阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司与某某、河南宗源建设工程有限公司等意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

河南省商丘市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）豫14民终1179号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市梁园区归德路金域湾10号楼19、20号商铺。统一社会信用代码：91411400795714313N。 负责人：***，系该公司经理。 委托诉讼代理人：**，男，1985年12月19日出生，汉族，住河南省商丘市。 委托诉讼代理人：***，河南三商律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张兴魁，男，1973年8月14日出生，汉族，住河南省***。 委托诉讼代理人：***、***，河南***师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）：河南宗源建设工程有限公司，住所地：河南省***昌盛路北段西侧。统一社会信用代码：91411426692185973L。 法定代表人：***，经理。 被上诉人（原审第三人）：***，男，1968年4月15日出生，汉族，住河南省***。 被上诉人（原审第三人）：***，男，1970年12月3日出生，汉族，住河南省***。 被上诉人（原审第三人）：***，男，1985年4月15日出生，汉族，住河南省***。 上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称阳光财险商丘支公司）因与被上诉人张兴魁、河南宗源建设工程有限公司、***、***、***意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省***人民法院（2022）豫1426民初7118号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年3月8日立案后，依法对本案进行了审理，本院审理过程中，上诉人张兴魁收到法院催缴案件受理费的通知后未予缴纳。 本案依法对上诉人张兴魁按自动撤回上诉处理。本案现已审理终结。 阳光财险商丘支公司上诉请求：1、重新认定保险人履行了免责说明义务，支持合同约定的“免责效力”2、根据合同约定的保险金申请条件，依法认定被上诉人张兴魁承担举证不能的法律后果。3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、没有保险利益的合同无效。案涉合同系建筑企业为与其有劳动关系的工人购买的意外伤害保险，根据《保险法》第31条第4款法条规定“投保人对与其有劳动关系的劳动者具有保险利益。”本法条第3小项补充规定：订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。根据一审查明信息及相关证据确认,被上诉人张兴魁与案涉合同的投保人“河南宗源建设工程有限公司”(简称：宗源公司）没有劳动关系，根据《保险法》相关规定，合同无效。一审认为未记名投保则可以认定张兴魁属于合同的被保险人没有事实和法律依据。二、承保标的危险程度显著增加未履行通知义务,保险人依法不承担赔偿责任。根据一审判决书记载事实，宗源公司将工程转包给***、***，**二人又将工程分包给***，***再次分包给***、***、王辈，上述个人均无施工资质。宗源公司申请投保时提供的施工资质为建筑工程施工总承包二级企业，违法转包给没有施工资质的个人无疑会导致危险程度显著增加。根据《保险法》第52条规定，在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，应及时通知保险人.......未履行通知义务的，因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人依法不承担赔偿责任。三、一审认定基本事实不清，适用法律错误。本案中，被上诉人张兴魁自述踩断木板从四楼跌至三楼，第三人称张兴魁属于小工，超出作业范围上架子施工没有系安全带发生事故，两种说法无论哪种原因均能够反映施工作业安全管理缺失、系工程违法转包给没有施工资质的个人导致的结果。《建设工程质量管理条例》明确工程转包属于违法行为，《合同条款》第六条<责任免除>第16、17项将“违法转包”或“违法施工”发生的保险事故列为免除保险人责任的情形；投保单、保险单特别约定中再次对保险人免责事项作出约定并提示...被保险人涉高作业(坠落高度距离基准位2米或2米以上）未系安全带发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。投保人声明内容记载.....贵公司（保险人）已对合同的条款内容....责任免除条款履行了明确说明义务.....本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。上述内容以加黑加粗的特殊字体提示投保人重点阅读，投保人签章确认。