中山市今天建筑工程有限公司、某某财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

广东省中山市第二人民法院 民 事 判 决 书 （2021）粤2072民初10052号 原告：中山市今天建筑工程有限公司，住所地广东省中山市古镇镇XX路。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，广东广和（顺德）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：彭日南，广东广和（顺德）律师事务所实习律师。 被告：**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司，住所地广东省佛山市顺德区XX街道办事处XX社区XX号XX号（住所申报）。 主要负责人：***。 委托诉讼代理人：***，系被告员工。 原告中山市今天建筑工程有限公司与被告**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年7月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人***、彭日南，被告的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付雇主责任保险伤残保险金95000元。2.判令被告立即向原告支付雇主责任保险医疗费48221.82元。事实与理由：原告承建了位于中山市××镇××路××号××路××号商业楼工程，并将该工程的水泥工程指派给公司员工***，***招用***至该工程工地工作。，***在工作时不慎从高处坠下致全身多处受伤，随即送往中山市**海医院住院治疗，经医院诊断为多发性肋骨骨折、创伤性气胸、创伤性脾破裂、创伤性湿肺、全身多处软组织挫伤、骶骨骨折，住院及门诊共花费医疗费48221.82元，该费用由原告全额支付完毕。，经中山市人力资源和社会保障局认定，***在工作时受伤，认定为工伤，用人单位为原告。，***经中山市劳动能力鉴定委员会鉴定，其劳动功能障碍等级为玖级，确认停工留薪期为至。，原告和***经中山市劳动人事争议仲裁委员会调解达成协议，原告一次性支付95000元给***作为工伤伤残补偿。，原告通过网银转账95000元给***。原告在被告处购买了不记名的雇主责任保险，保单号为：50403202000000××××，***发生事故之后原告第一时间向被告报案登记。该保单的死亡伤残赔偿金的限额为100万，医疗费的限额为10万。原告根据被告要求提交索赔材料后，被告于出具拒赔通知书，告知***为承包商所聘用员工，属于责任免除范围，并退回材料给原告。原告与被告多次沟通未果，为维护原告合法权利，诉请人民法院，望判如所请。 被告辩称，一、根据保险合同约定，此次事故属于合同约定的免除责任范围。，原告在被告处投保雇主责任保险，保险期限至止，保单采取不记名方式投保。，原告向被告报案称有员工（***）发生事故，2021年3月被告接到原告邮寄提供的请求赔偿索赔的资料。原告提供的《认定工伤决定书》显示，原告将东宁路299号商业楼工程中的水泥工程分包给***，***由***雇请到该工程工地工作。根据原告提供的中劳人仲字[2021]1843号《仲裁调解书》载明“被申请人将该工程中的水泥工程分包给***，***未领有营业执照，申请人由***雇请到该工程工地工作”，可以证明原告与***之间为工程分包关系，***与伤者***之间为雇佣关系，原告与伤者***之间并无劳动关系或雇佣关系。根据保单雇主责任保险（A）条款责任免除第五条第六项“除有特别规定除外，被保险人对其承包商所聘用员工的责任，保险人不负责赔偿”。且投保单投保人声明第2点：“本人已仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的内容，充分注意到其中关于免除保险人责任的条款，并听取了保险公司业务人员对条款内容的明确的说明。”经原告**确认。二、对劳动合同的真实性不予认可，对工资发放凭证真实性不予认可。原告提供的2020年4月工资表、2020年5月工资表及工人工资信息表、银行工资支付流水人员对应不上，对双方劳动合同及工资发放的真实性不予认可。另根据保单特别约定“6.本保单采用不记名的方式承保，总人数以出险当月被保险人公司工资册所有在册人员名单为准，如投保人数低于工资在册人数，按投保人数与总人数的比例赔付。出险索赔时需要提供出险当月被保险人公司工资册人员清单或出险人员当月及上个月的出勤记录，发生伤残比例赔付时，保险人有权限要求出险人员提供劳动合同或入职证明凭证。”本保单采取100名员工不记名方式投保，被保险人不如实提供所有在册人员的名单，对其是否足额投保无法核实。三、《仲裁调解协议书》原告与伤者之间关于赔偿金额的项目停工留薪期工资、住院护理费、住院伙食费不属于保险合同列明的保险责任范围。综上，本案原告请求赔偿无法律依据，不能成立，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：，原告在被告处投保了雇主责任险。投保单显示投保人和被保险人均为原告，雇员人数100人，保险期间自零时起至止。投保单特别约定：1.本保单按100名员工不记名承担保险责任，每个雇员的赔偿限额为：死亡、伤残100万元，医疗费用10万元，误工费200元/天，保费1890元/人，总保费189000元；2.对被保险人所支出的必要的，符合当地社会医疗主管部门规定可报销的意外医疗费用，保险人扣除100元免赔后，在保险金额范围内，按100%比例赔付医疗保险金；3.本保单误工费免赔前3天，含门诊误工费，住院误工费每人每次事故最多赔偿不超过90天，累计事故赔偿不超过180天；门诊误工费每人每次事故最多赔偿不超过10天，累计事故赔偿不超过10天；6.