某某、江苏某某建设集团有限公司工伤保险待遇纠纷民事二审民事判决书

江苏省常州市中级人民法院 民事判决书 （2025）苏04民终1444号 上诉人（原审原告）：***，女，1970年2月14日出生，汉族，住四川省巴中市＊＊区。 委托诉讼代理人：***，江苏聚博律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：江苏某某建设集团有限公司，住所地江苏省常州市**区***镇***。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，女，该公司员工。 上诉人***因与被上诉人江苏某某建设集团有限公司（以下简称某某公司）工伤保险待遇纠纷一案，不服常州市武进区人民法院（2024）苏0412民初14586号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年3月3日立案后，依法由审判员独任审理，于2025年4月2日公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。 ***上诉请求：1.撤销一审民事判决，依法改判；2.一、二审诉讼费用由江苏某某建设集团有限公司承担。事实和理由：1.《认定工伤决定书》载明，***系在去往江苏某某建设集团有限公司工地的路途中受伤，当时乘坐的是江苏某某建设集团有限公司安排的车辆，司机是江苏某某建设集团有限公司的员工。江苏某某建设集团有限公司并未在***受伤之日起30日内申请工伤认定，由此产生的医疗费、住院伙食补助费依照法律规定工伤保险基金不能报销，应由江苏某某建设集团有限公司承担，江苏某某建设集团有限公司应当支付***医疗费13235.56元、住院伙食补助费630元。2.***因工伤住院治疗21天，根据伤情需要进行护理，按照目前护理行业的一般标准主张护理费100元/天，共计2100元。《工伤保险条例》规定住院期间的护理费不属于报销范围，应由单位承担。3.***在江苏某某建设集团有限公司项目工地工作，工资口头约定200元/天，微信转账记录可以为证，***的月工资为6000元，故一审法院按照统筹地区职工平均工资的60%(8613×60%)即5167.8元计算***的月平均工资与事实不符。***病假共4个月，住院21天，停工留薪期合计4.7月。因此，江苏某某建设集团有限公司应当支付***停工留薪期工资6000元/月×4.7月=28200元。4.***的工资标准为6000元/月，伤残等级为玖级，***的一次性伤残补助金为6000元/月×9月=54000元。因江苏某某建设集团有限公司未在法律规定的期限缴纳工伤保险，故工伤保险基金能否报销一次性伤残补助金存在不确定性，江苏某某建设集团有限公司应当向***支付一次性伤残补助金54000元。5.***两次住院治疗，多次复查，期间必然产生相应的交通费，江苏某某建设集团有限公司应当支付***交通费500元。综上所述，一审判决认定事实、适用法律均存在错误，请求二审查明事实后依法改判。 江苏某某建设集团有限公司辩称，不认可***的上诉理由，认可一审判决。 ***向一审法院起诉请求：1.江苏某某建设集团有限公司支付医疗费13235.56元，住院伙食补助费630元，护理费2100元，停工留薪期工资28200元，一次性伤残补助金54000元，交通费500元，以上合计98665.56元；2.从仲裁立案之日起解除***与江苏某某建设集团有限公司的之间的工伤保险待遇关系；3.由江苏某某建设集团有限公司支付本案的诉讼费用。 一审法院认定事实:***系江苏某某建设集团有限公司员工。2023年2月13日***乘坐小型普通客车去常州市宋剑湖高级中学新建工地工作途中，发生非本人主要责任的交通事故，经常州市××医院住院治疗，诊断为左侧肩胛骨骨折，左侧多发肋骨骨折，于2023年2月28日出院。后又于2024年2月27日在常州市××医院住院治疗，于2024年3月4日出院。2023年5月30日***受伤经江苏常州经济开发区社会保障局认定为工伤，2023年10月25日申请人受伤程度经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残玖级。 江苏某某建设集团有限公司已经垫付了***第一次医疗费用66029.37元，***、江苏某某建设集团有限公司对此均无异议，一审法院对其真实性予以确认。 一审另查明，江苏某某建设集团有限公司于2022年9月23日为***所在的常州市宋建湖高级中学新建工程施工总承包购买了工程建设项目工伤保险，参保期间为2022年5月26日至2024年1月14日。 因本案争议，***向常州市武进区劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，该委于2024年6月17日作出常武劳人仲案字〔2024〕第1102号仲裁裁决书，裁决江苏某某建设集团有限公司支付***停工留薪期工资24289元，对***其他仲裁请求不予支持。后***起诉至一审法院，要求判如所请。 ***针对其诉讼请求，提交了如下证据：1.认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书，证明***被认定为工伤，伤残等级为玖级。2.门（急）诊病历、出院记录、医疗证明，证明***发生工伤治疗、住院、休息情况。3.医疗发票、收费明细，证明***因工伤医疗费支出情况。4.微信截图转账，证明***工资发放情况。 江苏某某建设集团有限公司质证意见：同仲裁陈述一致，对***的工资不认可。我方已经垫付了***第一次医疗费用66029.37元，在一审庭后两个工作日内提交相应支付记录。 江苏某某建设集团有限公司为证明其辩称意见，在一审庭后提交了工程建设项目工伤参保登记结算表。 ***庭后发表质证意见：江苏某某建设集团有限公司提供的工程建设项目工伤参保登记结算表系复印件，真实性由法院依法认定。根据相关法律规定，江苏某某建设集团有限公司并未在***伤后30天内进行工伤认定，故由此产生的医疗费、住院伙食补助费工伤保险基金不能报销，应由江苏某某建设集团有限公司承担。 一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 关于停工留薪期工资，《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪期内，原工资待遇不变，由所在单位按月支付。本案中，结合***提交的门（急）诊病历、出院记录、医疗证明，可知***受伤入院治疗21天，常州市某乙医院出具的医疗证明建议休息4个月。故一审法院确认***的停工留薪期为4个月零21天。