某某财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司、中山市今天建筑工程有限公司责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

广东省中山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）粤20民终10252号 上诉人（原审被告）：**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司，住所地广东省佛山市。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：**，广东法制盛邦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：中山市今天建筑工程有限公司，住所地广东省中山市。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：彭日南，广东圣**律师事务所律师。 上诉人**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司（以下简称**财***支公司）因与被上诉人中山市今天建筑工程有限公司（以下简称今天建筑公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第二人民法院（2021）粤2072民初10052号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年12月20日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷，询问，审查上诉意见，认为本案事实清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。 **财***支公司上诉请求：撤销（2021）粤2072民初10052号一审民事判决，驳回今天建筑公司全部诉讼请求，并判令今天建筑公司承担诉讼费用。 事实和理由：一、一审法院对**的身份、**与**的关系、**与今天建筑公司的关系等事实认定不清。一审法院在庭审中未对**的身份进行核实，在判决理由中一方面认定**为今天建筑公司员工，但未核实今天建筑公司提供其与**的劳动合同、工资支付凭证等证据，今天建筑公司提供的2020年4月和5月工资表中并无**，一审法院也未要求今天建筑公司进行说明。且未对**在劳动仲裁中自称“被申请人将工程中的水泥工程分包给**”的表述进行审查认定。另一方面又在判决理由中认为**与今天建筑公司存在分包关系，认为**招聘**到涉案建筑工地提供劳务，但却认为**不具备独立的“承包商”主体资格。一审法院在判决理由对**的身份作出完全相反的认定，且均未对相关的具体法律事实及证据进行调查核实，明显系认定事实不清。二、一审法院对“承包商”的定义进行目的性限缩解释，不符合保险合同约定及保险法规定，明显系适用法律错误。一审法院在判决中认为承包商应当是具备用工主体资格，能与聘用的员工成立劳动关系，对外能独立承担民事责任的主体，进而认为**不具备独立的“承包商”主体资格，明显系滥用司法解释权。关于承包商的定义，一般是指承包某一工程或某一项目的部分或全部的个人、法人或其他组织。在建筑施工领域，常见的承包商包括施工队、施工组等，一般认为承包商既可以指可以与劳动者建立正式劳动关系的企业，也可以指与劳动者成立劳务关系的个人或其他组织。根据《保险法》第三十条，对保险条款的解释应首先按照通常理解予以解释，一审法院未适用通常理解解释，直接按照有利于被保险人和受益人的解释，明显系适用法律错误。三、一审法院未对今天建筑公司实际投保比例进行认定，且对于医疗费的金额认定错误。本案保单104C50403202000000039特别约定：本保单按100名员工不记名承担保险责任。但今天建筑公司并未提供真实的员工人数名单。今天建筑公司声称**为该公司员工，但其提供的《2020年4月份工资表》与《2020年5月份工资表》上并无**，另外今天建筑公司提供的《工人工资信息表》上的多个人员，在上述两张表中也不存在。故一审法院未对被保险人实际员工人数进行调查核定，就直接认定被保险人实际用工人数小于或等于100人，认定被保险人已经足额投保，直接按足额投保计算赔款金额，明显系认定事实不清。一审法院判决**财***支公司赔偿今天建筑公司医疗费48221.82元明显错误。根据保险合同特别约定第二条、雇主责任保险(A)条款赔偿处理第二十五条第三款的约定，**财***支公司实际应承担的医疗费也应当扣除医保自费项目、超出检查费、免赔额。 今天建筑公司答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院维持原判。1.今天建筑公司一审提供了2020年4-5月的工资表，其中工资表与工行古镇营业部的明细清单都记载了**的工资发放明细，即**于2020年4月14日与5月18日分别发放的基本工资都是2011元，可以证明**和**为今天建筑公司的员工。2.根据中山市人力资源和社会保障局作出的认定责任书，**为今天建筑公司本人，这明确提示**为今天建筑公司的员工。3.关于承包商的解释，仅是**财***支公司自身的解释。今天建筑公司在一审中提供了（2017）粤20民终5449号判决书，此份判决对承包商的理解就是指具备用工主体资格，能与员工订立主体关系，对外能独立承担民事责任的主体。