某有限公司丹东中心支公司、辽宁鸿远建设（集团）有限公司等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

辽宁省丹东市中级人民法院 民事判决书 （2024）辽06民终1651号 上诉人（原审被告）：某有限公司丹东中心支公司。住所地辽宁省丹东市振兴区。 负责人：蒋某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘某，女，1986年6月19日出生，汉族，该公司员工，现住辽宁省丹东市元宝区。 被上诉人（原审原告）：辽宁鸿远建设（集团）有限公司。住所地辽宁省东港市。 法定代表人：周某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，辽宁华畅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，辽宁华畅律师事务所律师。 原审第三人：林某，男，1989年8月17日出生，汉族，住辽宁省东港市十字街镇龙山村横头山西组。 上诉人某有限公司丹东中心支公司（以下简称某甲公司）因与被上诉人辽宁鸿远建设（集团）有限公司（以下简称某乙公司）、原审第三人林某人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省东港市人民法院（2024）辽0681民初2594号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年8月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 某甲公司上诉请求：1、撤销原审判决第一项，依法改判扣减医保外用药金额24037.87元或发回重审；2、本案发生的一切费用由被上诉人承担。事实和理由：本次保险事故中，第三人林某实际发生的医疗费中有24037.87元为医保外用药。根据保险合同约定，本保险仅赔偿符合当地政府医疗保险主管部门规定的支付范围合理且必要的医疗费用。以上医疗费用为不在支付范围费用，应判由被上诉人承担。 某乙公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。 林某未到庭亦未提交书面答辩意见。 某乙公司向一审法院起诉请求：一、判令被告给付原告保险金合计95054.83元；二、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2021年9月30日，原告作为投保人，以其建筑工人作为被保险人，在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，工程名称为东港市某有限公司，施工地点为东港市，保险项目包括意外伤害身故及xxx保险金，每人每份保险50000元；意外伤害医疗保险金，每人每份50000元；意外伤害住院津贴，每人每份18000元。保险单中特别约定处载明附加意外伤害医疗保险免赔100元后，按90%比例赔付，意外伤害住院津贴，每天100元，每次事故免赔3天。《某有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》载明在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故且造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列xxx之一的，保险人按照该评定标准所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金；除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。《某有限公司附加意外伤害医疗保险条款》载明保险人对于本附加合同签发地的社会医疗保险规定的不予支付的情形，或不符合本附加合同签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准规定的医疗费用，不承担给付保险金责任。 2022年6月28日，第三人林某在18号楼7楼卫生间抹灰时，对取自工地的高架凳安放时不慎将一条凳腿安放在下水道眼上(管眼被灰堵死)，架凳不稳倾斜，致使林某摔落受伤。事故发生后，林某在东港市某医院住院22天，休治133天，花费医疗费、门诊费等费用共计45422.21元(法院生效判决确认部分44627.21元+原告本次诉讼另行主张的门诊费用941元)。林某以本案原告及案外人姜某、赵某作为被告，提起提供劳务者受害责任纠纷之诉后，法院生效判决判令本案原告连带给付林某各项损失86732.92元(包括诉讼中的检查鉴定费1703.2元)。原告现已将相关款项理赔完毕。在该案件审理过程中，林某申请按照《人体损伤致残程度分级》对其损伤情况进行伤残程度鉴定，丹东市中级人民法院依法委托丹东市第一医院法医司法鉴定所鉴定，林某右侧肱骨髁上粉碎性骨折术后为拾级伤残。事故发生在保险期间内。 2024年6月1日，原告与第三人签订《保险权益转让协议》，约定：第三人自愿将涉案保单中享有的保险权益全部转让给原告，由原告以自己的名义向保险公司主张权益；如保险公司的理赔数额高于原告已支付第三人的款项，原告将差额部分返还给第三人。 一审法院认为，原、被告之间的保险合同依法成立且合法有效。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。原告与第三人签订权益转让协议后，第三人已将涉案保险金理赔请求权转让给了原告，故原告依法具有向被告索赔的权利。原告诉讼主张的医疗费金额中重复计算的941.8元，应予扣除，原告支出的检查鉴定费1703.2元不属于医疗理赔项目，予以扣除。被告辩称医疗费中的丙类用药属于其责任免除范围，但未提供证据加以证明，且被告未提供证据证明就该责任免除条款已向原告尽到了解释说明义务，故被告有关该部分费用应予扣减的抗辩意见，不予采纳。被告虽辩称第三人的伤残等级应按照保险合同约定的评残标准定级，但鉴于被告亦未提供证据证明第三人未达到保险合同约定的伤残评残标准，对原告按照鉴定结论十级伤残标准计算伤残保险金的请求予以支持。综上，根据法院查明的情况以及保险合同的约定，被告应当给付原告医疗保险金40789.99元[(45422.21元-免赔100元)×90%]、住院津贴1900元[100元×(22天-免赔3天)]、伤残保险金50000元[500000×10%]，共计92689.99元。 一审法院判决：一、被告某有限公司丹东中心支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告辽宁鸿远建设(集团)有限公司保险金92689.99元；二、驳回原告辽宁鸿远建设（集团）有限公司的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1088元,由被告负担1061元，原告负担27元。 二审中，上诉人提供了辽宁省医疗保障局、辽宁省某资源和社会保障厅联合发布的《关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行工作的通知》。证明：在医疗保险报销规则中，药品目录记载的乙类药物报销的自负比例应为10%-15%，不在药品目录记载的药物即丙类药物，不予支付报销。上述规定结合被上诉人一审提供的林某住院病人费用清单，进一步证明林某治疗费用中应根据上述国家文件执行乙类药品费用扣减10%，丙类药品全部扣减，实际扣减金额为24037.87元。 被上诉人的质证意见为，对该证据真实性不予认可，该份证据为复印件，上诉人应提供证据原件予以佐证。即便该证据系真实的，也不能达到上诉人的证明目的，上诉人应当提供就该责任免除条款向被上诉人尽到了说明义务的相关证据。保险条款系格式条款，上诉人并没有对该格式条款向被上诉人予以说明，故该格式条款对被上诉人不发生法律效力。 综合当事人的举证、质证意见，本院认证如下：上诉人提供的证据为本省医疗保障部门为执行《药品目录》而发布的规范性文件，本院对其真实性予以认定，但该证据与本案争议问题无关。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，上诉人作为保险人，应当就保险合同中的免责条款，作出足以引起投保人注意的提示，并应当就该条款向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中，上诉人主张根据案涉保险合同，超出合同签发地政府医疗保险主管部门规定的支付范围的医疗费用，不承担给付保险金责任。该条款属于《保险法》规定的责任免除条款。综合现有证据，上诉人作为投保人，仅在保险合同中针对上述条款进行了加黑、加粗处理，未能提供其他证据证明已在投保时就案涉免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因此，一审法院认定上诉人未就免责条款尽到提示说明义务，具有事实和法律依据，案涉免责条款不产生法律效力。故对于上诉人以林某医疗费中的部分用药属于保险合同中的责任免除范围为由，主张扣减全部丙类药品费用以及乙类药品费用的10%的上诉请求，本院不予支持。 综上所述，某有限公司丹东中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费405元，由上诉人某有限公司丹东中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二四年十月二十四日 法官助理*** 书记员***