关于***受伤前的月工资标准，在一审庭审中***主张月平均工资为6000元/月，江苏某某建设集团有限公司则同意仲裁裁决的月工资标准5167.8元/月，一审法院认为***入职未满一个月，***、江苏某某建设集团有限公司均未对***受伤前的平均工资充分举证，根据建筑行业的工作特点，参照本单位同岗位的平均工资或者当地在岗职工平均工资水平，按照有利于劳动者的原则计算确定，江苏某某建设集团有限公司主张的月平均工资高于***受伤时上一年度统筹地区职工平均工资8309元的60%即4985.4元/月，一审法院予以确认。经计算，***应得的停工留薪期工资为24288.66元（5167.8元/月*4.7个月）。 关于一次性伤残补助金，《工伤保险条例》第三十七条规定，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。本案中，因江苏某某建设集团有限公司为***承办了工程建设项目工伤保险参保手续，故***可享受的一次性伤残补助金应由工伤保险基金支付，且***未能充分举证工伤保险经办机构不能报销一次性伤残补助金的情况，故对于***要求江苏某某建设集团有限公司支付一次性伤残补助金的请求一审法院不予支持，***应当配合江苏某某建设集团有限公司至统筹区工伤保险经办机构办理相关工伤保险待遇结算手续。 关于医疗费、住院期间伙食补助费、护理费，根据《工伤保险条例》第三十条之规定，治疗工伤所需费用、住院治疗工伤的伙食补助费由工伤保险基金支付。本案中，江苏某某建设集团有限公司为***办理了工伤保险，故***可享受的医疗费、护理费、伙食补助费、残疾辅助器具费应由工伤保险基金支付，故对于***要求江苏某某建设集团有限公司支付该上述四项费用的请求一审法院不予支持。 关于交通费，因***未提供交通费票据，故***主张的交通费一审法院不予支持。 关于***要求解除双方之间的工伤保险待遇关系因***申请仲裁时并未有此项仲裁请求，在诉讼中新增，违反仲裁前置原则，一审法院不予理涉。 综上，一审法院依据《中华人民共和国劳动法》第七十九条、《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第五条、《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条、《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决：一、江苏某某建设集团有限公司于判决生效之日起十日内向***支付停工留薪期工资24288.66元；二、驳回***的其余诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半收取计5元，由江苏某某建设集团有限公司负担。 二审中，江苏某某建设集团有限公司提交《参保单位延长工伤认定申报时限申请表》，本院组织当事人进行了举证、质证。 查阅一审卷宗及根据二审的审理情况，另查明：2023年2月13日***发生本案工伤事故后，江苏某某建设集团有限公司于2023年3月10日向江苏常州经济开发区社会保障局申请延长工伤认定申报的时限，该局于当日同意江苏某某建设集团有限公司延长工伤认定申报时限的申请。2023年4月27日江苏常州经济开发区社会保障局收到江苏某某建设集团有限公司关于***工伤认定的申请。 在一审中，***述称其于2023年2月11日入职，2023年2月12日收到工作两天的工资400元。 2023年2月13日***发生本案工伤事故后，***在医院治疗共21天。 二审查明的其他事实与一审相一致。 二审的争议焦点：1.***在本案中主张的医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、护理费是否由江苏某某建设集团有限公司承担；2.一审法院关于***停工留薪期工资、交通费的认定是否适当？ 本院认为： 关于争议焦点一。首先，《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长……用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”本案中，江苏常州经济开发区社会保障局已经同意江苏某某建设集团有限公司的延长工伤认定申报时限申请，故江苏某某建设集团有限公司在2023年4月27日向该局提出工伤认定申请不能认为已经超出工伤认定时限。根据《工伤保险条例》的相关规定，***治疗工伤的医疗费、住院伙食补助费和一次性伤残补助金由工伤保险基金支付，故一审法院未予支付***要求江苏某某建设集团有限公司承担该三项费用的诉请具有事实和法律依据，本院予以维持。其次，《工伤保险条例》第三十三条第三款规定：“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”本案中，***因工伤导致“左侧肩胛骨骨折、左侧多发肋骨骨折”，住院治疗21天，致残程度玖级。考虑到***的伤情、残疾程度，***主张按照100元/日计算护理费符合本案实际情况，江苏某某建设集团有限公司应向***支付护理费2100元。一审法院对此适用法律错误，予以纠正。 关于争议焦点二。首先，至本案工伤事故发生时止，***在江苏某某建设集团有限公司工地仅工作两天，仅凭其已经收到的400元工资不足以证明其所主张的每月工资6000元，一审法院按照5167.8元/月计算***的停工留薪期工资并无不当，予以维持。其次，《工伤保险条例》第三十条四款规定：“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”根据该款规定，在符合一定条件的情况下，***就医产生的交通费应由工伤保险基金支付，故***要求江苏某某建设集团有限公司承担交通费的诉请无法律依据，且***并未提供交通费票据以证明实际产生的具体交通费金额，故一审法院不予支持***关于就医产生的交通费的诉请并无不当，予以维持。 综上所述，***的上诉请求部分成立。依照《工伤保险条例》第三十三条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销常州市武进区人民法院（2024）苏0412民初14586号民事判决； 二、江苏某某建设集团有限公司于本判决生效之日起十日内向***支付停工留薪期工资24288.66元、护理费2100元，合计26388.66元； 三、驳回***的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10元，减半收取计5元，由江苏某某建设集团有限公司负担。二审案件受理费10元，由江苏某某建设集团有限公司承担。 本判决为终审判决。 审判员*** 二〇二五年五月十二日 法官助理*** 书记员***