安康市花园建筑工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司镇巴支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

陕西省镇巴县人民法院 民事判决书 （2023）陕0728民初759号 原告：安康市花园建筑工程有限公司。住所地为陕西省安康市汉滨区江北汉城国际13栋301、302室。 法定代表人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，镇巴县泾洋法律服务所工作者，代理权限为特别授权。 被告：中国人民财产保险股份有限公司镇巴支公司。住所地为镇巴县泾洋街道办新街16号。 负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，该公司员工，代理权限为特别授权。 原告安康市花园建筑工程有限公司（以下简称“安康花园公司”）与被告中国人民财产保险股份有限公司镇巴支公司（以下简称“镇巴财保公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2023年7月3日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告安康花园公司的委托诉讼代理人***、被告镇巴财保公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告安康花园公司向本院提出诉讼请求：1、判决被告在保险范围内赔偿原告工人意外伤害造成的各项损失206450.60元。2、判决本案的诉讼费由被告承担。事实及理由：2022年原告承包了镇巴县赤南镇峡马口滑坡治理工程，同年1月11日与被告公司签订了《建筑施工行业安全生产责任保险合同》，保单号为ＰＺＡＷ20226107000000××××，按照《建筑施工行业安全责任险条款》第二项规定，保障项目为建筑施工人员安全生产从业人员险，合同约定：“每人医疗费赔偿9万元，免赔100元，每人伤亡责任限额90万元”，合同期限为2022年1月11日起至2022年8与31日止。合同签订后，原告按照被告要求支付了25084.74元的保险费随即组织工人进行施工。2022年5月9日，原告雇佣的工人***在原告承包的镇巴县赤南峡马口滑坡治理工程干活过程中不慎从约6米高处坠落摔倒受伤。事故发生后，***被及时送往镇巴县人民医院治疗29天后出院，继续门诊治疗。2022年9月21日***被陕西汉航法医司法鉴定所鉴定：左跟骨粉碎性骨折内固定术后为九级伤残，***左外踝骨骨折，其伤残等级为十级伤残，本次事故给***造成的各项经济损失为：1、伤残赔偿金42431元×20年×22%＝186696.4元。2、医疗费19754.20元。合计：206450.60元。根据原告与保险合同的约定，***的损失应由被告进行赔偿，原告已向***进行赔偿，被告应按合同约定将赔偿款支付给原告。原告因赔偿事宜与被告多次协商无果，现提起诉讼。 被告镇巴财保公司辩称，原告起诉事由中对于***的损失是按照一般人身损害赔偿进行计算，但原告在被告处购买安全生产责任险，根据保险合同约定及附属条款，安全生产责任险残疾赔偿金是按照伤者所受伤情最高伤残等级对应的保险赔偿系数乘以从业人员每人伤亡责任限额计算，即900000元×4%=36000元。故被告镇巴财保公司按照合同可向原告支付残疾赔偿金36000元。医疗费部分因原告之前索赔时提交过医疗费票据，扣除非医保用药费用3629.45元及不合理费用721.5元，医疗费项下可支付赔偿款15339.17元。 本院经审理认定事实如下：原告安康花园公司成立于1990年1月7日，经营范围为承接总公司工程建设业务、园林绿化工程施工、对外承包工程、土石方工程施工等。原告在承包镇巴县赤南镇峡马口滑坡治理工程时，应发包方要求，需要对该工程购买安全生产责任保险。原告指派***作为该工程的项目管理人，并代为购买保险。在此之前，***在其他公司工作期间也购买过同种类的保险。***于2022年1月9日通过他人介绍，与被告镇巴财保公司业务员通过电话联系，在业务员介绍险种、理赔限额及交纳保险费等情况后，决定购买建筑施工行业安全生产责任保险。根据***的要求和对工程的表述，被告镇巴财保公司业务员对建筑施工行业安全生产责任保险格式化投保单进行手工填写。该保单载明：一、投保人为原告安康花园公司；二、建筑工程信息：项目名称为镇巴赤南镇峡马口滑坡治理工程（施工Ⅱ标项），施工地址为赤南镇峡马口；三、投保内容：从业人员责任保险项下每次事故责任限额505万元，每人伤亡责任限额90万元，每人医疗费用责任限额9万元，每人医疗费用免赔额（率）100元；第三者责任保险项下每次事故责任限额100万元，每人伤亡责任限额90万元，每人医疗费用责任限额9万元，每人医疗费用免赔额（率）100元；三者财产限额50万元，保险费45元；保险期限自2022年1月11日零时起，至2022年5月5日二十四时止；……六、投保人声明：“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险＊＊条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容对本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。”其中投保单第六条“投保人声明”与投保人签章处被框选在同一方框里。被告镇巴财保公司还另外单独提供有内容相似、表述更详细的《投保人声明》，并制作有《特别约定》，载明“本保单使用条款为：1、《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》；2、《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险附加第三者财产损失保险条款》”。被告镇巴财保公司业务员又根据***的要求和指示，代***在投保单尾部、《投保人声明》、《授权委托书》及《特别约定》等文件上签名后，将上述文件以***指定的方式扫描发送给原告安康花园公司。原告盖章后又将扫描件发回给被告业务员。 被告于2022年1月10日向原告出具正式的《建筑施工行业安全生产责任保险保险单》（保单号：ＰＺＡＷ20226107000000××××），该保险单主要内容与投保单内容基本一致，不一致之处在于在每项保障项目前载明保险条款名称；保险期限自2022年1月11日零时起至2022年8月31日二十四时止。在该保险单正文前两行及尾部盖章处上方使用加黑加粗字体载明本保险单约定条款为《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》及《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险附加第三者财产损失保险条款》。