广东西通电梯有限公司、某某等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

广东省韶关市浈江区人民法院 民 事 判 决 书 （2023）粤0204民初810号 原告：广东西通电梯有限公司，住所地：韶关市武江区。 法定代表人：***，该公司总经理。 原告：***，女，1945年9月20日出生，汉族，住韶关市曲江区。 原告：**连，女，1964年6月6日出生，汉族，住韶关市武江区。 原告：***，女，1991年8月25日出生，汉族，住佛山市高明区。 原告：***，男，1993年8月12日出生，汉族，住韶关市武江区。 以上五原告共同委托诉讼代理人：***，广东怿胜律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司，住所地：韶关市浈江区。 负责人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，广东众同信律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，广东众同信律师事务所律师。 原告广东西通电梯有限公司（以下简称“西通公司”）、***、**连、***、***与被告中国人民财产保险股份有限公司韶关中心支公司（以下简称“中财保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告西通公司和原告***、**连、***、***的共同委托诉讼代理人***、被告中财保险公司的委托诉讼代理人***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告西通公司和原告***、**连、***、***共同向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付保险赔偿金人民币伍拾伍万元整及其利息（利息按银行同期贷款利率从2022年7月5日起至付清之日止）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2021年7月19日，原告广东西通电梯有限公司向被告购买了一份《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险约定，被告为原告投保的韶关市浈江区执信幼儿园的电梯工程提供建筑施工人员团体意外伤害保险，并按约定承担保险责任，被告收费后出具了《保险单》给原告广东西通电梯有限公司，保险单中约定意外身故和残疾给付的保险金额为50万元，意外医疗费用补偿为5万元，但被告并未提供具体的保险条款和条款的告知义务。2021年7月26日，原告的工人**在韶关市浈江区执信幼儿园工作时，在安装电梯工程中，工人***手拿锤子敲击横梁过程中，突然锤子和手柄分离，锤头从高空坠落过程中砸到在一楼工作的**头部，导致刘受伤昏迷，之后，经过医院抢救，**一直昏迷未醒，多次转院后昏迷不醒，最后于2022年7月4日在广东省泽康医疗科技有限公司鎏花康养院因医治无效死亡。事故发生后，原告广东西通电梯有限公司即于2021年7月26日事发当天委托员工***通知了被告的业务员并电话直接向被告报案，被告也没有作出任何的告知或提醒，只是说案件结束后再行赔付，之后由原告垫付了**的医疗费，最后由原告向**的继承人亲属支付了赔偿费用。其中于2022年6月12日经原告**连申请，韶关市浈江区人力资源和社会保障局认定**的受伤属于工伤。**死亡后，原告广东西通电梯有限公司即按被告的要求向被告提交了相关的材料申请按保险合同支付赔偿金，但被告于2022年11月15日向原告发出《拒赔通知书》表明拒赔。原告认为，原告已与被告签订了《建筑施工人员团体伤害保险合同》，被告应按约定支付赔偿金，但被告以其内部规定为由拒赔，综上，请求法院判如诉请。 被告中财保险公司辩称，一、广东西通电梯有限公司不是本案的适格原告主体。根据《保险法》第三十九条之规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”可知，**的近亲属才是**的人身保险的受益人，与原告广东西通电梯有限公司无关。据此，广东西通电梯有限公司不是本案的适格原告主体。二、原告要求答辩人赔付意外身故保险赔偿金500000元没有事实依据。（1）根据原告的自认和提供的证据显示，被保险人**的死亡原因是由于肺部感染所致，而被保险人**在2021年7月26日所受到的意外伤害是在加装电梯过程中，工人***的锤头和手柄分离，锤头从高空坠落过程中砸到在一楼工作的被保险人**，导致受伤。据此，**的身故原因是自身疾病导致的，与所受的意外伤害无关。同时根据原告广东西通电梯有限公司购买的《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》所适用的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2条第2.1款之规定“在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内作业过程中，因意外伤害导致身故的，保险人按照约定给付保险金”、第2条第2.2.1款之规定“被保险人因下列原因而导致身故的，保险人不承担给付保险金责任：（9）疾病”以及“第2.1.1款之规定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金”可知，由于**的身故原因与所受的意外伤害无关，故答辩人对此不承担给付保险金的责任。（2）被保险人**在2021年7月26日遭受了意外伤害，而**系于2022年7月4日发病去世，遭受意外伤害的时间与**身故的时间已远超出了180日。而再根据《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.1款之规定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金”可知，从时间性上来说，原告要求赔付意外身故保险赔偿金的主张也缺乏依据。三、答辩人应向原告赔付意外医疗费用补偿金为39920元，并非为50000元。根据《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》的特别约定已注明，附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，保险金额为100元至5万元（小于100元的医疗费用保险公司免赔偿；100元以上5万元以下，扣除免赔额后按80%由保险公司负责赔偿）可知，答辩人实际应向原告赔付的意外医疗费用补偿金为（50000元-100元）×80%＝39920元。