某某、南通市海鸥救生防护用品有限公司、山东省人民政府等二审行政判决书

山东省高级人民法院

行 政 判 决 书

（2020）鲁行终1488号

上诉人（原审原告）***，男，1986年1月27日出生，汉族,住江苏省原通州市。

委托代理人陈金飞，北京市君泽君（南京）律师事务所律师。

上诉人（原审原告）南通市海鸥救生防护用品有限公司，住所地南通市通州区东社镇工业园内。

法定代表人曹伟，总经理。

委托代理人蔡云，北京市君泽君（南京）律师事务所律师。

委托代理人张旻月，北京市君泽君（南京）律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）山东省人民政府，住所地山东省济南市历下区省府前街**。

法定代表人李干杰，省长。

委托代理人张凡。

原审第三人山东省应急管理厅，住所地济南市洄龙路**。

法定代表人赵豪志，厅长。

委托代理人郑晓辉。

委托代理人赵德铸，山东辰静律师事务所律师。

原审第三人福建省海运集团有限责任公司，住所地福建省福州市马尾区新民村**。

法定代表人朱勇进，董事长。

委托代理人袁晖，广东敬海（青岛）律师事务所律师。

委托代理人汪永利，广东敬海（青岛）律师事务所律师。

***、南通市海鸥救生防护用品有限公司（以下简称南通海鸥公司）因与山东省人民政府（以下简称省政府）、山东省应急管理厅（以下简称山东省应急厅）、福建省海运集团有限责任公司（以下简称福建海运集团）安监批复一案，不服济南市中级人民法院（2020）鲁01行初17号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。

原审法院经审理查明：2019年5月25日，第三人福建海运集团“金海翔”号货轮在山东省荣成市西霞口修船公司进坞维修期间，威海船检处对该船进行初次入级检验及初次法定检验。威海船检处要求船方工作人员提供船上消防系统二氧化碳钢瓶水压试验压力值、二氧化碳钢瓶铭牌及二氧化碳钢瓶数量等基本信息。当日14时40分许，“金海翔”号货轮三副李洪振到船上二氧化碳间抄录钢瓶顶部铭牌信息。查看过程中，李洪振意外触碰开启二氧化碳钢瓶瓶头阀，导致钢瓶中的二氧化碳进入集流管。李洪振与原告南通海鸥公司工作人员***微信通话联系，咨询处置措施。原告***告诉李洪振，要用扳手将增压阀上两个驱动管（与集流管相通）拆掉，将进入集流管的二氧化碳排出。操作过程中李洪振意外将增压阀打开，导致集流管内的二氧化碳进入驱动管路，瞬间将84个二氧化碳钢瓶的瓶头阀及通往机舱的总阀开启，大量二氧化碳排放至机舱内。由此导致二氧化碳泄漏中毒窒息事故（即“5·25”重大中毒窒息事故）发生。

2019年5月26日，山东省政府安委会办公室分别向山东省交通运输厅、山东省海事局、山东省总工会、山东省公安厅、山东省工业和信息化厅、山东省消防救援总队厅、威海市政府等单位发函，要求各相关单位派员参加事故调查组，同时向中共山东省纪委、省监委机关发函，邀请其派员参加事故调查工作。同日，山东省政府安委会办公室向山东省政府提交《关于成立省政府荣成市“5·25”重大中毒窒息事故调查组的请示》，并附成员名单，分管该项工作的副省长阅示同意。

2019年5月26日，事故调查组工作人员召开全体会议，部署事故调查处理工作，并形成会议纪要。

2019年5月27日，荣成市公安局刑事科学技术室对涉案事故死亡的10人分别出具尸检报告，检验意见均为“符合缺氧性窒息死亡”。

2019年5月30日，事故调查组制作“金海翔轮5月25日机舱施工人员名单（位置图）”，对事发当时工作人员所在位置进行了指认并标识。后经调查形成《“5·25”事故直接经济损失情况统计表》，载明“经济损失项目：现场抢救及伤员医药费；现场救援费；现场处置费、调查人员及死者亲属食宿费、丧葬及抚恤费、补助及救济费用、歇工误工费……费用合计：19030318元……”

2019年5月25至6月4日，荣成市公安局刑事侦查大队对李洪振、郑寿云、张名磊、李宗佃、江海宁、张立群、***、包进旗、黄金龙、季清清等人分别进行询问，并制作询问笔录。