《保险法司法解释二》第三条第二款，保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者**确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。一审无视事实真相，对投保人“签章确认的声明内容”视而不见,认为上诉人“阳光保险”未举证证明其履行了免责说明义务没有事实和法律依据。四、被上诉人应承担举证不能的法律后果。《建筑工程团体外伤害保险A款条款（2014版)》第20条“保险金的申请与给付”约定，保险金申请时需提供投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明；与承保责任相符的残疾程度鉴定书。合同资料的投保单与保险单特别约定记载：抢救伤者时，投保人对现场要进行拍照、摄像，完整保留事故发生场景，若现场影像资料不能确认事故的真实性、事故经过的，需要提供建筑安全主管部门出具的事故证明。一审中被上诉人未能按照保险金申请条件提供相关证明材料，应承担举证不能的法律后果。综上所述，一审认定基本事实不清、适用法律不当，合同纠纷未审查合同约定的相关内容，裁判结果显失公平，现提起上诉，望二审法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。 被上诉人张兴魁辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请依法驳回上诉人的上诉请求。 被上诉人河南宗源建设工程有限公司、***、***、***未答辩。 原审原告张兴魁在一审中的诉讼请求，一、依法判令被告支付原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、后期治疗费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、交通费、鉴定费、工资各项费用等392700.31元；二、诉讼费用由被告负担。 一审法院查明，2020年12月1日，宗源公司作为投保人在被告阳光保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险Ａ款保险合同一份，保险单号：1066027002020033740；投保人数50人；适用条款：建筑工程团体意外伤害保险Ａ款条款（2014版），意外伤害残疾保险金额20000000元，免赔额为0，赔付比例100％；附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），伤害医疗保险金额2000000元，免赔额为100元，赔付比例80％；保险期间自2020年12月2日0时至20221年12月1日24时。2021年4月9日，原告在宗源公司承建的位于***××广场××号楼的工地上干活时意外摔伤，原告即被送往***中医院住院治疗108天，出院诊断：1．创伤性脾破裂、2．失血性休克、3．创伤性肠系膜血管损伤、4．腹内器官损伤、5．胸腔积液、6．外耳道损伤，共计支出医疗费41289.93元。后经商丘商都法医临床司法鉴定所对张兴魁的伤残情况进行鉴定，鉴定意见为张兴魁创伤性脾破裂，失血性休克，创伤性肠系膜血管损伤，腹内器官损伤，入院后行“脾摘除切除术，肠系膜修补术”，构成八级伤残。张兴魁为此支出鉴定费用700元。另查明，第三人宗源公司承建位于***织女广场西侧莲花苑工程项目，第三人***系宗源公司项目经理。2020年11月23日，***与案外人***、***签订《建筑工程劳务分包合同》，合同约定甲方（***）将***织女广场西侧莲花苑1-6＃楼木工工程分包给***、***（乙方）。后***、***又吸收案外人王辈加入木工工程，***、***、王辈三人合伙承包案涉木工工程。原告张兴魁到案涉工地找活干时，***让其留下在工地干木工活。 一审法院认为，河南宗源建设工程有限公司作为投保人为其施工项目在被告阳光保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，被告阳光保险公司收取保险费并出具了保险单，保险合同依法成立有效，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告张兴魁在投保的案涉施工项目施工时发生意外受伤，符合保险合同约定的保险理赔条件，被告阳光保险公司应当按照保险合同的约定承担保险责任，在保险金额内赔付原告张兴魁意外伤害残疾保险金120000元（20000000元÷50人×30％）、意外医疗保险金32951.94元（41289.93元-100元×80％），合计152951.94元。本案系保险合同纠纷，原告诉请超出保险合同约定部分，法院不予支持。关于被告阳光保险公司辩称原告非被保险人身份问题，被告未提供保险单中被保险50人的名单证据，该保险为无记名保险。第三人宗源公司作为投保人与被告阳光保险公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同是双方真实意思表示，为有效合同。依据保险合同约定的内容，原告作为被保险人要求被告保险公司承担保险责任，主体适格。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，涉案保险合同是保险人提供的格式合同，保险人对保险责任条款仍负有交付和一般说明义务，被告阳光保险公司没有证据证明其履行了上述义务，因此，被告主张关于原告作为赔付主体的条件不符合保险合同相关条款及特别约定相关条款的抗辩理由，法院不予采纳。