本案中，**与**均为今天建筑公司的员工，一审法院认定事实清楚。4.**财***支公司提供的保单，并未做加粗或者提示，其也没有提供已对今天建筑公司充分说明的证据，今天建筑公司的工地确实少于等于100人，如果**财***支公司认为今天建筑公司没有足额投保，根据谁主张谁举证的原则，其应当提供证据。5.医院的费用是医生根据伤者的病情进行用药、检查，**财***支公司认为应当扣除相关费用没有法律和事实依据。 今天建筑公司向一审法院起诉请求：一、**财***支公司立即向今天建筑公司支付雇主责任保险伤残保险金95000元。二、**财***支公司立即向今天建筑公司支付雇主责任保险医疗费48221.82元。 一审法院认定事实：2020年3月26日，今天建筑公司在**财***支公司处投保了雇主责任险。投保单显示投保人和被保险人均为今天建筑公司，雇员人数100人，保险期间自2020年3月29日零时起至2021年3月28日二十四时止。投保单特别约定：1.本保单按100名员工不记名承担保险责任，每个雇员的赔偿限额为：死亡、伤残100万元，医疗费用10万元，误工费200元/天，保费1890元/人，总保费189000元；2.对被保险人所支出的必要的，符合当地社会医疗主管部门规定可报销的意外医疗费用，保险人扣除100元免赔后，在保险金额范围内，按100%比例赔付医疗保险金；3.本保单误工费免赔前3天，含门诊误工费，住院误工费每人每次事故最多赔偿不超过90天，累计事故赔偿不超过180天；门诊误工费每人每次事故最多赔偿不超过10天，累计事故赔偿不超过10天…6.本保单采用不记名的方式承保，总人数以出险当月被保险人公司工资册所有在册人员名单为准，如投保人数低于工资在册人数，按投保人数与总人数的比例赔付。出险索赔时需要提供出险当月被保险人公司工资册人员清单或出险人员当月及上个月的出勤记录，发生伤残比例赔付时，保险人有权限要求出险人员提供劳动合同或入职证明凭证。投保单投保人声明：1.本人承诺上述所填内容和提供的其他相关资料全部属实；2.本人已仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的内容，充分注意到其中关于免除保险人责任的条款，并听取了保险公司业务人员对条款内容的明确的说明；3.本人对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的部分，已经在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行了询问并对保险公司就所有保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。今天建筑公司在投保人签名（**）处加盖公章。雇主责任保险（A）条款第一条载明：“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成，凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式”。第二条第二款载明：“本保险所称‘所聘用员工’是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务，年满十六岁的人员及其它按国家规定和法定途径审批的特殊人员。”第三条载明：“在保险期间内，被保险人所聘用的员工在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”第五条第（六）***：“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）除有特别规定外，被保险人对其承包商所聘用员工的责任。”第六条第（六）***：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）保险合同约定的免赔金额。”上述第五条、第六条字体均有加粗。第二十五条载明：“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：……（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在二级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医疗机构就诊。”该第二十五条字体并未加粗处理。 今天建筑公司承建了位于中山市××的商业楼工程，并将该工程的水泥工程指派给公司员工**，**招用**至该工程工地工作。2020年5月27日，**在工作时不慎从高处坠下致全身多处受伤，并送往中山市**海医院住院治疗，住院及门诊共花费医疗费48221.82元，该费用由今天建筑公司垫付。后**向中山市人力资源和社会保障局申请工伤认定。中山市人力资源和社会保障局于2020年11月16日作出《认定工伤决定书》认定**在工作时受伤，认定为工伤，今天建筑公司是用人单位，应承担**受伤的工伤保险责任。2020年12月14日，**经中山市劳动能力鉴定委员会鉴定，其劳动功能障碍等级为玖级，确认停工留薪期为2020年5月7日至2020年10月31日。2021年3月23日，今天建筑公司和**经中山市劳动人事争议仲裁委员会调解达成协议，一次性支付95000元给**作为工伤伤残补偿。2021年4月2日，今天建筑公司通过网银转账的方式向**支付95000元。