司业务人员已将《中华人民共和国保险法》关于被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文，保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明。”该经办人姓名处为空白，不能证明联合财险公司已向投保人就给付比例约定的条款作出了特别提示或说明，且保险条款文本中亦未就“残疾保险责任”部分作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志的提示。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”故前述赔付比例的约定条款对镇坪建筑公司不产生效力，联合财险公司的抗辩理由不能成立。中国保险监督管理委员会（以下简称“保监会”）2013年6月4日保监发(2013)46号通知要求,《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已废止,联合财险公司继续作为保险条款已经违反了相关行政规定,且最高人民法院等五机关于2017年1月1日联合发布公告,《人体损伤致残程度分级》开始实施,将人体所受损伤按照功能和残疾程度划分为一至十级,级差10%。同时,保监会于2014年1月17日发布并实施《人身保险伤残评定标准及代码》,按照功能和残疾程度将人身保险伤残程度划分为一至十级,与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例亦分为十级,级差为10%。故本案认定九级伤残对应的保险金给付比例为20%。***系案涉保险合同约定的被保险人，在保险期间内于案涉保险合同约定的工程工地施工时受伤，符合保险合同约定的承担保险责任的情形。现***已从镇坪建筑公司处获得赔偿并自愿将该保险金请求权转让给镇坪建筑公司，转让行为合法有效，故联合财险公司应当依照合同约定向镇坪建筑公司承担保险责任。关于保险赔偿金的数额，包括意外伤害和意外医疗两部分。意外医疗保险免赔额100.00元，赔付比例80%，双方对此均无异议。经计算，***医疗费共计37842.15元，医疗保险金应为30193.72元。镇坪建筑公司主张医疗保险金29510.92元系对自身权益的处分，依法予以确认。意外伤害保险额为每人500000.00元，由于镇坪建筑公司并非案涉保险合同约定的被保险人，其保险金请求权是基于已向***实际履行赔偿义务后从***处转让而来，故只能就其实际赔付的金额向保险公司主张权利，九级伤残保险金为100000.00元。综上，因案涉民事纠纷的法律事实发生于《中华人民共和国民法典》实施之前,仍适用当时的法律和司法解释。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决：由中华联合财产保险股份有限公司安康中心支公司于判决生效之日起十日内向镇坪县建筑工程公司支付保险金129510.92元。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2890.00元，由中华联合财产保险股份有限公司安康中心支公司负担。 本院二审期间，当事人均未提交新证据。 经二审审理查明，一审判决书中出现的“***”属笔误，均应为“***”，本院已予纠正。二审审理查明的其他事实与一审判决认定的事实基本一致。 本院认为，根据联合财险公司的上诉请求及镇坪建筑公司的答辩意见，归纳本案争议焦点为：案涉残疾程度的保险金赔付比例应如何确定。 本案中，双方当事人对案涉保险合同的签订过程及法律效力均无异议，因此应按合同约定全面履行各自义务。镇坪建筑公司已经按照约定向联合财险公司支付了保险费，联合财险公司在保险赔付事由发生后应当依约履行保险金赔付义务。联合财险公司上诉认为，案涉残疾赔偿金的保险金赔付比例应当按照保险条款约定9级伤残对应5%计算。首先，关于该项内容是否对镇坪建筑公司产生效力问题。联合财险公司提供的保险条款为格式合同文本，其中所附的《十级残疾程度与保险金给付比例表》系比例赔付的条款，依法应认定为“免除保险人责任的条款”，在订立合同时应当在保险单上作出足以引起镇坪建筑公司注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。但联合财险公司提交的保险条款涉及赔付比例部分内容没有采用加黑、加粗等足以引起镇坪建筑公司注意的字体，其提交的《团体保险声明书》中涉及保险条款内容及有关事项告知的经办人处为空白，现有证据不能证明其就免责条款向镇坪建筑公司进行了提示或明确说明，故该条款对镇坪建筑公司不产生效力。其次，关于该项内容是否具有法律效力问题。保监会于2013年6月4日通知要求[保监发(2013)46号],《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》废止，2014年1月17日印发《人身保险伤残评定标准及代码》,将人身保险中由于意外因素引起的伤残程度评定等级划分为一至十级,与其相对应的保险金给付比例亦分为十级,级差为10%。而案涉保险事故发生于2018年8月25日，故《十级残疾程度与保险金给付比例表》在保险事由发生时已经不具有法律效力。因此，一审法院参照最高人民法院等五机关联合发布实施的《人体损伤致残程度分级》及保监会发布实施的《人身保险伤残评定标准及代码》，以现行行业标准认定九级伤残对应的保险金给付比例为20%并无错误。 综上所述，联合财产公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2890.00元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司安康中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二三年十二月二十一日 法官助理*** 书记员***