2019年6月3日、6月18日，事故调查组分别向江苏省政府及福建省政府办公厅发函，邀请两单位派员参与事故调查组工作。2019年7月1日，福建省政府安全生产委员会办公室回函并派员参与事故调查工作。2020年1月21日，江苏省安全生产委员会办公室回函，确认2019年6月10日已经电话回复明确表示不派员参与事故调查工作。

2019年6月，事故调查组技术组完成《荣成市“5·25”福州籍货船“金海翔”轮二氧化碳中毒窒息重大事故技术原因分析报告》，载明了事故相关企业的基本情况、事故发生经过和事故救援情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（事故造成10人死亡，19人受伤，直接经济损失1900余万元）、事故原因技术分析、事故防范和整改措施等内容。

2019年7月25日，事故调查组向山东省政府提交《关于延期提交威海荣成市“5·25”重大中毒窒息事故调查报告的请示》，申请延期提交事故调查报告。2019年8月3日，山东省政府批复同意延期提交事故调查报告的申请。

2019年8月23日，事故调查组向国务院安委会办公室报请鲁安发[2019]30号《关于审核威海荣成市福建海运集团“金海翔”号货轮“5•25”重大中毒窒息事故调查报告的请示》。2019年9月9日，国务院安委会办公室作出安委办函[2019]51号《国务院安委会办公室关于威海荣成市福建海运集团“金海翔”号货轮“5•25”重大中毒窒息事故调查报告审核意见的复函》，原则同意了5•25事故调查组的意见。9月17日，事故调查组召开全体成员会议，讨论审议并原则通过了事故调查报告，形成会议纪要，中共山东省纪委、省监委安排工作人员出席会议，调查组成员均签字。

2019年9月17日，5•25事故调查组向山东省政府提交鲁安办发[2019]60号《关于提交省政府常务会议审议﹤威海荣成市福建海运集团“金海翔”号货轮“5•25”重大中毒窒息事故调查报告（送审稿）﹥的请示》，并附《关于威海荣成市福建海运集团“金海翔”号货轮“5•25”重大中毒窒息事故调查处理情况的汇报及威海荣成市福建海运集团“金海翔”号货轮“5•25”重大中毒窒息事故调查报告（送审稿）》。

2019年9月27日，山东省政府作出鲁政字﹝2019﹞179号《关于威海荣成市福建海运“金海翔”号货轮“5·25”重大中毒窒息事故调查报告的批复》（以下简称179号安监批复），批复同意《威海荣成市福建海运“金海翔”号货轮“5·25”重大中毒窒息事故调查报告》（以下简称《5•25事故调查报告》）。

原告***及南通海鸥公司均不服179号安监批复及《5•25事故调查报告》，提起诉讼，诉讼请求均为：撤销被告山东省政府作出的179号安监批复及《5•25事故调查报告》。

原审法院另查明，2019年5月16日，福建海运集团（甲方）委托南通海鸥公司（乙方）对涉案船只开展船舶消防、救生设施的检测工作，并签署《船舶救生消防设备检验合作协议》，载明：“三、检测执行和认定方法：……2、乙方在甲方指派人员的配合下，完成规定的检测项目，乙方取得检测报告后，应给予甲方指定人员签字确认。……”2019年5月18日和23日，南通海鸥公司工作人员***等人对“金海翔”号货轮进行了消防、救生设施检验工作，尚未形成检测报告。

原审法院认为：本案的主要争议焦点为：1、5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》及被告山东省政府作出179号安监批复的程序是否合法；2、5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》认定事实的证据是否充分。对于上述焦点问题，原审法院分述如下：

一、关于5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》的程序是否合法的问题。

1、关于5•25事故调查组的成立及人员组成

《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条规定：“根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：……（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；……本条第一款所称的‘以上’包括本数，所称的‘以下’不包括本数。”该条例第十九条第二款规定：“重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。”第二十一条规定：“特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。”第二十二条第二款规定：“根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。”本案中，涉案事故造成10人死亡，属于《生产安全事故报告和调查处理条例》界定的重大事故，应当由事故发生地省级人民政府负责调查。2019年5月26日，山东省政府批准成立5•25事故调查组，事故调查组由省应急厅牵头，由山东省交通运输厅、山东省海事局、山东省总工会、山东省公安厅、山东省工业和信息化厅、山东省消防救援总队厅、威海市政府等单位派员组成，同时分别邀请江苏省政府、福建省政府派员参加，并且福建省政府也已派出工作人员参加事故调查工作，符合法律、法规的要求。