后今天建筑公司就其向**支付的赔偿款及垫付的医疗费向**财***支公司申请索赔，**财***支公司于2021年4月19日出具拒赔通知书，告知今天建筑公司，**为承包商所聘用的员工，属于责任免除范围。今天建筑公司遂向一审法院提起诉讼。 今天建筑公司提供简易劳动合同书1份、2020年4月工资表、2020年5月工资表、工人工资信息表及银行转账记录，以证明**是**录用的人员，但与今天建筑公司签订了劳动合同，工资由今天建筑公司造册发放，**不具有用工资格，今天建筑公司与**存在劳动关系。**财***支公司对该组证据的真实性不确认。简易劳动合同书显示今天建筑公司与**于2020年3月13日签订书面劳动合同。2020年4月、5月工资表显示**工资分别为5100元、5150元。银行转账记录显示今天建筑公司于2020年5月18日向**、**转账支付工资。工人工资信息表显示**作为班组长签名确认工资发放情况。 今天建筑公司提供的仲裁调解书显示，**在劳动仲裁案中请求支付一次性伤残就业补助金72000元（9000元/月×8个月）、停工留薪期工资47100元（9000元/月÷30天/月×157天）、住院护理费6025.83元（5165元/月÷30天/月×35天）、住院伙食费1750元（50元/天×35天）、门诊医疗费559.87元。今天建筑公司最终同意支付95000元给**了结劳动仲裁案件。 一审法院认为，今天建筑公司与**财***支公司签订的保险合同是双方真实的意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。本案的争议焦点为：一、**财***支公司是否应对今天建筑公司的损失承担保险赔偿责任；二、如果**财***支公司承担保险赔偿责任，是否应扣除免赔额、医保自费项目、超300元检查费、护理费、伙食费、停工留薪期工资等项目。 关于焦点一。**财***支公司拒赔的理由为**是今天建筑公司承包商**所聘用的员工，依据保险条款第五条第（六）项的约定，属于责任免除范围。今天建筑公司称该条款为免责条款，**财***支公司未尽到提示说明义务，应为无效，且此处的承包商应当解读为具有用工资质的承包单位，该免责条款没有抗辩效力。根据**财***支公司提供的投保单投保人声明处有今天建筑公司**确认。在今天建筑公司未能提供其他反驳证据的情形下，认定**财***支公司对涉案的免责条款履行了提示和说明义务。今天建筑公司主张该条款为免责条款，**财***支公司未尽到提示说明义务，应为无效，缺乏依据，一审法院不予支持。雇主责任保险（A）条款第二条第二款：“本保险所称‘所聘用员工’是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金……”第三条：“在保险期间内，被保险人所聘用的员工在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受……”的规定，涉案的雇主责任保险承保的范围是今天建筑公司对与其存在劳动关系的员工因意外或疾病所承担的经济赔偿责任，**财***支公司应当承担保险赔偿责任。从文义上理解，上述第五条第（六）项“被保险人对其承包商所聘用员工的责任”中“承包商所聘用的员工”是指仅与承包商之间存在劳动关系，与被保险人之间不存在劳动关系，但是雇主责任保险（A）条款并未对免责条款中的“承包商”作出明确界定。一审法院认为，该“承包商”应当是指具备用工主体资格，能与其所聘用的员工成立劳动关系，对外能独立承担民事责任的主体，实际是排除与今天建筑公司不存在劳动关系的员工因意外或疾病而产生的经济赔偿责任。本案中，**为今天建筑公司员工，即使**与今天建筑公司存在分包关系，也是内部分包关系，对外不具有法律效力。**作为该公司员工，其招聘**到涉案建筑工地提供劳务，应当认为履行职务行为，其聘用的员工不能排除与该公司存在劳动关系。故**不具备独立的“承包商”主体资格，并不属于上述免责条款中的“承包商”。 今天建筑公司已经提供其与**的劳动合同及工资发放凭证，初步证实今天建筑公司与**之间存在劳动关系。虽然**财***支公司不确认该证据的真实性，但**在施工中受伤，已被中山市人力资源和社会保障局认定为工伤，而认定工伤的前提是**与今天建筑公司之间存在劳动关系。此外，根据双方的约定，涉案保单承保的雇员均是建筑工人，并采取不记名方式投保，**作为涉案建筑工地上的工人，在施工中受伤，符合上述约定。**财***支公司对今天建筑公司因此而承担的经济赔偿责任应承担保险赔偿责任。其以保险条款第五条第（六）项“被保险人对其承包商所聘用员工的责任”作为拒绝理赔的依据，不能成立，不予采纳。 关于焦点二。投保单特别约定第2条：“对被保险人所支出的必要的，符合当地社会医疗主管部门规定可报销的意外医疗费用，保险人扣除100元免赔后，在保险金额范围内，按100%比例赔付医疗保险金”。**财***支公司认为应扣除100元的免赔额及扣减社会医疗主管部门规定不可报销的医疗费用1391.86元。今天建筑公司认为该条款为责任免除条款，**财***支公司没有加粗和告知，应作出对今天建筑公司有利的解释。对此，一审法院认为，今天建筑公司在投保单投保人声明处加盖公章注明已经详细阅读保险条款，而该条款在投保单特别约定中注明，即使不加粗，今天建筑公司也应该知晓该部分内容。今天建筑公司以该条款没有加粗和告知为由而否认该条款的效力，依据不足，不予采信。故**财***支公司有权按照该条款约定扣除100元的免赔额。但**财***支公司并未区分可报销的意外医疗费用和不可报销的意外医疗费用，且并未取得社会医疗主管部门的证明。