江苏海通海洋工程装备有限公司与中国人寿保险股份有限公司上海市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

上海市浦东新区人民法院

民 事 判 决 书

（2019）沪0115民初87855号

原告：江苏海通海洋工程装备有限公司，住所地江苏省如皋市。

法定代表人：金淑英，董事长。

委托诉讼代理人：何忠庆，江苏瑞行律师事务所律师。

委托诉讼代理人：何天培，江苏瑞行律师事务所律师。

被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城路XXX号XXX、XXX、XXX、XXX楼。

负责人：施建峰。

委托诉讼代理人：周紫薇，上海尊源恒律师事务所律师。

委托诉讼代理人：孙佩勋，上海尊源恒律师事务所律师。

原告江苏海通海洋工程装备有限公司与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年10月30日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江苏海通海洋工程装备有限公司的委托诉讼代理人何忠庆、被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司的委托诉讼代理人周紫薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告江苏海通海洋工程装备有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付医疗保险金人民币3,461.04元(已扣除免赔额100元)、住院定额给付保险金1,000元；2、诉讼费由被告承担。

事实和理由：2017年3月，原告为其包括张建明在内的885名员工在被告处投保：国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013年版)，保险金额40万元/人；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)，保险金额4万元/人，免赔额100元，给付比例100%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)，保险金额18,000元/人；保险期间从2017年3月16日至2018年3月15日。2017年11月2日，张建明在工作过程中，不慎灼伤面部。至如皋港人民医院住院治疗，经诊断为面部火焰灼伤总面积2%Ⅱ°，支付医疗费3,561.04元。2018年12月20日，张建明签署“保险权益转让声明书”，将保险权益转让给原告。但被告拒赔保险金，故原告诉至法院，请求判如所请。

被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司辩称：1、需要被保险人本人到庭质证，需要提供事发时的照片及医院原片核实伤情，核实是否本人真实意思表示转让保险权益；2、医疗保险适用损失补偿原则，根据条款约定，被告只对未获偿部分予以赔付，被保险人已从其单位即原告处受偿，则其保险权益已灭失，无法再转让给原告；如被保险人未获赔，根据条款约定也只应赔付符合当地基本医疗保险支出范围的医疗费并扣除免赔额100元，金额为3,187.24元；2、根据住院发票，住院天数应是9天，住院定额给付保险金为900元。

经审理查明：2017年3月，被告签发了保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX901的团体人身险保险单，合同生效日为2017年3月16日，期满日为2018年3月15日，投保人为原告，张建明作为原告员工系被保险人之一。投保的险种为：国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013年版)，保险金额40万元/人；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)，保险金额4万元/人；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)，保险金额18,000元/人。特别约定：……4、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)》，本公司依据条款第四条承担保险责任，免赔额100元，给付比例100%。

《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)》条款约定：第四条，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险费、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。第十二条释义部分，其他途径：指互助基金、保险公司(含本公司)、工作单位或对其承担民事责任的第三人。

《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)》条款约定：第四条，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。审理中，原、被告确认：住院日定额给付金额为100元/天。

2017年11月2日，张建明在原告处工作过程中，不慎被割刀火焰烧伤面部。次日，张建明至如皋港人民医院住院治疗，出院记录记载：出院诊断为面部火焰灼伤总面积2%Ⅱ°，住院发票记载住院9天，费用共计3,561.04元。根据住院费用明细清单、江苏省医保用药目录、南通市人力资源和社会保障服务网站的查询，其中符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用为3,287.24元。

2018年12月20日，张建明出具《保险金权益转让声明书》，声明同意将本案保险合同的保险金权益转让给原告，请被告将涉案保险金交付原告，并承诺不再向被告主张相关保险合同权益。审理中，张建明出庭作证，确认其为原告员工，因为不懂如何理赔，故由原告向其支付医疗费，其将涉案保险事故项下的保险金请求权转由原告行使，并且了解权利转让的法律后果即不得再向被告主张本案保险金赔付。

审理中，本院根据被告的申请开具调查令，被告前往相关医院调取被保险人涉案事故的就医材料，相关医院告知储存摄片的系统出了问题，故未能调取摄片，其余就医材料已核实。

以上事实，由团体保险合同及条款、劳动合同、张建明病历、出院记录、住院发票及医疗费明细、保险金权益转让声明书、张建明出庭证言及双方庭审陈述佐证。

本院认为，涉案保险合同系当事人双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。原告已提交门诊病历、出院记录、住院发票及费用明细，伤者本人亦到庭接受被告询问，上述证据足以证明保险事故的发生，被告否认事故真实性，本院不予采信。关于医疗保险金。被告认为，根据条款约定，被告只对未获偿部分予以赔付，被保险人的医疗费已从其单位即原告处受偿，则其保险权益已灭失，无法再转让给原告。本院认为，涉案医疗费系被保险人在保险期间遭受意外伤害，并因该意外伤害在约定的医疗机构进行诊疗所发生，若被保险人自行向被告主张赔付，被告应予赔付，即被保险人本身享有保险金请求权。现被保险人因理赔不便等自身原因，将该请求权转让给他人行使，于法不悖。原告为接受该请求权向被保险人支付对价即医疗费，该“给付”在双方之间的真实意思表示是进行保险金请求权转让，并非意在给予被保险人补偿或者赔偿，不发生保险金请求权灭失之结果。如因该等“给付”使得保险金请求权灭失，也有违原告作为涉案保险投保人、员工作为涉案保险的被保险人的合理期待。故本院确认原告取得涉案医疗保险金请求权。又，根据保险条款约定，被告对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用承担赔付责任，扣除免赔额100元，故涉案医疗保险金应赔付金额为3,187.24元。至于住院定额给付保险金金额，住院发票已明确记载住院9天，故被告应当支付住院定额给付保险金900元。综上，被告应当给付保险金4,087.24元。

依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第八十条、《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告江苏海通海洋工程装备有限公司保险金4,087.24元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费50元，减半收取计25元，由原告江苏海通海洋工程装备有限公司负担2元，由被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担23元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

审判员　　徐秋子

二〇二〇年一月二十日

书记员　　叶聪颖

附：相关法律条文

一、《中华人民共和国合同法》

第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

……

第八十条债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。

债权人转让权利的通知不得撤销，但经受让人同意的除外。

二、《中华人民共和国保险法》

第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》

第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。

四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。