中国某财产保险股份有限公司镇巴支公司与安康市某建筑工程有限公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

陕西省汉中市中级人民法院 民事判决书 （2024）陕07民终4号 上诉人（原审被告）：中国某财产保险股份有限公司镇巴支公司。住所地：镇巴县泾洋街道办。统一社会信用代码：91610728710002XXXX。 负责人：杨某某，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，陕西兴振业律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：安康市某建筑工程有限公司。住所地：陕西省安康市汉滨区。统一社会信用代码：91610900222951XXXX。 法定代表人：张某某，该公司经理。 上诉人中国某财产保险股份有限公司镇巴支公司（以下简称“镇巴财保公司”）因与被上诉人安康市某建筑工程有限公司（以下简称“安康某公司”）责任保险合同纠纷一案，不服陕西省镇巴县人民法院（2023）陕0728民初759号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法独任审理。本案现已审理终结。 上诉人镇巴财保公司上诉请求：1．撤销陕西省镇巴县人民法院（2023）陕0728民初759号民事判决第一项，依法改判上诉人按照合同约定在伤残赔偿90万元的限额内承担4%的责任，在医疗费限额内按照实际医疗费总额扣减10%进行赔偿，不服金额10,975.42元；2．一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决对伤残赔偿金计算有误。被上诉人在上诉人处购买《建筑施工行业安全生产责任保险》，根据上诉人一审提交的投保单、《投保人声明》、《特别约定》，一审法院认定上诉人已经就该保险涉及的比例赔付条款尽到了解释说明义务，双方就应当完全按照合同约定计算赔付金额。本案中，伤者***的伤残等级经鉴定为一个九级伤残和一个十级伤残，一审法院对十级伤残按1%计算，九级伤残按4%计算，然后进行简单叠加，认定伤残赔偿金为45,000元［900,000元×（4%＋1%）］，该计算方法完全错误。合同没有多个伤残相加之约定。退一步讲，即使多个伤残叠加，也应当按照司法惯例，“以最高伤残等级的伤残赔偿系数为基数，每增加一处伤残所增加的附加系数，按照所增加伤残的伤残赔偿系数的十分之一叠加”，即本案的伤残赔偿系数应当为4.1%。二、一审判决上诉人承担伤者***的全部医疗费，明显错误。保险合同约定上诉人在医疗费限额内扣减10%进行赔偿，其余赔偿责任应由上诉人向受害人支付。三、一审判决上诉人承担诉讼费681.5元完全错误。双方之间是保险合同关系，合同中只约定了医疗费和伤残赔偿金两项赔偿项目，其余损失与上诉人无关，本案诉讼费应当由被上诉人和伤者承担。 二审审理中，上诉人新增上诉理由：案涉保险单记载的施工工期为2022年1月6日至2022年5月5日，本案伤者***系2022年5月9日受伤，已经超出了保单约定的施工工期，其损失不在上诉人镇巴财保公司保险责任范围内。 被上诉人安康某公司未作答辩，亦未提交书面答辩状。 安康某公司向一审法院起诉请求：1、判决被告在保险范围内赔偿原告工人意外伤害造成的各项损失206,450.60元。2、判决本案的诉讼费由被告承担。 一审法院认定的事实：原告安康某公司成立于1990年1月7日，经营范围为承接总公司工程建设业务、园林绿化工程施工、对外承包工程、土石方工程施工等。原告在承包镇巴县赤南镇峡马口滑坡治理工程时，应发包方要求，需要对该工程购买安全生产责任保险。原告指派***作为该工程的项目管理人，并代为购买保险。在此之前，***在其他公司工作期间也购买过同种类的保险。***于2022年1月9日通过他人介绍，与被告镇巴财保公司业务员通过电话联系，在业务员介绍险种、理赔限额及交纳保险费等情况后，决定购买建筑施工行业安全生产责任保险。根据***的要求和对工程的表述，被告镇巴财保公司业务员对建筑施工行业安全生产责任保险格式化投保单进行手工填写。该保单载明：一、投保人为原告安康某公司；二、建筑工程信息：项目名称为镇巴赤南镇峡马口滑坡治理工程（施工Ⅱ标项），施工地址为赤南镇峡马口；三、投保内容：从业人员责任保险项下每次事故责任限额505万元，每人伤亡责任限额90万元，每人医疗费用责任限额9万元，每人医疗费用免赔额（率）100元；第三者责任保险项下每次事故责任限额100万元，每人伤亡责任限额90万元，每人医疗费用责任限额9万元，每人医疗费用免赔额（率）100元；三者财产限额50万元，保险费45元；保险期限自2022年1月11日零时起，至2022年5月5日二十四时止；……六、投保人声明：“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险＊＊条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容对本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。”其中投保单第六条“投保人声明”与投保人签章处被框选在同一方框里。被告镇巴财保公司还另外单独提供有内容相似、表述更详细的《投保人声明》，并制作有《特别约定》，载明“本保单使用条款为：1、《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》；2、《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险附加第三者财产损失保险条款》”。