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条载明赔偿方式为，“（二）发生人员残疾的，……保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡限额内赔付；（三）发生人员就医的，……保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费责任限额内据实赔偿……”该条款后附“残疾赔偿比例表”显示，九级伤残对应的限额百分比为4%，十级伤残对应的限额百分比为1%。被告业务员再次根据***的要求和指示，将保单、发票等材料送至其指定位置，后***自行将材料取走。 另查明，原告在镇巴县赤南镇峡马口滑坡治理工程施工时雇佣***。***于2022年5月9日在工地工作时不慎从约6米高处坠落摔伤，随即到镇巴县人民医院住院治疗，被诊断为“跟骨骨折，外踝骨折，左踝关节、足跟部软组织挫伤，胸壁擦伤”等，至2022年6月7日出院，实际住院29天，花费医疗费19632.2元。陕西汉中汉航法医司法鉴定所于2022年9月30日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、被鉴定人***左跟骨粉碎性骨折内固定术后，其伤残等级评定为九级伤残。2、被鉴定人***左外踝骨折，其伤残等级评定为十级伤残。”鉴定时花费医疗费122元。后原告已向***支付了赔偿款，***向原告出具收条一张，收条载明赔偿金额为218000元。现原告向被告提出保险理赔，被告作出医疗费15339.17元及残疾赔偿金36000元的理赔方案，双方协商未果，原告遂提起诉讼。 认定上述事实，有原、被告的当庭陈述、《投保单》、《授权委托书》、《特别约定》、《保险单》、《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》以及证人***、***的证人证言等证据载卷佐证。 本院认为，原告安康花园公司在被告镇巴财保公司购买建筑施工行业安全生产责任保险，原告下属从业人员***在施工过程中受伤，系在保险期间发生的安全事故，应由被告承担保险责任。双方当事人对上述事实无异议，但对理赔金额争议较大，其主要的争议焦点是被告镇巴财保公司在出售保险产品时是否对案涉保险条款存在比例赔付向原告安康花园公司履行了提示和明确告知义务？ 首先，原告主张被告未提供书面保险条款；被告主张正式保险单、发票与纸质保险条款系一整套完整资料，按照工作流程均应向投保人一次性提供。本案中，原告虽主张未收到保险条款，但在诉讼中能够提供正式保险单及发票作为证据；被告除提供纸质保险条款外，在正式保险单底部注明可通过网站、客服电话或附近营业网点三种渠道查询保险单信息，即使被告未提供纸质保险条款，原告可以要求被告补充提交或通过其他方式取得保险条款，但在保险事故发生之前，原告并未要求被告提供；原告安康花园公司的经营范围包含建筑行业，且成立至今已有三十余年，代办人***也有购买过同种类保险的经验，原告及其委托购买保险的人员对安全生产责任保险及该保险存在比例赔付具有一定的认知，被告镇巴财保公司对原告应履行的提示和明确说明义务，略轻于初次签订此类安全生产责任保险合同的投保人。结合以上案件情况，本院认为关于是否提供保险条款，被告的主张可信度更高一些。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，保险人负有对免责条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的义务。投保人对保险人履行明确说明义务的相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。原告主张在订立保险合同时，被告业务员对比例赔付未尽到解释说明义务；被告镇巴财保公司提供了投保单、《投保人声明》、《特别约定》及正式保险单等证据，上述证据中均对保险条款名称进行提示，并在两份文件中均载明“保险人已向投保人提供并说明保险条款，特别是免责条款、免赔率、比例赔付等”的类似文字提示，且该部分文字显著区别于其他保险内容，原告安康花园公司在上述提示文字下方或附近位置均加盖公章予以确认，本院依法认定被告已经履行明确说明义务。 根据《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条的内容，一是对于“发生人员残疾”的情形下，保险人按照残疾程度及残疾赔偿比例表规定的百分比在每人伤亡责任限额内计算赔偿金额。本案所涉从业人员***所受伤情的伤残等级经鉴定为一个九级伤残及一个十级伤残，对应的限额百分比为4%及1%，被告应在从业人员责任保险伤亡责任限额内赔偿45000元［900000元×（4%＋1%）］。被告镇巴财保公司辩称应当按照最高伤残等级及其对应的残疾赔偿比例表规定的百分比计算赔偿额，但该条款内容并未写明只能按照最高伤残等级计算，现原、被告本就对比例赔付存在争议，被告对该条款的解释不符合一般人的通常理解，故本院对被告镇巴财保公司这一辩解理由不予支持。二是对于“发生人员就医”的情形下，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。***医疗费共计19754.2元（19632.2元＋122元），原、被告约定医疗费用免赔额为100元，被告应在从业人员责任保险医疗费用责任限额内赔偿19654.2元（19754.2元-100元）。被告镇巴财保公司辩称应当扣除非医保用药及不合理用药的费用，但在保险条款中无相关文字表述，故本院对被告的辩解理由不予支持。 原告安康花园公司要求被告支付赔偿款206450.6元的诉讼请求，与双方签订的保险合同约定不一致，本院结合双方保险合同约定对赔偿金额进行计算，共计64654.2元（45000元＋19654.2元），超出部分不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司镇巴支公司应向原告安康市花园建筑工程有限公司支付保险理赔款64654.2元，定于本判决生效后十五日内一次性付清。 二、驳回原告安康市花园建筑工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4397元，减半收取2198.5元，原告安康市花园建筑工程有限公司负担1517元，被告中国人民财产保险股份有限公司镇巴支公司负担681.5元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。同时向汉中市中级人民法院预交上诉费，并将缴费复印件交本院。 审判员*** 二〇二三年九月二十日 书记员***