二原告认为江苏省政府的回函时间在涉案批复作出之后，存在后补可能。对此，原审法院认为，江苏省政府在回函中明确“已于2019年6月10日电话回复表示不派员参与事故调查工作”，由此可认定江苏省政府至少在2019年6月10日之前既已收到被告山东省政府邀请其派员参加“5·25”重大中毒窒息事故调查，并且明确了不派员参与事故调查工作的意见。该书面回函系对2019年6月10日电话回复行为的确认。同时，被告山东省政府邀请事故发生单位所在地同级人民政府即江苏省政府参与事故调查工作，保证了原告南通海鸥公司在事故调查中享有的权利，并无不当。事实上，也不能苛求被告山东省政府向原告南通海鸥公司所在地的省或市（县、区）等各级人民政府均发函邀请。江苏省政府不派员参与事故调查工作，不能阻却被告山东省政府组织实施“5·25”重大中毒窒息事故调查工作。据此，被告山东省政府成立事故调查组并明确人员组成，也已经履行了邀请事故相关方人民政府及其他职权机关参与事故调查工作的程序，并无不当。

关于二原告认为没有监察机关或人民检察院参与事故调查工作，程序违法的主张。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条第二款的规定，事故调查组应当由监察机关派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。实践中，随着我国监察体制改革的深入，国家监察委员会依法成立，各级国家监察机关相应设立。人民检察院的相关职能也已经依法划转国家监察机关行使。根据中纪办发（2019）7号《关于纪检监察机关加强安全生产领域监督执纪问责工作的通知》的主要精神，国家监察机关独立于行政机关之外开展工作。本案中，2019年5月26日，省政府安委会办公室向中共山东省纪委、省监委机关发函，邀请其派员参加事故调查问责工作。中共山东省纪委、省监委机关也派员参与了事故调查工作，并向事故调查组反馈了责任追究意见，还参与了讨论审议事故调查报告的全体会议。由此可见，国家监察机关全程参与并监督事故调查工作，作出监察意见，已经依法履行了安全生产领域监督执纪问责的法定职责。二原告认为没有监察机关或人民检察院参与事故调查工作，程序违法的主张，不能成立，不予支持。

《最高人民法院关于适用的解释》第二十条第一款规定：“行政机关组建并赋予行政管理职能但不具有独立承担法律责任能力的机构，以自己的名义作出行政行为，当事人不服提起诉讼的，应当以组建该机构的行政机关为被告。”本案中，被诉的《5•25事故调查报告》系由5•25事故调查组作出。而5•25事故调查组系山东省政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十一条及第二十二条的规定，组建并赋予行政管理职能但不具有独立承担法律责任能力的机构，相应的法律后果应由山东省政府承担。依据上述规定，山东省政府系本案的适格被告。

2、关于《5•25事故调查报告》及179号安监批复的形成过程

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十五条规定：“事故调查组履行下列职责：（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。”本案中，事故调查组成立后，立即对涉案相关人员进行了询问，了解事故发生的经过；对死亡人员进行了尸检，确定死亡原因，并形成了尸检报告；对事故所在船舶进行了现场勘查，并了解事故发生时各工作人员所在位置，制作位置图；对事故所涉损失情况进行了统计；对南通海鸥公司安全生产教育培训工作进行调查；与涉事相关责任人员进行谈话并制作谈话记录。5•25事故调查组还专门成立了事故调查组技术组，技术组形成《荣成市“5·25”福州籍货船“金海翔”轮二氧化碳中毒窒息重大事故技术原因分析报告》，认定了事故发生经过、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故原因技术分析等情况。收到中共山东省纪委、省监委机关的责任追究反馈意见后，事故调查组将事故调查结果形成调查报告，并履行了报请国务院安委会办公室审查、召开全体会议讨论审议并签字的程序。之后，事故调查组将调查报告送审稿报请山东省政府，山东省政府第48次常务会议审议了调查报告，并最终作出179号安监批复，同意了《5•25事故调查报告》。5•25事故调查组形成的《5•25事故调查报告》及山东省政府作出的179号安监批复，在对涉案事故发生的经过、原因、责任人员等方面进行充分调查后，形成了事故调查报告，报告包含上述法律规定的各项内容，事故调查组成员均签字认可。据此，《5•25事故调查报告》及179号安监批复的形成过程符合现有法律法规规定的程序，并无不当。

