华安某有限公司嘉兴中心支公司;浙江嘉兴某有限公司等人身保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省嘉兴市南湖区人民法院 民事判决书 （2025）浙0402民初13052号 原告：甲。 被告：乙。 被告：丙。 被告：丁。 原告甲与被告乙、丙、丁人身保险合同纠纷一案，本院于2025年9月28日立案受理后，依法适用普通程序由审判员独任审判，于2026年4月1日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人、被告乙委托诉讼代理人、丙委托诉讼代理人到庭参加诉讼。被告丁经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 甲向本院提出诉讼请求：一、请求法院判令被告向原告支付保险金1200000元；二、请求法院判令被告承担原告为实现债权产生的律师费52000元；三、本案的诉讼费用由被告承担。诉讼过程中原告变更前述第一项诉讼请求为更为判令三被告按保险单约定的份额向原告承担责任，合计向原告支付保险金1200000元。事实与理由：2021年甲洪合分公司为某项目，向被告乙购买了建筑工程团体人身意外伤害保险。2021年5月8日被告生成保单，保险单号为6091301060320210000253，保单确认，意外伤害保险责任每人保额为1200000元，保险期间自2021年5月1日00：00起至2023年6月12日23：59止。根据保险条款，在保险期间内，被保险人在某项目的建筑施工现场从事建筑相关工作时，或者在某项目施工企业统一规划、安排并指定的集体居住区域内遭受意外伤害时，被告应当按约定给付保险金。2023年4月27日，项目施工人员张某在某项目工地4号楼发生意外不幸身亡，原告方发现事故后，第一时间向被告通知了事件，被告方的理赔人员也到现场进行了查勘。2023年4月28日，原告方与死者家属签订了《协议书》，约定原告向其支付补助金等各类费用共计196万元，事故保险理赔所得全额归原告所有。此后，原告按被告的要求向被告提交了理赔申请材料，2023年9月28日，被告向原告出具了《补充理赔材料通知书》，要求提交被保险人张某的尸检报告及特种作业操作证方可理赔，然而，张某的工种并不需要特种作业操作证，且提供尸检报告的要求也没有事实基础和法律依据，原告及时就前述情况与被告进行了答复及沟通，要求被告及时承担保险责任并给付保险金，然而，时至今日，被告仍未按约定承担保险责任，基于上述事实，现原告为维护自身合法权益，故诉。 乙辩称，1.原告并非被保险人，未提供有效转让保险金请求权的完整授权材料，非适格原告主体。2.本案涉及保单为共同保险，依据共保协议第五条共保赔偿没金额50万以上的案件，按照各方共保比例各自支付赔款给被保险人。3.本案未进行尸检，派出所的情况证明虽写明意外致死，排除他杀嫌疑，但对死亡原因无任何认定，原告申请理赔，原告应举证证明被保险人是意外死亡，目前证据证明不了意外死亡事实，原告应当承担举证不能的一个不利后果。4.死者从事水电工，无水电工操作资质，根据保险条款责任免除自己有条约定，因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任第九第9点，被保险人未取得对应的特种作业资格证书进行特种作业操作的。故乙是不承担赔偿责任。5.律师费并非保险责任的赔偿范围，赔偿的主张也没有法律依据，被告乙不予承担。 丙辩称，1.根据共保协议，丙仅承担33%的保险份额。2.根据派出所提供的情况说明，仅说明了事故发生的地点以及排除他杀的可能性。原告未举证排除工作、自杀或自身疾病的原因，本案没有尸检，原告应举证证明死亡原因是意外死亡，证明原告死亡原因是符合本次保单的承保范围。3.即使退一步而言，原告是因为工作而死亡，原告是生前从事的是工地水电工，也应当有相应的操作资质。根据意外伤害保险的第六条第九款，案涉死者应当有相应的操作资质的，否则属于免赔责任范围。根据建筑法第14条的规定，从事建筑活动的专业技术人员应当依法取得相应的职业资格证书，并在执业证书许可的范围内从事建筑活动，案涉死者如果没有相应资质而进行相应工作的话，本身也是大幅度提高了一个作业的风险。4.律师费合同双方是没有约定，原告该部分的诉请没有合同依据，且原告仅提供委托代理合同和发票，也没有提供相应的打款凭证，没有形成一个完整的证据链，而且本案不能明确死亡原因，无法判断是否属于承保范围，故三保险公司没有理赔的依据，并非保险公司恶意拒赔，保险公司不应由保险公司承担。 丁辩称，案涉保险为共保业务，丁是从共保人，丁答辩意见同主共保人答辩意见一致。