被告镇巴财保公司业务员又根据***的要求和指示，代***在投保单尾部、《投保人声明》、《授权委托书》及《特别约定》等文件上签名后，将上述文件以***指定的方式扫描发送给原告安康某公司。原告盖章后又将扫描件发回给被告业务员。 被告于2022年1月10日向原告出具正式的《建筑施工行业安全生产责任保险保险单》（保单号：ＰＺＡＷ20226107000000××××），该保险单主要内容与投保单内容基本一致，不一致之处在于在每项保障项目前载明保险条款名称；保险期限自2022年1月11日零时起至2022年8月31日二十四时止。在该保险单正文前两行及尾部盖章处上方使用加黑加粗字体载明本保险单约定条款为《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》及《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险附加第三者财产损失保险条款》。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条载明赔偿方式为，“（二）发生人员残疾的，……保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡限额内赔付；（三）发生人员就医的，……保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费责任限额内据实赔偿……”该条款后附“残疾赔偿比例表”显示，九级伤残对应的限额百分比为4%，十级伤残对应的限额百分比为1%。被告业务员再次根据***的要求和指示，将保单、发票等材料送至其指定位置，后***自行将材料取走。 另查明，原告在镇巴县赤南镇峡马口滑坡治理工程施工时雇佣***。***于2022年5月9日在工地工作时不慎从约6米高处坠落摔伤，随即到镇巴县人民医院住院治疗，被诊断为“跟骨骨折，外踝骨折，左踝关节、足跟部软组织挫伤，胸壁擦伤”等，至2022年6月7日出院，实际住院29天，花费医疗费19,632.2元。陕西汉中汉航法医司法鉴定所于2022年9月30日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、被鉴定人***左跟骨粉碎性骨折内固定术后，其伤残等级评定为九级伤残。2、被鉴定人***左外踝骨折，其伤残等级评定为十级伤残。”鉴定时花费医疗费122元。后原告已向***支付了赔偿款，***向原告出具收条一张，收条载明赔偿金额为218,000元。现原告向被告提出保险理赔，被告作出医疗费15,339.17元及残疾赔偿金36,000元的理赔方案，双方协商未果，原告遂提起诉讼。 一审法院认为，原告安康某公司在被告镇巴财保公司购买建筑施工行业安全生产责任保险，原告下属从业人员***在施工过程中受伤，系在保险期间发生的安全事故，应由被告承担保险责任。双方当事人对上述事实无异议，但对理赔金额争议较大，其主要的争议焦点是被告镇巴财保公司在出售保险产品时是否对案涉保险条款存在比例赔付向原告安康某公司履行了提示和明确告知义务？ 首先，原告主张被告未提供书面保险条款；被告主张正式保险单、发票与纸质保险条款系一整套完整资料，按照工作流程均应向投保人一次性提供。本案中，原告虽主张未收到保险条款，但在诉讼中能够提供正式保险单及发票作为证据；被告除提供纸质保险条款外，在正式保险单底部注明可通过网站、客服电话或附近营业网点三种渠道查询保险单信息，即使被告未提供纸质保险条款，原告可以要求被告补充提交或通过其他方式取得保险条款，但在保险事故发生之前，原告并未要求被告提供；原告安康某公司的经营范围包含建筑行业，且成立至今已有三十余年，代办人***也有购买过同种类保险的经验，原告及其委托购买保险的人员对安全生产责任保险及该保险存在比例赔付具有一定的认知，被告镇巴财保公司对原告应履行的提示和明确说明义务，略轻于初次签订此类安全生产责任保险合同的投保人。结合以上案件事实，被告的主张可信度更高一些。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，保险人负有对免责条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的义务。投保人对保险人履行明确说明义务的相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。原告主张在订立保险合同时，被告业务员对比例赔付未尽到解释说明义务；被告镇巴财保公司提供了投保单、《投保人声明》、《特别约定》及正式保险单等证据，上述证据中均对保险条款名称进行提示，并在两份文件中均载明“保险人已向投保人提供并说明保险条款，特别是免责条款、免赔率、比例赔付等”的类似文字提示，且该部分文字显著区别于其他保险内容，原告安康某公司在上述提示文字下方或附近位置均加盖公章予以确认，一审法院认定被告已经履行明确说明义务。 根据《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条的内容，一是对于“发生人员残疾”的情形下，保险人按照残疾程度及残疾赔偿比例表规定的百分比在每人伤亡责任限额内计算赔偿金额。本案所涉从业人员***所受伤情的伤残等级经鉴定为一个九级伤残及一个十级伤残，对应的限额百分比为4%及1%，被告应在从业人员责任保险伤亡责任限额内赔偿45,000元［900,000元×（4%＋1%）］。被告镇巴财保公司辩称应当按照最高伤残等级及其对应的残疾赔偿比例表规定的百分比计算赔偿额，但该条款内容并未写明只能按照最高伤残等级计算，现原、被告本就对比例赔付存在争议，被告对该条款的解释不符合一般人的通常理解，故对被告镇巴财保公司该项辩解理由不予支持。