3、关于《5•25事故调查报告》及179号安监批复的作出期限

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条规定：“事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。”本案中，“5•25”重大中毒窒息事故发生于2019年5月25日。事故调查组以事故技术鉴定周期较长，又涉及福建、江苏两省多地办案等为由，于2019年7月25日向山东省政府提交延期申请。山东省政府于2019年8月3日批复同意延期提交事故调查报告。2019年9月17日，事故调查组于向山东省政府提交事故调查报告。对此，事故调查组在涉及事故技术鉴定、多地调查办案等因素的情形下，无法在事故发生之日起60日内提交事故调查报告。但事故调查组已经履行了报请山东省政府延长提交事故调查报告期限的请示程序，山东省政府也明确批复同意延长提交事故调查报告的期限。事故调查组提交事故调查报告的期限，在履行有权机关批准延长的审批程序后，并未超过120日的最长期限，符合《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条的规定。需要指出的是，5•25事故调查组并未在60日的期限内提出延长提交事故调查报告期限的申请，确有不当。但在山东省政府已经明确批复同意延长期限的情形下，5•25事故调查组在履行报请延长提交事故调查报告期限的程序方面，属于程序瑕疵，但尚不构成程序违法，且对各方当事人的合法权益亦不造成实质影响。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第一款规定：“重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复；特别重大事故，30日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。”本案中，被告山东省政府于2019年9月17日收到5•25事故调查组提交的事故调查报告（送审稿），经审核后，于同年9月27日作出179号安监批复，符合上述行政法规的规定。

综上，5•25事故调查组作出的《5•25事故调查报告》及被告山东省政府作出的179号安监批复的程序，符合法律规定。

二、关于5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》认定事实的证据是否充分的问题。

1、关于《5•25事故调查报告》对“5•25”重大中毒窒息事故事实的认定。

本案中，各方当事人对于“5•25”重大中毒窒息事故发生的事实，均无异议。并且，在该事故发生后，事故调查组对涉及事故发生的各方人员包括李洪振、***等人均进行了谈话，并制作谈话或询问笔录；对涉案“金海翔”号货轮进行了现场勘查、了解事故发生时所有施工人员所在位置，查询船舶相关资料等。事故调查组技术组同时对事故发生经过及原因进行了分析，认定：2019年5月25日，应威海船检处工作人员要求，“金海翔”号货轮三副李洪振至船上二氧化碳间查看钢瓶铭牌等有关参数。李洪振在攀爬钢瓶查看参数的过程中，意外导致其中一钢瓶二氧化碳泄漏。李洪振与南通海鸥公司工作人员***联系，询问如何处置。***告知李洪振处置方式，李洪振慌乱中误触增压阀，84个二氧化碳钢瓶被打开，二氧化碳气体瞬间释放至机舱，引发“5·25”重大中毒窒息事故。

该事故造成10人死亡，19人受伤，直接经济损失1900余万元。根据公安机关出具的法医尸检报告，事故死亡10人的死因均为缺氧性窒息死亡，对此事实各方当事人均无异议。19名受伤人员，既有二氧化碳气体释放至机舱导致的人员受伤，也有救援过程中措施不当导致的人员受伤，5•25事故调查组在进行事故调查后也已经作出认定。就事故造成的直接经济损失而言，既包括与事故发生、救援、善后等紧密相连并已经实际产生的直接的经济损失，也应当包括必将产生诸如受伤人员后续治疗费、死亡人员丧葬费等经济损失。5•25事故调查组采用当地参与事故处理工作的有关人民政府、涉及专门职权的行政机关、救援机构等单位的统计上报情况进行汇总，而没有由专门机构进行会计统计、审计或鉴定等，并无不当，也符合事故调查当时的工作实际。而且，界定案涉事故属于重大生产安全事故的主要事实依据系该中毒窒息事故造成10人死亡，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条规定的生产安全事故等级标准认定，并非基于案涉事故造成的受伤人员数量或者直接经济损失情况。

因此，5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》，经过了充分的调查论证，对事故发生经过及原因进行了分析，基本还原了事故发生的经过，认定“5•25”重大中毒窒息事故事实的证据确实、充分。