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人对其真实性无异议的保险单、保险条款、村委会出具的证明、协议书、付款记录、家属身份情况、权益转让书、委托代理合同、发票，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.原告提交的乍浦派出所出具的情况说明、平湖市乍浦镇中心卫生院和乍浦派出所共同盖章出具的死亡医学证明（推断）书，拟证明经公安机关出警确认，被保险人张某系工地水电小工，在某工地遭受意外导致死亡，死亡原因是淹死。被告乙和丙质证认为对该组证据真实性无异议，但对其合法性和关联性有异议，公安出具的情况说明只能排除他杀，死亡医学证明（推断）书盖章的是卫生院可信度较低，上面注明的淹死不予认可，真正的死亡原因应该尸检判断。 2.被告乙提供的投保单一份、现场勘验照片一组、询问笔录一组，其中投保单拟证明乙已经将保险单、保险条款送达给原告，原告对保险条款包括免责条款这都是清楚和知悉的；其中案发现场集水坑附近一些照片和询问笔录，拟证明案发时现场状况和事情经过，原告认为成年女性在这么一个小的一个坑里意外溺死的可能性较低，就是意外死亡的可能性较低。原告质证认为，都是复印件，真实性不认可。丙质证对投保单无异议，对照片和询问笔录不清楚，丙未作调查，对乙的调查情况不清楚。 本院认证如下：前述证据1结合被告乙做的询问笔录，公安部门出具情况说明之前已进行过体表尸检，该情况说明已明确“经调查，判断为意外致死，排除他杀”本院对该死亡原因即意外死亡予以认定。前述证据2中投保单未有原件，被告亦不认可，本院不予认定，前述证据2中照片和询问笔录显示的内容和原告提交的证据内容相互印证，本院予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：甲洪合分公司2021年5月为“某”项目，向被告乙购买了建筑工程团体人身意外伤害保险，保险单号为6091301060320210000253，保险期间773天，自2021年5月1日00：00起至2023年6月12日23：59止，保障内容包括意外伤害保险责任每人保额为1200000元，施工项目名称为某，施工项目地址为南湾路东侧、市场路南侧，保单特别约定：1.投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后24小时内，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任……2.本方案保单承保被保险人在指定的施工区域或集中生活区域发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任……4.意外伤害身故、残疾责任理赔时无须提供安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和材料，但投保人应在事故发生之时起24小时内向保险人报案，投保人未按约定告知保险人的，理赔时须提供建筑监督管理部门出具的事故证明，因投保人延迟报案导致保险人对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人有权不承担给付保险金责任……7.在保险期间内，被保险人的员工在保险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或者在指定的生活区域内突发急性病，并直接、完全因此在急性病发作之日起48小时内身故的，属于本保单保险责任，该项保障责任每人赔偿限额为30万元。8.本保单为共保保单，乙为主共保人，份额34%；丙为从共保人，份额33%；丁为从共，份额33%…… 《华安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险（2020版）条款》第二条，凡年满16周岁（含16周岁）以上、能够正常工作或劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险的被保险人。第五条，保险责任在保险期间内，被保险人在本合同约定的建筑施工现场从事建筑施工及与建筑施工相关工作时遭受意外伤害，或在本合同约定的生活区域遭受意外伤害，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过意外伤害保险金额。本合同的建筑施工现场和生活区域由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险合同中载明。