舟山市册子船业有限公司、中华联合财产保险股份有限公司舟山中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px} .MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px} 浙江省舟山市定海区人民法院 民事判决书 （2022）浙0902民初3615号 原告：舟山市册子船业有限公司，住所地舟山市定海区册子南岙道头湾。 法定代表人：***，执行董事。 委托诉讼代理人：***，浙江京衡（宁波）律师事务所律师。 被告：中华联合财产保险股份有限公司舟山中心支公司，住所地中国（浙江）自由贸易试验区舟山市定海区千岛街道港岛路92号、96号海洋科学城B区11幢A1601室。 负责人：**建，副总经理（主持工作）。 委托诉讼代理人：***，浙江坚定律师事务所律师。 原告舟山市册子船业有限公司（以下简称册子船业）与被告中华联合财产保险股份有限公司舟山中心支公司（以下简称保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2022年11月23日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告册子船业的委托诉讼代理人***、被告保险公司的委托诉讼代理人***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 册子船业向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险金252673元及利息（自起诉之日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际偿付日止）。 事实与理由：2021年1月20日，原告册子船业向被告保险公司投保雇主责任险，被告出具保险单号为02213309110004G2000003《雇主责任保险保险单》。保单列明本保单适用中华财险雇主责任保险（2020版），保险期间自2021年3月8日至2022年3月7日，承保人员按记名承保，共100人。原告根据约定，于2021年3月8日前交清保险费。2021年5月16日，原告公司员工***（该员工在原告提供给被告的100名雇员名单内）在公司作业时摔伤，送至舟山市中医院进行治疗，住院44天，出院后一直遵医嘱在家休养。事故发生后，原告第一时间向被告进行了说明。至2022年7月19日，员工***委托上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院***定所进行伤残鉴定。司法所于2022年8月2日作出鉴定意见为“被鉴定人***于2021年5月16日受伤致颈3椎体粉碎性骨折，左股骨骨折等；经住院行颈3椎体粉碎性骨折切复内固定术（累及3个节段）等治疗，评定为职工工伤八级伤残。”因***入职时间不久，原告尚未来得及给其办理缴纳社会保险手续，因此该员工无法通过工伤保险基金获得赔付。 2022年8月22日，原告按照要求向被告提交了理赔所需的材料和书面理赔申请，并根据《中华联合财产保险股份有限公司雇主责任险（2020版）条款》第二十九条的规定“被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”，原告于同日向员工***先行赔付了医疗费106105元和误工费、伤残赔偿金等各类赔偿150000元，合计256105元。在理赔过程中，经被告工作人员对医疗费发票进行核定后，认定了可以用来报销的医疗费凭证，共计87392.6元，根据保险单特别约定第4点“医疗费用免赔条件：在扣除免赔额200元后按90％比例赔付”，则被告应赔付医疗费78473元。此外，伤残赔偿金按照保险单特别约定的“每人主险责任限额为120万元，8级伤残按12％的伤残赔付比例进行核算”，被告应赔付144000元；原告员工***的月工资为4500元，误工费按照保险单特别约定第5点，误工费赔偿限额为80元／人／天，最高累计1年计算，共计29200元；另有交通费1000元。上述被告应支付给原告的保险金合计为252673元。 但在理赔过程中，被告突然告知原告，因被告公司内部发布了新的赔付标准文件，无法按照原保险单约定计算理赔款进行赔付，如以新的公司文件进行赔付，则与原先的赔付标准存在较大差距，被告的行为系违约行为，给原告造成较大经济损失。双方经协商无果，故诉至法院。 保险公司辩称，一、本司对***因工受伤，以及工伤伤残8级的事实无异议；原告在本司投有《雇主责任保险（2020）》，医疗限额10万元，死亡责任残疾120万。特别约定：每次保险事故每人医疗费用免赔条件：在扣除免赔额200元后按90％比例赔付。5．误工费赔偿限额为80元／人／天，免赔天数为5天，累计1年。6．伤残赔付比例：八级12％。雇员在发生事故前必须与投保人签订正式的用工合同，并在索赔时向保险人出具相应的人事记录或用工合同，否则保险人有权作出拒赔。本保单由本司主共保，共保比例33.34％：中国人寿财产保险股份有限公司舟山中心支公司从共保，共保比例33.33％：永安财产保险股份有限公司舟山市营销服务部从共保，共保比例33.33％。因人员调动，根据原告公司申请，被保险人在2021年5月17日零时到2022年3月7日由***更为***，而本案事故时间在2021年5月16日13时54分入院之前。 二、保险条款第三条约定本案涉及三项费用，残疾赔偿金、医疗费、误工费。