故对被告阳光险公司的抗辩观点，法院不予采纳。 一审法院依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零二条、第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效之日起十日内赔付原告张兴魁伤残保险金及医疗保险金共计152951.94元；二、驳回原告张兴魁的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3595元，由被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。 本院二审期间，上诉人阳光财险商丘支公司提交1.河南省高级人民法院裁定书一份，以此证明保险公司对保险合同的免责条款履行说明义务，投保单上加盖公章，证明保险公司对保险合同的免责条款的说明义务。2.资质证书、建设工程施工合同协议书。以此证明河南宗源建设工程有限公司是按照二类施工资质投保的。施工协议在第38条当中显示不允许承包人擅自转包或者分包。被上诉人张兴魁质证认为证书与本案没有关联性，在订立保险合同时，保险公司未要求投保单位资质，现在又提出抗辩明显不当。协议书与本案没有关联，无论协议书是否存在及真实有效，都不免除保险人对被保险人发生保险事故后应承担的保险责任，是否为投保人的员工应有工伤认定决定书予以认定，是否转包和发包均不用免除保险人责任。裁定书与本案没有关联性，也不是最终生效判决仅是进入再审程序的一个程序性文书，就本案而言不能证明保险人就免责条款履行了明确说明义务，综上，两组证据不能达到保险人的证明目的。被上诉人河南宗源建设工程有限公司、***、***、***未质证。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对上诉人提交的两组证据，本院对真实性予以采信，但达不到其证明目的。 本院查明的事实与原审查明的事实一致。 本院认为，关于上诉人主张被上诉人张兴魁不属于涉案合同的被保险人的问题。根据最高人民法院2014年实施的《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第3条第1款第4项规定：“用工单位违反法律、法规规定，将承包业务转包、分包给不具备用工主体资格的组织或自然人，该组织或自然人招用的劳动者从事承包业务时因工伤亡的，由该具备用工主体资格的承包单位承担用人单位依法应当承担的工伤保险责任。”即在建筑行业，总包人违法转包、分包时，对实际施工人雇佣的员工承担工伤保险责任具有特殊性，即不以劳动关系为前提条件。《中华人民共和国保险法》第39条规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”建筑行业用人单位对于与其具有劳动关系的劳动者或没有劳动关系的农民工都承担工伤保险责任，故当建筑公司为不具有劳动关系的工人投保人身保险时，也应当受保险法第39条的约束。故上诉人应对被上诉人张兴魁承担保险责任。关于上诉人主***标的危险程度显著增加未履行通知义务,保险人依法不承担赔偿责任的问题。违法转包的法律后果是合同效力问题，保险标的危险程度增加是管理责任导致的问题，而建筑工程团体意外伤害保险的保险对象是在建筑工地上意外受伤的工人，所重点强调的是在保险工地建筑施工过程中，因为意外事故遭受人身损害，现实施工过程中，绝大多数施工企业均存在违法分包、转包以及层层转包等违法情形，但作为建筑工地的施工工人往往也是该种违法行为的受害人，该违法行为的不利结果却要转嫁给受害人承担，于情于理不符。作为保险公司如考虑对存在该种违法行为的工地不承担保险责任，应当加强事前审查，进而决定其是否同意承保，而不应当事后主张将该种不利后果由受害人承担。上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。关于上诉人主张涉案工程存在违法施工的情形，其应免除保险责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定,保险公司应在其提供的格式条款中对免除保险人责任的条款作出明确说明和解释，并采用合理方式向投保人及被保险人进行准确告知。但涉案保险条款对“违法施工”的具体情形未作解释及明确说明，违法施工是概括的通俗概念，其可能包含多种情形，如违法分包、违法转包、借用资质、先建后批以及施工程序不当等，作为格式合同的保险条款应当是具体明确的，对格式条款能够作出两种以上理解的，应当作出对保险公司不利的解释，故上诉人主张以此免责的理由不能成立。关于上诉人主张被上诉人张兴魁未提交证明事故真实性的相关证据，其应承担举证不能的责任的问题。张兴魁在一审提交的证人证言以及一审法院的调查笔录，能够证明涉案事故的真实性，安全主管部门的证明需要在事故发生后及时申报，且申报主体为建筑施工企业，建筑施工企业为自身企业信誉考虑，往往拒绝申报，未获得该证据的不利后果同样不能由受害人承担。对该上诉理由本院不予支持。 综上所述，上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3359元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 员　*** 二〇二三年三月十五日 法官助理　*** 书 记 员　***