（一）身故保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按本合同载明的意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 第六条loz原因除外，因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人、被保险人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖宫产）、疾病、药物过敏、猝死、中暑、高原反应；（五）被保险人因检查、麻醉、整容、内外科手术或药物治疗而导致的医疗事故；（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；（八）恐怖袭击；（九）被保险人未取得对应的特种作业资格证书进行特种作业操作的。 2023年4月27日上午，项目施工人员张某在某项目工地4号楼地下室集水坑死亡被发现，被告乙当天就接到报险并于当日下午到事发现场查看并拍照，并于次日对工地上粉刷工刘某、项目现场管理人员范某、张某老公王某进行了调查询问，2023年5月15日和5月17日对张某的丈夫进行调查询问。询问笔录中被询问人主要提到如下内容：张某和其老公是做电工方面的活，张某没有电工证，事发前张某夫妻在该工地已干了20几天，事发当天上午7点半左右张某到工地领了电线，当天是穿线任务，随后9点10分左右，一个粉刷工人工作时发现张某死在集水坑。其中2023年5月15日张某老公王某询问笔录中提到“尸体打捞上来后，我确认是我妻子张某，警方确认了死者身份后，就将死者拉到殡仪馆，然后来殡仪馆做了体表尸检，尸检报告还没出来…派出所出具了一个死亡证明，死亡原因是淹死” 2023年4月28日平湖市乍浦镇中心卫生院和乍浦派出所共同盖章出具的死亡医学证明（推断）书上明确死亡原因是淹死，死亡日期是2023年4月27日。 2023年4月28日原告与张某家属签订《协议书》赔偿其家属包含但不限于一次性死亡补助金、一次性丧葬补助金、供养亲属抚恤金、精神抚慰金、直系亲属处理善后误工费、交通费、食宿费和人道主义补助等共计196万元，并于2023年4月28日支付170万元，于2023年7月7日支付26万元。张某家属共同签署《保险金受益权转让书》明确案涉保险金受益权转让给原告，由原告持相关索赔资料前往贵公司办理理赔申请、理赔金领取等手续。 2023年5月3日张某已经土葬。2023年6月7日嘉兴市公安局港区分局乍浦派出所出具《情况说明》，载明“2023年4月27日10时23分许，我所接甲乍浦某项目部来所报警称：今日9时30分许，在某工地4号楼地下室集水坑内发现一具尸体。出警至现场后，核查死者身份为张某（女，四川省安岳县，工作单位：工地水电小工）。经调查，判断为意外致死，排除他杀，家属对排除他杀无异议。” 2023年9月28日被告乙向原告发出《补充理赔材料通知书》要求原告补充提交如下材料：1.尸检报告，被保险人张某在工地意外死亡，需提供其本人的尸检报告；2.特种作业操作证，被保险人张某工种为水电工，需提供其本人的特种作业操作证。原告认为双方保险合同并未约定理赔需要提交尸检报告，张某只是水电小工，事发当天从事的穿线作业也并非特种作业无需特种作业操作证，保险条款免责理由未尽告知义务，故提起本次诉讼。 本院认为，本案系人身保险合同纠纷，根据当事人的诉辩主张，本案争议焦点在于：一、原告甲是否具备诉讼主体资格；二、案涉保险事故是否属于保险责任范围；三、被告乙主张的“未取得特种作业资格证书”免责事由能否成立；四、各被告应如何承担保险责任。 关于焦点一，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。原告甲虽非案涉保险合同的投保人或被保险人，但其在向被保险人张某家属支付补偿款后，经张某家属签署《保险金受益权转让书》，依法取得了向保险人请求给付保险金的权利。该转让系当事人真实意思表示，不违反法律强制性规定，原告主体适格。 关于焦点二，案涉保险合同约定，被保险人在建筑施工现场从事建筑施工及相关工作时遭受意外伤害，保险人应承担保险责任。根据乍浦派出所出具的《情况说明》、死亡医学证明（推断）书及询问笔录等证据，能够证实被保险人张某于2023年4月27日上午在案涉投保项目工地被发现死亡，公安机关经调查“判断为意外致死，排除他杀”，医疗机构出具的死亡原因亦明确为“淹死”。原告已就其所能提供的与确认保险事故性质、原因有关的证明和资料完成了初步举证责任。