故对其主张扣除不可报销的医疗费用1391.86元，不予采信。 关于**财***支公司主张扣除超300元检查费13921.4元及住院护理费6025.83元、住院伙食费1750元的问题。其主张扣除的依据为保险条款第二十五条赔偿标准第（三）项医疗费用：“保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用”。今天建筑公司认为该条款属于免责条款，**财***支公司没有加粗和告知，应作出有利于今天建筑公司的解释。一审法院认为，该条款作为责任免除条款，的确没有加粗。**财***支公司也未能举证证明其通过其他方式向今天建筑公司作出解释和说明。故认为该条款对今天建筑公司不发生法律效力。此外，**财***支公司主张扣除的护理费和住院伙食费是**单方在劳动仲裁案中诉求的金额，并未得到今天建筑公司确认，今天建筑公司赔偿95000元虽然包含上述护理费和住院伙食费，但并未将护理费和住院伙食费与其他费用区分开来。**财***支公司不能单凭**单方在劳动仲裁案中诉求的金额作为本案赔偿金扣减的依据。故其主张扣除检查费、住院护理费、住院伙食费，依据不足，不予支持。 关于**财***支公司主张扣除停工留薪期工资29100元（47100元-90×200元/天）问题。其称根据投保单特别约定第1条约定误工费为200元/天，第3条约定住院误工费每人每次事故最多赔偿不超过90天，超出部分应予扣除。首先，如前关于护理费和住院伙食费所述，停工留薪期工资为**单方在劳动仲裁案中诉求的金额，并未得到今天建筑公司确认。**财***支公司不能单凭**单方的诉求的金额作为本案赔偿金扣减的依据。其次，其主张的误工费和停工留薪期工资并非同一个概念。误工费是针对侵权人而言的概念，属于民事赔偿范围。而停工留薪期工资是工伤保险条例规定的概念，是用人单位支付给工伤职工停工期间内的工资。即今天建筑公司向**支付的停工留薪期工资是**应享有的工伤保险待遇，在**财***支公司未明确死亡、伤残赔偿范围且今天建筑公司诉求的赔偿金额未超赔偿限额的情况下，**财***支公司承担相应的保险赔偿责任，符合今天建筑公司购买雇主责任保险的初衷。故其主张在其应赔付的保险金中扣除停工留薪期工资29100元，依据不足，不予支持。综合上述，**财***支公司应向今天建筑公司赔偿雇主责任保险伤残保险金95000元及医疗费48121.82元（48221.82元-100元）。 一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、**财***支公司于判决发生法律效力之日起三日内向今天建筑公司支付伤残保险金95000元及医疗费48121.82元；二、驳回今天建筑公司其余诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3164元，减半收取1582元(该款今天建筑公司已预交），由**财***支公司负担，并直接向今天建筑公司支付。 本院二审期间，今天建筑公司提交其与**于2019年8月13日签订的劳动合同；2019年8月13日聘用**为公司岗位管理人员的聘书。**财***支公司对以上证据质证意见：对其真实性、合法性、关联性不确认。 本院审理查明：一审法院查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案为责任保险合同纠纷。根据双方二审诉辩理由，争议焦点在于：今天建筑公司的诉讼请求是否应予支持。 一、关于**的身份，今天建筑公司提供了其2019年8月13日聘用**为公司岗位管理人员的聘书，**财***支公司没有提交相反证据予以否定，故本院对该聘书予以确认。结合今天建筑公司一审提交的工人工资信息表、通过银行向**转账工资的证据，可以认定**为该公司的员工。 二、关于**是否为今天建筑公司所聘用的建筑工人问题。**是**招用到工地的工人，**作为今天建筑公司的岗位管理人员，其招聘**到涉案建筑工地提供劳务，应当认定为履行职务行为，其聘用的员工不能排除与今天建筑公司之间存在劳动关系。今天建筑公司在一审提供其与**的劳动合同及工资表等证据，**因遭受意外受伤，己被中山市人力资源和社会保障局认定为工伤，认定工伤的前提是**与今天建筑公司之间存在劳动关系。故应认定**为今天建筑公司所聘用的建筑工人，**并不具备独立的“承包商”主体资格，并不属于双方保险合同约定免责条款中的“承包商”。 三、根据今天建筑公司与**财***支公司之间的约定，涉案保单是采用不计名方式为今天建筑公司雇员100人承保，**作为涉案建筑工地上的工人，因遭受意外受伤，符合上述约定，**财***支公司应当对今天建筑公司因此而承担的经济赔偿责任承担保险赔偿责任。**财***支公司以上述免责条款“被保险人对其承包商所聘用员工的责任，保险人不负责赔偿”作为本案保险人拒绝理赔的理由不能成立，本院不予采纳。一审判决根据双方举证，认定**财***支公司应向今天建筑公司赔偿雇主责任保险伤残保险金95000元及医疗费48121.82元（48221.82元-100元）。理据充分，本院予以支持。 综上所述，**财***支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3164元，由**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长　马　军 审判员　*** 审判员　*** 二〇二二年三月二十五日 书记员　欧绮琪