本保单采用不记名的方式承保，总人数以出险当月被保险人公司工资册所有在册人员名单为准，如投保人数低于工资在册人数，按投保人数与总人数的比例赔付。出险索赔时需要提供出险当月被保险人公司工资册人员清单或出险人员当月及上个月的出勤记录，发生伤残比例赔付时，保险人有权限要求出险人员提供劳动合同或入职证明凭证。投保单投保人声明：1.本人承诺上述所填内容和提供的其他相关资料全部属实；2.本人已仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的内容，充分注意到其中关于免除保险人责任的条款，并听取了保险公司业务人员对条款内容的明确的说明；3.本人对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的部分，已经在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行了询问并对保险公司就所有保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。原告在投保人签名（**）处加盖公章。雇主责任保险（A）条款第一条载明：“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成，凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式”。第二条第二款载明：“本保险所称‘所聘用员工’是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务，年满十六岁的人员及其它按国家规定和法定途径审批的特殊人员。”第三条载明：“在保险期间内，被保险人所聘用的员工在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”第五条第（六）***：“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）除有特别规定外，被保险人对其承包商所聘用员工的责任。”第六条第（六）***：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）保险合同约定的免赔金额。”上述第五条、第六条字体均有加粗。第二十五条载明：“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：……（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在二级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医疗机构就诊。”该第二十五条字体并未加粗处理。 原告承建了位于中山市××镇××路××号××路××号商业楼工程，并将该工程的水泥工程指派给公司员工***，***招用***至该工程工地工作。，***在工作时不慎从高处坠下致全身多处受伤，并送往中山市**海医院住院治疗，住院及门诊共花费医疗费48221.82元，该费用由原告垫付。后***向中山市人力资源和社会保障局申请工伤认定。中山市人力资源和社会保障局于作出《认定工伤决定书》认定***在工作时受伤，认定为工伤，原告是用人单位，应承担***受伤的工伤保险责任。，***经中山市劳动能力鉴定委员会鉴定，其劳动功能障碍等级为玖级，确认停工留薪期为至。，原告和***经中山市劳动人事争议仲裁委员会调解达成协议，原告一次性支付95000元给***作为工伤伤残补偿。，原告通过网银转账的方式向***支付95000元。后原告就其向***支付的赔偿款及垫付的医疗费向被告申请索赔，被告于出具拒赔通知书，告知原告，***为承包商所聘用的员工，属于责任免除范围。原告遂向本院提起诉讼。 原告提供简易劳动合同书1份、2020年4月工资表、2020年5月工资表、工人工资信息表及银行转账记录，以证明***是***录用的人员，但与原告签订了劳动合同，工资由原告造册发放，***不具有用工资格，原告与***存在劳动关系。被告对该组证据的真实性不确认。简易劳动合同书显示原告与***于签订书面劳动合同。2020年4月、5月工资表显示***工资分别为5100元、5150元。银行转账记录显示原告于向***、***转账支付工资。工人工资信息表显示***作为班组长签名确认工资发放情况。 原告提供的仲裁调解书显示，***在劳动仲裁案中请求原告支付一次性伤残就业补助金72000元（9000元/月×8个月）、停工留薪期工资47100元（9000元/月÷30天/月×157天）、住院护理费6025.83元（5165元/月÷30天/月×35天）、住院伙食费1750元（50元/天×35天）、门诊医疗费559.87元。原告最终同意支付95000元给***了结劳动仲裁案件。 本院认为，原告与被告签订的保险合同是双方真实的意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。本案的争议焦点为：一、被告是否应对原告的损失承担保险赔偿责任；二、如果被告承担保险赔偿责任，是否应扣除免赔额、医保自费项目、超300元检查费、护理费、伙食费、停工留薪期工资等项目。 关于焦点一。被告拒赔的理由为***是原告承包商***所聘用的员工，依据保险条款第五条第（六）项的约定，属于责任免除范围。原告称该条款为免责条款，被告未尽到提示说明义务，应为无效，且此处的承包商应当解读为具有用工资质的承包单位，该免责条款没有抗辩效力。根据被告提供的投保单投保人声明处有原告**确认。在原告未能提供其他反驳证据的情形下，本院认定被告对涉案的免责条款履行了提示和说明义务。原告主张该条款为免责条款，被告未尽到提示说明义务，应为无效，缺乏依据，本院不予支持。