2、关于《5•25事故调查报告》对事故发生单位的责任认定。

5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》，对“5•25”重大中毒窒息事故的发生原因及性质作出了认定，同时对涉事相关单位及相关人员的责任划分作出了认定。案件审理过程中，第三人福建海运集团对5•25事故调查组作出的《5•25事故调查报告》及被告山东省政府作出的179号安监批复无异议；西霞口修船公司、威海船检处对5•25事故调查组作出的《5•25事故调查报告》及被告山东省政府作出的179号安监批复亦无异议，并明确表示放弃本案诉讼权利。

“5•25”重大中毒窒息事故发生前的2019年5月16日，福建海运集团（甲方）委托南通海鸥公司（乙方）对涉案船只开展船舶消防、救生设施的检测工作，并签署《船舶救生消防设备检验合作协议》，特别约定“乙方在甲方指派人员的配合下，完成规定的检测项目，乙方取得检测报告后，应给予甲方指定人员签字确认”。2019年5月18日和23日，南通海鸥公司工作人员***等人对“金海翔”号货轮进行了消防、救生设施检验工作，尚未形成检测报告。原告南通海鸥公司并未提交证据证实其履行上述检测合作协议过程中，已经完成对“金海翔”号货轮的消防、救生设施检验工作，且第三人福建海运集团也不认可南通海鸥公司已经完成对“金海翔”号货轮的消防、救生设施检验工作。因此，“5•25”重大中毒窒息事故发生的2019年5月25日，应当认定仍然属于南通海鸥公司履行其与福建海运集团签订的检测合作协议，对“金海翔”号货轮的消防、救生设施开展检验工作的作业期间。同理，原告***作为南通海鸥公司从事“金海翔”号货轮消防、救生设施检验的工作人员，在该船三副李洪振意外导致二氧化碳钢瓶泄漏处置过程中，***通过电话微信联系的方式对李洪振的指挥行为，也应当认定为对“金海翔”号货轮消防、救生设施开展检验工作作业期间的职务行为。基于上述理由，结合中共山东省纪委、省监察委反馈的责任追究意见，5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》对事故发生单位的责任认定，并无不当，且证据确实、充分。

三、关于《5•25事故调查报告》中对事故责任单位及有关责任人员处理建议的审查问题。

《5•25事故调查报告》及179号安监批复作出时，原告***已经被公安机关采取刑事强制措施。而原告南通海鸥公司仍正常经营，尚无职权机关对其作出处理。

《5•25事故调查报告》的第五部分为“对事故有关责任人员及责任单位的处理建议”，该部分内容对包括本案二原告在内的山东省、江苏省、福建省的有关单位和人员均提出了处理或者行政处罚建议。对此，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》的解释》第一条第一款规定：“公民、法人或者其他组织对行政机关及其工作人员的行政行为不服，依法提起诉讼的，属于人民法院行政诉讼的受案范围。”同时，该条第二款也规定对公民、法人或者其他组织权利义务不产生实际影响的行为，不属于人民法院行政诉讼的受案范围。也就是说，只有行政机关及其工作人员已经确实存在、并且对公民、法人或者其他组织权利义务产生了实际影响的行政行为，才有可能属于人民法院行政诉讼的受案范围。而本案中《5•25事故调查报告》“对事故有关责任人员及责任单位的处理建议”，仅是5•25事故调查组提出的对涉及事故相关单位及相关责任人员在本次事故中的责任及处理方式的建议。5•25事故调查组本身并非对涉及事故相关方作出处理的职权机关。对事故有关责任人员及责任单位是否处理，如何处理，尚需有权机关依法定程序作出。因此，对《5•25事故调查报告》“对事故有关责任人员及责任单位的处理建议”部分，不予审查。

综上，5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》及被告山东省政府作出179号安监批复证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序，并无不当。二原告的诉讼请求均不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告***及原告南通市海鸥救生防护用品有限公司的诉讼请求。

***不服原审法院判决提起上诉，主要理由如下：山东省政府提交的证据无法证明山东省政府于2019年5月26日批准成立5·25事故调查组。山东省政府未明确事故调查组人员组成，未行文确认。江苏省政府未派人参加，在江苏省政府表示不参加时，未穷尽手段再向南通、通州区政府发函。山东省政府事故调查组组成不合法。监察机关履行了安全生产领域监督执纪问责职责，但未依法履行事故调查职责。虽然南通海鸥公司未出具检测报告，但***当时已按合同约定完全检测工作，已完成服务内容。原审法院未全面审查被上诉人行政行为合法性。179号安监批复对***权利义务产生实际影响。原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请求撤销原审法院判决，并依法撤销被上诉人山东省人民政府所作179号安监批复及《5•25事故调查报告》。