综上，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2021年7月原告西昌公司承包了韶关市浈江区执信幼儿园的电梯安装工程项目，原告**连的丈夫**系原告西昌公司的电梯安装员工。2021年7月20日，原告西昌公司为其承包的韶关市浈江区执信幼儿园电梯安装工程项目的工人投保购买了“建筑施工人员团体意外伤害保险”。保障项目：1、意外身故、残疾给付50万元；2、意外医疗费用补偿（给付比例80.0%，每次事故门、急诊限额0元，每次事故免赔额100元）5万元，保险期间：自2021年7月21日零时起至2022年4月30日二十四时止，保险费合计500元。被告向原告出具保险单后，原告则通过微信立即向被告支付了保险费500元。 2021年7月26日，原告的工人**在电梯安装工程施工作业时，不慎被铁锤砸伤被送往韶关市第一人民医院住院治疗，至2021年9月8日出院，共计花费医疗费209748.34元。出院时仍处于深度昏迷状态。此后，原告等人相继送**到粤北人民医院、核工业四一九医院、韶关福海医院住院**治疗，但其本人一直处于持续昏迷不醒状态，直至2022年7月4日因肺部感染而不治身亡。原告西通公司共计为**支付了医疗费40多万元，另外，并已赔偿**死亡赔偿金84万元给其家属即原告***、**连、***、***等四人。 **发生事故后当日，原告西通公司员工***向被告报了保险，被告也安排查勘人员协助处理事故。**死亡后，原告西通公司向被告提出保险赔偿申请，被告于2022年11月15日向原告西通公司作出《拒赔通知书》，以出险人**从出险到死亡时间已超过180日为由，拒绝承担保险赔偿。为此，原告向本院提起本案诉讼。 以上事实有原、被告提交的证据及本案庭审笔录等在卷证实。 本院认为：本案为人身保险合同纠纷。原、被告双方对于双方存在的保险合同关系，保险事故发生的事实经过均没异议，本院对此予以确认。本案双方争议的焦点：一、原告西通公司的诉讼主体资格；二、被告是否应当承担保险理赔责任。对于上述争议，本院分析认定如下： 一、关于原告西通公司的诉讼主体资格。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十三条第二款“保险事故发生后，受益人要以将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给他人，但根据合同性质或当事人约定不得转让的除外。”的规定，本案原告西通公司为其员工**投保了意外伤害保险，**保险期间发生保险事故后，原告西通公司给**的亲属即***等四人赔付了医疗费和死亡赔偿金共计120多万元，原告***等人将**的保险金请求权转让给原告西通公司，西通公司即依法取得了该意外保险金的保险请求权。故西通公司依法享有对被告保险公司提起保险金请求权的民事诉讼主体资格。被告以原告西通公司不是本案的适格原告主体抗辩，理由不足，于法无据，本院不予采纳。 二、被告是否应当承担保险理赔责任。根据**的病历资料显示，**发生本案保险事故之后，虽经韶关市第一人民医院住院治疗，但仅仅控制了病情，其所受伤并没有得到**治疗，而一直处于深度昏迷之中。**于2022年7月4日在韶关福海医院死亡，其《疾病诊断证明书》的死亡诊断显示：“1、脑外伤后持续昏迷；2、脑积水；3、气管切开术后；4、吸入性肺炎。”这足以证实**最终是因脑部意外受伤而导致死亡；**的死亡属于保险责任事故，被告保险公司应当按照保险合同的约定承担对**的保险理赔责任。另外，被告以**发生意外伤害至其死亡时已超过了180日为由拒绝保险理赔，对此，根据被告提交的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》2.1.1“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”2.1.2“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。”根据上述保险条款的约定，自发生意外伤害治疗超过180日的，应当对其身体进行伤残评定，并据此评定结果给付残疾保险金，但并没有约定被保险人超过180日后死亡，被告就可以免除保险理赔责任。而本案被保险人**在发生意外伤害后至死亡前，一直处于深度昏迷之中，被告方自始没有指引原告对**的身体进行保险伤残评定，**确在原、被告之间的保险合同期间发生保险事故死亡，被告应当按保险约定向原告支付保险意外身故保险金50万元。对于医疗费的保险保障项目，根据“小于100元的医疗费用保险公司免赔偿；100元以上5万元以下，扣除免赔额后按80%由保险公司负责赔偿。”的约定，**发生意外伤害事故后仅在韶关市第一人民医院的住院费用就已超过20万元，扣除免赔100元后按80%赔偿，其金额也远超过5万元，故，被告应按医疗限额5万元支付。关于原告提出要求被告支付利息的请求，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款“保险人未及时履行前款规定的义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”被告于2022年11月15日向原告作出《拒赔通知书》，故被告应从2022年11月15日起按同期一年期贷款市场报价利率3.65%计算利息至付清款项之日。 被告辩称**的死亡原因系肺部感染炎所致，与所受意外伤害无关，对此，被告没有提供证据予以证实，本院对此不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第二款、第三十一条以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十三条第二款的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告广东西通电梯有限公司保险赔偿金550000元及利息（以550000元为本金，自2022年11月15日起，按年利率3.65%计算利息至付清款项之日止）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取4650元，由被告中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司负担，原告已预交案件受理费4650元，本判决生效后由本院退回；被告应于本判决生效之日起七日内向本院交纳案件受理费4650元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。 审 判 员　*** 二〇二三年六月八日 法官助理　*** 书 记 员　***