在保险期间内，凡被保险人的雇员在中国境内（不包括港澳台地区）受雇佣期间因从事保险单载明的被保险人的业务工作，而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合中华人民共和国国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责下列赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）残疾赔偿金；（三）医疗费用；（四）误工费用。 三、保险条款第七条约定可由工伤保险基金赔偿的部分不负责赔偿。本案中员工的工伤保险没有购买，是因为原告违法行为造成，不应增加答辩人的保险责任。同时，保险条款第三十三条约定“发生保险事时，如果被保险人的损失在有同保障的其他保险（包括工伤保险）项下能够得赔偿，保险人仅承差赔偿责任。” 四、保险条款第三十条（二）约定：《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿是保险限额，而不是固定赔偿金额。第三十条在保险责任范围内，造成雇员人身伤亡的，保险人按以下方式计算赔偿：（二）残疾赔偿金：依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的残疾等级鉴定书，按保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿；残疾等级参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会批准发布GB／T16180-2014）。 五、关于投保告知问题：涉案保单已经由原告加盖印章，并有《保险资料签收确认单》签收为准。 六、原告诉请的金额答辩如下：1．医疗费：发票累计金额87392.59元，工伤保险基金不赔金额为14793.56元，本保单绝对免赔额为200元，赔付比例为90％，即：（14793.56-200）×90％=13134.20元。2．残疾赔偿金：11个（八级工伤）×{4500元（实际工资，原告在诉状中所称，仅提供劳动合同约定，但并没有提供原始客观证据）-3322（其他员工社保交费基数）}=12958元。3．误工费用：150天（《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA／T1193-20149.2脊柱骨折手术治疗误工120-180日，因原告未提供证据，故而折中取值）×80元／天（保单约定）=12000元。综上所述，本案涉及的保险是责任保险，赔偿金额是根据工伤法定赔偿与保单约定方法确定最终赔偿金额，赔付金额是在保险限额内，以原告法定赔偿金额为限请求法院查明案件事实，依法判决。 经审理查明，2021年1月20日，原告向被告投保雇主责任险，被告出具保险单号为02213309110004G2000003的《雇主责任保险保险单》，载明：雇员及投保人数为100人，记名投保，工伤保险先行赔付，工种类别为创建船舶维修人员，投保险别为雇主责任保险（2020），赔偿责任限额为每人死亡责任残疾120万元，每人医疗责任费用10万元，每次事故责任限额13000万元，累计赔偿责任限额13000万元；保险期限共12个月，自2021年3月8日零时起至2022年3月7日二十四时止；特别约定（加粗）：1．本保单适用中华财险雇主责任保险（2020版）。．。2．本保单所承保人员按记名承保，共100人，每人主险责任限额为120万元，每人医疗责任限额为10万元；。．。4．每次保险事故每人医疗费用免赔条件：在扣除免赔额200元后按90％比例赔付；5．误工费赔偿限额为80元／人／天，免赔天数为5天，累计1年；6．伤残赔付比例。．。八级12％。．。；7．经双方协商，保险人同意投保人于每月20日定期对雇员名单作调整。．。保险人对于每月名单调整前，对所有已签合同的雇员所发生的保险事故予以认可，但雇员在发生事故前必须与投保人签订正式的用工合同，并在索赔时向保险人出具相应的人事记录或用工合同，否则保险人有权作出拒赔。 《中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险（2020）条款》（以下简称“《保险条款》”）第三条：在保险期间内，凡被保险人的雇员在中华人民共和国（以下简称“中国”）境内（不包括港澳台地区）受雇佣期间因从事保险单载明的被保险人的业务工作，而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合中国国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责下列赔偿：死亡赔偿金、残疾赔偿金、医疗费用、误工费用。第七条：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）可以由工伤保险基金赔偿的损失。第二十六条：被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单正本，（二）索赔申请、雇员名单、劳动合同。．。；第三十条：在保险责任范围内，造成雇员人身伤亡的，保险人按以下方式计算赔偿：（二）残疾赔偿金：依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的残疾等级鉴定书，按保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿。．。；（三）医疗费用：保险人对于每次事故每人医疗费用的赔偿金额在扣除每次事故每人医疗费用免赔额或按免赔率计算的免赔金额后进行赔偿，但不得超过每人医疗费用责任限额，具体项目限于：（1）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、住院期间的床位费、取暖费、空调费；（2）就（转）诊交通费、急救车费。