南通海鸥公司不服原审法院判决提起上诉，主要理由如下：原审法院对事故调查报告第五部分“对事故有关责任人员及责任单位的处理建议”部分不予审查，严重违法。本案中上诉人未出具检测报告，但是***已按照合同的约定完成检测工作。案涉事故的发生是第三人福建海运公司李洪振个人慌乱误抓所致，与上诉人是否出具检测报告无关。合同约定的服务内容不包括被服务方发生特殊情况时所需要的远程应急维修咨询服务，本案中***回应李洪振的行为不属于其履行检测职务的行为。被上诉人未提交报请省政府批复的《事故调查报告》(送审稿)，事故调查组成员并未在报送省政府的《事故调查报告》上签字，江苏省内政府未派员参加事故调查，事故调查组组成不合法，监察机关、检察院未依法参加事故调查，未在《事故调查报告》上签字，违反法律法规规定，《事故调查报告》的作出程序违法。原审法院未全面客观审查被上诉人行政行为合法性，存在认定事实不清、证据不足、适用法律错误的情形，请求撤销原审法院判决，并依法撤销被上诉人山东省人民政府所作179号安监批复及《5•25事故调查报告》。

被上诉人省政府未提交书面答辩意见。

原审第三人省应急厅向本院陈述意见称：针对本案“批复”和“调查报告”认定的事实和程序问题，原审法院审查全面，证据充分，认定事实正确，符合法律规定。针对两被答辩人的相关认定亦符合有关事实和规定。省政府组织事故调查符合法定职权，调查组的成立、《调查报告》制作符合法定要求，《调查报告》客观真实、处理建议等内容符合法律规定。省政府的批复符合法定权限、程序合法。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回二上诉人的上诉请求，维持原判。

原审期间各方当事人提交的证据材料已随案卷移送本院，本院同意原审法院对证据的认证意见及查明的相关事实。

本院认为,根据原审法院判决以及各方当事人的意见，本案的审理重点主要集中在以下四个方面：

一、关于涉案事故调查组组成方面的问题。

首先，本案中，涉案事故造成10人死亡，属于《生产安全事故报告和调查处理条例》界定的重大事故，应当由事故发生地省级人民政府负责调查。2019年5月26日，山东省政府批准成立5•25事故调查组，事故调查组由省应急厅牵头，由山东省交通运输厅、山东省海事局、山东省总工会、山东省公安厅、山东省工业和信息化厅、山东省消防救援总队厅、威海市政府等单位派员组成，同时分别邀请江苏省政府、福建省政府派员参加，并且福建省政府也已派出工作人员参加事故调查工作，符合法律、法规的要求。

其次,江苏省政府在回函中明确“已于2019年6月10日电话回复表示不派员参与事故调查工作”，由此可认定江苏省政府至少在2019年6月10日之前既已收到山东省政府邀请其派员参加“5·25”重大中毒窒息事故调查，并且明确了不派员参与事故调查工作的意见。该书面回函系对2019年6月10日电话回复行为的确认。同时，山东省政府邀请事故发生单位所在地同级人民政府即江苏省政府参与事故调查工作，保证了南通海鸥公司在事故调查中享有的权利，并无不当。江苏省政府不派员参与事故调查工作，不能阻却山东省政府组织实施“5·25”重大中毒窒息事故调查工作。据此，山东省政府成立事故调查组并明确人员组成，也已经履行了邀请事故相关方人民政府及其他职权机关参与事故调查工作的程序，并无不当。

再次,2019年5月26日，省政府安委会办公室向中共山东省纪委、省监委机关发函，邀请其派员参加事故调查问责工作。中共山东省纪委、省监委机关也派员参与了事故调查工作，并向事故调查组反馈了责任追究意见，还参与了讨论审议事故调查报告的全体会议。由此可见，国家监察机关全程参与并监督事故调查工作，作出监察意见，已经依法履行了安全生产领域监督执纪问责的法定职责。上诉人认为没有监察机关或人民检察院参与事故调查工作，程序违法的主张，不能成立，本院不予支持。故对于上诉人提出涉案事故调查组组成不合法的上诉主张，于法无据,本院不予支持。