雇主责任保险（A）条款第二条第二款：“本保险所称‘所聘用员工’是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金……”第三条：“在保险期间内，被保险人所聘用的员工在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受……”的规定，涉案的雇主责任保险承保的范围是原告对与其存在劳动关系的员工因意外或疾病所承担的经济赔偿责任，被告应当承担保险赔偿责任。从文义上理解，上述第五条第（六）项“被保险人对其承包商所聘用员工的责任”中“承包商所聘用的员工”是指仅与承包商之间存在劳动关系，与被保险人之间不存在劳动关系，但是雇主责任保险（A）条款并未对免责条款中的“承包商”作出明确界定。本院认为，该“承包商”应当是指具备用工主体资格，能与其所聘用的员工成立劳动关系，对外能独立承担民事责任的主体，实际是排除与原告不存在劳动关系的员工因意外或疾病而产生的经济赔偿责任。本案中，***为原告公司员工，即使***与原告存在分包关系，也是内部分包关系，对外不具有法律效力。***作为原告公司员工，其招聘***到涉案建筑工地提供劳务，应当认为履行职务行为，其聘用的员工不能排除与原告之间存在劳动关系。故肖什处不具备独立的“承包商”主体资格，并不属于上述免责条款中的“承包商”。 原告已经提供其与***的劳动合同及工资发放凭证，初步证实原告与***之间存在劳动关系。虽然被告不确认该证据的真实性，但***在施工中受伤，已被中山市人力资源和社会保障局认定为工伤，而认定工伤的前提是***与原告之间存在劳动关系。此外，根据原告与被告之间的约定，涉案保单承保的雇员均是建筑工人，并采取不记名方式投保，***作为涉案建筑工地上的工人，在施工中受伤，符合上述约定。被告对原告因此而承担的经济赔偿责任应承担保险赔偿责任。被告以保险条款第五条第（六）项“被保险人对其承包商所聘用员工的责任”作为拒绝理赔的依据，不能成立，本院不予采纳。 关于焦点二。投保单特别约定第2条：“对被保险人所支出的必要的，符合当地社会医疗主管部门规定可报销的意外医疗费用，保险人扣除100元免赔后，在保险金额范围内，按100%比例赔付医疗保险金”。被告认为应扣除100元的免赔额及扣减社会医疗主管部门规定不可报销的医疗费用1391.86元。原告认为该条款为责任免除条款，被告没有加粗和告知，应作出对原告有利的解释。对此，本院认为，原告在投保单投保人声明处加盖公章注明已经详细阅读保险条款，而该条款在投保单特别约定中注明，即使不加粗，原告也应该知晓该部分内容。原告以该条款没有加粗和告知为由而否认该条款的效力，依据不足，本院不予采信。故被告有权按照该条款约定扣除100元的免赔额。但被告并未区分可报销的意外医疗费用和不可报销的意外医疗费用，且并未取得社会医疗主管部门的证明。故本院对被告主张扣除不可报销的医疗费用1391.86元，不予采信。 关于被告主张扣除超300元检查费13921.4元及住院护理费6025.83元、住院伙食费1750元的问题。被告主张扣除的依据为保险条款第二十五条赔偿标准第（三）项医疗费用：“保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用”。原告认为该条款属于免责条款，被告没有加粗和告知，应作出有利于原告的解释。本院认为，该条款作为责任免除条款，的确没有加粗。被告也未能举证证明其通过其他方式向原告作出解释和说明。故本院认为该条款对原告不发生法律效力。此外，被告主张扣除的护理费和住院伙食费是***单方在劳动仲裁案中诉求的金额，并未得到原告确认，原告赔偿95000元虽然包含上述护理费和住院伙食费，但并未将护理费和住院伙食费与其他费用区分开来。被告不能单凭***单方在劳动仲裁案中诉求的金额作为本案赔偿金扣减的依据。故被告主张扣除检查费、住院护理费、住院伙食费，依据不足，本院不予支持。 关于被告主张扣除停工留薪期工资29100元（47100元-90×200元/天）问题。被告称根据投保单特别约定第1条约定误工费为200元/天，第3条约定住院误工费每人每次事故最多赔偿不超过90天，超出部分应予扣除。首先，如前关于护理费和住院伙食费所述，停工留薪期工资为***单方在劳动仲裁案中诉求的金额，并未得到原告确认。被告不能单凭***单方的诉求的金额作为本案赔偿金扣减的依据。其次，被告主张的误工费和停工留薪期工资并非同一个概念。误工费是针对侵权人而言的概念，属于民事赔偿范围。而停工留薪期工资是工伤保险条例规定的概念，是用人单位支付给工伤职工停工期间内的工资。即原告向***支付的停工留薪期工资是***应享有的工伤保险待遇，在被告未明确死亡、伤残赔偿范围且原告诉求的赔偿金额未超赔偿限额的情况下，被告承担相应的保险赔偿责任，符合原告购买雇主责任保险的初衷。故被告主张在其应赔付的保险金中扣除停工留薪期工资29100元，依据不足，本院不予支持。综合上述，被告应向原告赔偿雇主责任保险伤残保险金95000元及医疗费48121.82元（48221.82元-100元）。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下： 一、被告**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司于本判决发生法律效力之日起三日内向原告中山市今天建筑工程有限公司支付伤残保险金95000元及医疗费48121.82元； 二、驳回原告中山市今天建筑工程有限公司其余诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3164元，减半收取1582元(该款原告已预交），由被告**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司负担，并直接向原告支付。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。 审判员　　*** 二〇二一年八月三十日 书记员　　***