二是对于“发生人员就医”的情形下，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。***医疗费共计19,754.2元（19,632.2元＋122元），原、被告约定医疗费用免赔额为100元，被告应在从业人员责任保险医疗费用责任限额内赔偿19,654.2元（19,754.2元-100元）。被告镇巴财保公司辩称应当扣除非医保用药及不合理用药的费用，但在保险条款中无相关文字表述，故对被告的该项辩解理由不予支持。 原告安康某公司要求被告支付赔偿款206,450.6元的诉讼请求，与双方签订的保险合同约定不一致，一审法院结合双方保险合同约定对赔偿金额进行计算，共计64,654.2元（45,000元＋19,654.2元），超出部分不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司镇巴支公司应向原告安康市某建筑工程有限公司支付保险理赔款64,654.2元，定于本判决生效后十五日内一次性付清。二、驳回原告安康市某建筑工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按生效判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4,397元，减半收取2,198.5元，原告安康市某建筑工程有限公司负担1,517元，被告中国人民财产保险股份有限公司镇巴支公司负担681.5元。 二审中，上诉人镇巴财保公司和被上诉人安康某公司均未提交新证据。 二审经审理查明，一审查明的事实清楚，二审依法予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一、一审判决对案涉伤残赔偿金的认定是否正确；二、上诉人主张案涉医疗费应当扣减10%非医保用药费用，是否具有合同依据；三、一审判决上诉人镇巴财保公司承担诉讼费681.5元是否正确。 关于伤残赔偿金。根据上诉人镇巴财保公司一审提交的《建筑施工行业安全生产责任保险条款》后附表“残疾赔偿比例表”显示，九级伤残对应的限额百分比为4%，十级伤残对应的限额百分比为1%。上诉人主张应当按照最高伤残等级及其对应的残疾赔偿比例计算赔偿额，但该条款内容并未写明受害人多处伤残时只能按照最高伤残等级计算。二审中，上诉人又主张对于伤者存在多处伤残的情形，应当参照人身损害赔偿案件中关于受害人多处伤残时伤残赔偿系数的叠加方式计算，即“以最高伤残等级的伤残赔偿系数为基数，每增加一处伤残所增加的附加系数，按照所增加伤残的伤残赔偿系数的十分之一叠加”，故本案的伤残赔偿系数应当为4.1%。本院认为，责任保险合同纠纷应当按照双方合同的约定确定赔偿金额，案涉保险合同中并未约定伤者存在多处伤残时，残疾赔偿金比例的计算方式，上诉人主张参照人身损害赔偿案件中的伤残赔偿系数叠加方式确定限额百分比，无合同依据。其次，案涉保险合同中约定的残疾赔偿金限额百分比明显低于人身损害赔偿案件中法律规定的伤残赔偿系数。再次，案涉保险合同系由上诉人一方提供的格式条款，《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”综上，一审法院认定上诉人在从业人员责任保险伤亡责任限额内赔偿45,000元［900,000元×（4%＋1%）］，符合法律规定，上诉人的该项上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。 关于医疗费的认定。案涉《建筑施工行业安全生产责任保险条款》第八条约定“每人医疗费用免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险单中载明，同时约定了免赔额和免赔率的，免赔金额以高者为准。”该条款第三十四条第（三）项约定“发生人员就医的，……保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费责任限额内据实赔偿……”。案涉保险单明确载明“每人医疗费用责任限额9万元，每人医疗费用免赔额100元”，本案中，伤者***医疗费共计19,754.2元，一审法院依据上述合同约定，判令上诉人在从业人员责任保险医疗费用责任限额内赔偿19,654.2元（19,754.2元-100元），符合双方保险合同的约定。上诉人主张医疗费应扣减10%非医保用药费用，无合同依据，本院不予支持。 关于一审诉讼费的负担。双方因责任保险赔偿金额发生纠纷诉至法院，一审法院依据双方签订的《建筑施工行业安全生产责任保险条款》确定赔偿金额后，上诉人理应在其应向被上诉人支付的赔偿金额范围内承担相应的诉讼费用，上诉人主张不承担诉讼费的上诉理由，无事实和法律依据，本院不予支持。 针对上诉人二审新增的上诉理由，案涉保险单约定的保险期间自2022年1月11日零时起至2022年8月31日二十四时止，***于2022年5月9日在工地工作时不慎从约6米高处坠落摔伤，随即到镇巴县人民医院住院治疗，事故发生在保险期间范围内。上诉人在一审、二审中，未提交任何证据证明***受伤与投保的项目工程无关，二审中仅以***受伤时间超出保险单记载的施工工期为由，主张不属于保险责任范围，无事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人镇巴财保公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费74.39元，由上诉人中国某财产保险股份有限公司镇巴支公司负担。 本判决为终审判决。 审判员*** 二〇二四年一月十一日 法官助理*** 书记员***