被告主张张某死亡不属于意外伤害，而可能系自杀、疾病或其他免责事由所致，但未能提供任何证据加以证明。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，保险人认为相关证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供；保险人如主张事故系除外责任所致，应当承担举证责任。被告要求原告提供尸检报告，但张某遗体已于2023年5月3日土葬，客观上已无法进行尸检，且事故发生后被告于当日即到现场查勘，并未在合理期限内明确提出尸检要求，由此产生的不利后果不应由原告承担。故本院认定，被保险人张某系遭受意外伤害导致死亡，属于案涉保险合同的保险责任范围。 关于焦点三，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案被告乙提交的投保单虽载明投保人签章，但未能提供充分证据证明其已就“特种作业资格证书”的具体范围、何种作业属于“特种作业”、未持证的后果等事项向投保人履行了明确说明义务。另，张某在事发当日从事的是穿线作业，乍浦派出所出具《情况说明》明确经核查死者是“水电小工”，普通的水电辅助性作业是否必然属于前述规定所要求的“特种作业”，被告未能提供充分依据予以证明。同时，三被告亦未能证明张某无特种作业操作证与本次溺亡事故之间存在任何关联，综上，被告以被保险人未取得特种作业资格证书为由主张免责，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 关于焦点四，案涉保险单明确载明，该保单为共保保单，主共保人乙份额为34%，丙份额为33%，丁份额为33%。共保人之间依据共保协议按比例分担责任，该约定系当事人真实意思表示，不违反法律规定，对各方具有约束力。原告要求三被告支付保险金1200000元，符合保险合同约定的意外伤害保险责任限额。故乙应向原告支付保险金408000元（1200000元×34%），丙应向原告支付保险金396000元（1200000元×33%），丁应向原告支付保险金396000元（1200000元×33%）。 另，本案保险合同并未约定律师费属于保险责任赔偿范围，原告亦未能举证证明三被告存在恶意拒赔导致原告额外支出诉讼成本的情形，故原告要求三被告承担律师费，本院不予支持。诉讼中，被告丁经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭应诉，视为放弃一审抗辩权，应自行承担由此带来的法律后果，本案依法可以缺席判决。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十七条之规定，判决如下： 一、被告乙于本判决生效之日起七日内向原告甲支付保险金408000元； 二、被告丙于本判决生效之日起七日内向原告甲支付保险金396000元； 三、被告丁于本判决生效之日起七日内向原告甲支付保险金396000元； 四、驳回原告甲的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费15600元，原告负担600元，由被告乙负担5100元，由被告丙负担4950元，由丁负担4950元，被告负担部分应于本判决生效后七日内缴纳，逾期缴纳将移送执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内向嘉兴市中级人民法院在线提交上诉状。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行裁判文书确定的义务。逾期未履行的，本案进入执行程序后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信被执行人名单、限制高消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员*** 二〇二六年四月三日 [核对位置] 书记员*** 附页 1、如当事人不服本院判决提起上诉的，需交纳上诉案件受理费，上诉案件的案件受理费由上诉人向人民法院提交上诉状时预交，具体交纳数额以《预交上诉案件受理费通知书》为准。 逾期不交纳诉讼费用又未提出司法救助申请，或申请司法救助未获批准，在人民法院指定的期限内未交纳诉讼费用的，按自动撤诉处理。 2、一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从最后一期履行期限届满之日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。