二、关于5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》及179号安监批复的程序是否合法的问题。

首先，形成过程是否合法。本案中，事故调查组成立后，立即对涉案相关人员进行了询问，了解事故发生的经过；对死亡人员进行了尸检，确定死亡原因，并形成了尸检报告；对事故所在船舶进行了现场勘查，并了解事故发生时各工作人员所在位置，制作位置图；对事故所涉损失情况进行了统计；对南通海鸥公司安全生产教育培训工作进行调查；与涉事相关责任人员进行谈话并制作谈话记录。5•25事故调查组还专门成立了事故调查组技术组，技术组形成《荣成市“5·25”福州籍货船“金海翔”轮二氧化碳中毒窒息重大事故技术原因分析报告》，认定了事故发生经过、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故原因技术分析等情况。收到中共山东省纪委、省监委机关的责任追究反馈意见后，事故调查组将事故调查结果形成调查报告，并履行了报请国务院安委会办公室审查、召开全体会议讨论审议并签字的程序。之后，事故调查组将调查报告送审稿报请山东省政府，山东省政府第48次常务会议审议了调查报告，并最终作出179号安监批复，同意了《5•25事故调查报告》。5•25事故调查组形成的《5•25事故调查报告》及山东省政府作出的179号安监批复，在对涉案事故发生的经过、原因、责任人员等方面进行充分调查后，形成了事故调查报告，报告包含上述法律规定的各项内容，事故调查组成员均签字认可。据此，《5•25事故调查报告》及179号安监批复的形成过程符合现有法律法规规定的程序，并无不当。

其次，形成期限是否合法。本案中，“5•25”重大中毒窒息事故发生于2019年5月25日。事故调查组以事故技术鉴定周期较长，又涉及福建、江苏两省多地办案等为由，于2019年7月25日向山东省政府提交延期申请。山东省政府于2019年8月3日批复同意延期提交事故调查报告。2019年9月17日，事故调查组于向山东省政府提交事故调查报告。对此，事故调查组在涉及事故技术鉴定、多地调查办案等因素的情形下，无法在事故发生之日起60日内提交事故调查报告。但事故调查组已经履行了报请山东省政府延长提交事故调查报告期限的请示程序，山东省政府也明确批复同意延长提交事故调查报告的期限。事故调查组提交事故调查报告的期限，在履行有权机关批准延长的审批程序后，并未超过120日的最长期限，符合《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条的规定。5•25事故调查组并未在60日的期限内提出延长提交事故调查报告期限的申请，确有不当，原审法院已以予以指出，但在山东省政府已经明确批复同意延长期限的情形下，5•25事故调查组在履行报请延长提交事故调查报告期限的程序方面，属于程序瑕疵，但尚不构成程序违法，且对各方当事人的合法权益亦不造成实质影响。山东省政府于2019年9月17日收到5•25事故调查组提交的事故调查报告（送审稿），经审核后，于同年9月27日作出179号安监批复，符合上述行政法规的规定。