被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务等费用，保险人均按照国家工商保险待遇规定的标准审定。被保险人承担的就（转）诊交通费、急救车费每次最高赔偿1000元，每名雇员就（转）诊交通费最多赔偿2次，每名雇员急救车费最多赔偿1次。．。；（四）误工费用：经保险人认可的医疗机构或鉴定机构证明，被保险人的雇员暂时丧失工作能力超过五天以上（不包括五天）的，在超过五天的治疗期间，原则上每人每天按当地政府公布的最低工资标准赔偿误工补助；但投保人与保险人在签订保险合同时协商的，以保险单中约定为准。在医疗期满或者评定残疾等级后，此项赔偿责任终止，最长不超过365天。上述条款均为加粗字体。 原告与案外人***于2021年5月1日签订《劳动合同书》，约定***担任架子工，月工资为4500元，劳动合同期限自2021年5月1日至2022年4月30日。2021年5月16日，***在工作中受伤后被送至舟山市中医院住院治疗至2021年6月29日出院。出院后5次门诊治疗，花费住院医疗费、门诊医疗费，合计87392.59元。 2022年8月2日，经***委托，上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院***定所出具《***定意见书》，评定***的本次事故构成职工工伤八级伤残。 2022年8月22日，册子船业作为甲方、***作为乙方，双方达成《赔偿协议书》，约定“由甲方全额支付乙方在院期间的医疗费用106105元，由甲方支付给乙方补偿金150000元，甲方已全额付清上述各项款项，乙方领取上述各项费用后，自愿放弃其他赔偿差额的权利。”事故发生后，***与册子船业解除了劳动关系。 本院认为，原、被告因责任保险合同产生纠纷，本案案由应确定为责任保险合同纠纷。 原、被告对于双方间成立雇主责任险保险合同关系、***因事故受伤并被认定为工伤等级八级等事实均无争议。本案的主要争议焦点在于：1．被告保险公司是否负有保险责任；2．如有，保险公司应赔付金额如何确定。对此，分析、评判如下： 针对争议焦点一，即被告保险公司是否负有保险责任。 雇主责任险是由被保险人雇主单位与保险公司缔结，约定当被保险人的员工在保险期间因发生约定情形导致的伤残或死亡时，被保险人依照法律规定应承担的经济赔偿责任，保险人按照合同约定予以赔偿被保险人的一种责任保险。保险人承担的责任是以合同约定的限额及被保险人依法应承担的损失金额为限。本案中，册子船业投保的系记名责任保险，保险公司认为***在事故发生时不在投保人员名册中故无需承担保险责任。对于保险公司的答辩意见，本院不予采纳，理由如下：首先，原、被告约定更新投保人员名册的时间为每月20日，***入职及发生事故的时间均早于册子船业当月向保险公司更新名册的时间节点，被告保险公司也未举证证明如被保险人包括***则超过承保人数，故不能据此推定***不属于被投保人员；其次，保险公司在事故发生当日将***的信息添加为被保险人，可证明事故发生当日原告曾向保险公司报案且保险公司亦认可***属于被保险人范围。综上，保险公司应就在保险责任限额内承担保险责任。 针对争议焦点二，即保险公司应赔付金额。 双方对于赔偿金额的争议主要源于对保险条款的理解不同。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该法第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 结合本案，被告主张根据《保险条款》第七条第一款的约定，被告在承担保险责任时应扣除相当于社保赔付的金额。由于上述保险条款系免除被告责任的格式条款，且根据现有证据无法证明被告就该格式条款向原告进行过解释说明，该条款不产生效力。另，该条款亦存在原、被告分别陈述的两种解释方法，原告主张按照对其有利的解释于法有据，亦应予准许。 结合上述，本院核定各赔偿项目金额如下： 1．残疾赔偿金，双方对于***构成工伤八级均无异议。对原告主张按合同约定赔偿144000元（120万元＊12％）予以确认。 2．医疗费用，根据医疗票据，对原告主张该部分费用为78473元{（87392.59元-200元）＊0.9}予以确认；原告主张的交通费，根据合同约定应计入医疗费用，鉴于原告未提供或就（转）诊交通费或急救车费凭证，本院根据***受伤地点距离医院路程及***伤势，酌定就诊费用每次赔付100元，共赔偿2次，合计200元。综上，本项合计78673元。 3．误工费用，双方对于免赔5天、按80元／天标准赔偿并无争议。关于误工时间，被告主张按150天计算原告予以认可，本项合计11600元。 综上，被告应赔付金额合计234273元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司舟山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告舟山市册子船业有限公司保险理赔款234273元； 二、驳回原告舟山市册子船业有限公司的其他诉讼请求。 案件受理费减半收取2545元，由原告舟山市册子船业有限公司负担138元，由被告中华联合财产保险股份有限公司舟山中心支公司负担2407元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省舟山市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向舟山市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员    ** 二〇二三年一月二十八日 书记员    **如