因此，《5•25事故调查报告》及179号安监批复的程序的形成过程及期限符合法律规定，上诉人主张程序违法的理由不能成立，本院不予支持。

三、关于5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》认定事实的证据是否充分的问题。

首先，对于事故事实的认定。根据原审法院审理查明的事实，各方当事人对于“5•25”重大中毒窒息事故发生的事实，均无异议。并且，在该事故发生后，事故调查组对涉及事故发生的各方人员包括李洪振、***等人均进行了谈话，并制作谈话或询问笔录；对涉案“金海翔”号货轮进行了现场勘查、了解事故发生时所有施工人员所在位置，查询船舶相关资料等。事故调查组技术组同时对事故发生经过及原因进行了分析，认定：2019年5月25日，应威海船检处工作人员要求，“金海翔”号货轮三副李洪振至船上二氧化碳间查看钢瓶铭牌等有关参数。李洪振在攀爬钢瓶查看参数的过程中，意外导致其中一钢瓶二氧化碳泄漏。李洪振与南通海鸥公司工作人员***联系，询问如何处置。***告知李洪振处置方式，李洪振慌乱中误触增压阀，84个二氧化碳钢瓶被打开，二氧化碳气体瞬间释放至机舱，引发“5·25”重大中毒窒息事故。该事故造成10人死亡，19人受伤，直接经济损失1900余万元。根据公安机关出具的法医尸检报告，事故死亡10人的死因均为缺氧性窒息死亡，对此事实各方当事人均无异议。19名受伤人员，既有二氧化碳气体释放至机舱导致的人员受伤，也有救援过程中措施不当导致的人员受伤，5•25事故调查组在进行事故调查后也已经作出认定。就事故造成的直接经济损失而言，既包括与事故发生、救援、善后等紧密相连并已经实际产生的直接的经济损失，也应当包括必将产生诸如受伤人员后续治疗费、死亡人员丧葬费等经济损失。5•25事故调查组采用当地参与事故处理工作的有关人民政府、涉及专门职权的行政机关、救援机构等单位的统计上报情况进行汇总，而没有由专门机构进行会计统计、审计或鉴定等，并无不当，也符合事故调查当时的工作实际。而且，界定案涉事故属于重大生产安全事故的主要事实依据系该中毒窒息事故造成10人死亡，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条规定的生产安全事故等级标准认定，并非基于案涉事故造成的受伤人员数量或者直接经济损失情况。

其次，对事故发生单位的责任认定。5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》，对“5•25”重大中毒窒息事故的发生原因及性质作出了认定，同时对涉事相关单位及相关人员的责任划分作出了认定。“5•25”重大中毒窒息事故发生前的2019年5月16日，福建海运集团（甲方）委托南通海鸥公司（乙方）对涉案船只开展船舶消防、救生设施的检测工作，并签署《船舶救生消防设备检验合作协议》，特别约定“乙方在甲方指派人员的配合下，完成规定的检测项目，乙方取得检测报告后，应给予甲方指定人员签字确认”。2019年5月18日和23日，南通海鸥公司工作人员***等人对“金海翔”号货轮进行了消防、救生设施检验工作，尚未形成检测报告。南通海鸥公司并未提交证据证实其履行上述检测合作协议过程中，已经完成对“金海翔”号货轮的消防、救生设施检验工作，且第三人福建海运集团也不认可南通海鸥公司已经完成对“金海翔”号货轮的消防、救生设施检验工作。因此，“5•25”重大中毒窒息事故发生的2019年5月25日，应当认定仍然属于南通海鸥公司履行其与福建海运集团签订的检测合作协议，对“金海翔”号货轮的消防、救生设施开展检验工作的作业期间。同理，***作为南通海鸥公司从事“金海翔”号货轮消防、救生设施检验的工作人员，在该船三副李洪振意外导致二氧化碳钢瓶泄漏处置过程中，***通过电话微信联系的方式对李洪振的指挥行为，也应当认定为对“金海翔”号货轮消防、救生设施开展检验工作作业期间的职务行为。基于上述理由，结合中共山东省纪委、省监察委反馈的责任追究意见，5•25事故调查组作出《5•25事故调查报告》对事故发生单位的责任认定，并无不当，且证据确实、充分。

因此，上诉人主张涉案调查报告认定事实不准确、证据不充分的上诉理由不能成立，本院不予支持。

四、关于涉案事故处理建议的问题。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十条、第三十二条的规定，事故调查组提交的事故调查报告应当包括事故发生的原因和事故性质，事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议等内容；负责调查的人民政府应当对事故调查报告作出批复，有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。从以上规定可以看出，179号安监批复中对事故调查报告所提有关人员及责任单位的处理、处罚建议作出的批复内容并不带有终局效力，并非最终处理结果，对上诉人的权利义务并未产生最终影响。上诉人应当对涉案事故承担何种责任、应受何种处理，还需有关机关进行审查处理。有关机关应根据事故发生原因和责任比例、过错大小等情形，依据过罚相当的原则作出准确处理，在依法追究事故责任的同时，充分考虑到涉事企业的生产经营现状，最大限度地维护涉事企业的合法权益不受侵害。上诉人可在有关机关作出处理后，另行寻求救济。

综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。上诉人的上诉请求及理由均不能成立，不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费100元，由上诉人***、南通市海鸥救生防护用品有限公司各负担50元。

本判决为终审判决。

审判长　　李莉军

审判员　　孙晓峰

审判员　　郝万莹

二〇二〇年十月二十一日

书记员　　杨柳青