中华联合财产保险股份有限公司舟山中心支公司、舟山市册子船业有限公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

浙江省舟山市中级人民法院 民事判决书 （2023）浙09民终137号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司舟山中心支公司，住所地中国（浙江）自由贸易试验区舟山市定海区千岛街道港岛路92号、96号海洋科学城B区11幢A1601室。 负责人：**建，副总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江坚定律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：舟山市册子船业有限公司，住所地浙江省舟山市定海区册子南岙道头湾。 法定代表人：***，执行董事。 委托诉讼代理人：***，浙江京衡（宁波）律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司舟山中心支公司（以下简称中华保险舟山公司）因与被上诉人舟山市册子船业有限公司（以下简称册子船业公司）责任保险合同纠纷一案，不服舟山市定海区人民法院（2022）浙0902民初3615号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年2月20日立案受理后，依法组成合议庭，因双方当事人均没有提出新的事实、证据和理由，本案不开庭进行了审理。本院于2023年2月27日组织询问，上诉人中华保险舟山公司的委托诉讼代理人***通过人民法院在线服务平台以视频方式远程参加询问，被上诉人册子船业公司的委托诉讼代理人***到庭参加询问。本案现已审理终结。 中华保险舟山公司上诉请求：1．依法撤销一审判决，改判驳回册子船业公司的一审诉请；2．本案一、二审诉讼费用由册子船业公司承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。***是在2021年5月17日零时到2022年3月7日由**变更的，而不是增加了***作为被保险人。上诉人同意批改变更被保险人，不等于认可***在保险生效之前事故的保险责任。二、一审判定“保险限额”等于“雇主对员工的赔偿金额”，也等于保险责任是错误的，保险限额不是保险赔偿金额。第一，保险责任以法定赔偿为限。一审法院以保险限额进行判决是错误的，超出了被上诉人向员工承担的法定赔偿责任。第二，赔偿比例是对各种情形的保险限额约定，而不是赔偿金额。《中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险（2020）条款》（以下简称《保险条款》）第三十条约定，《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿是保险限额，而不是固定赔偿金额。一审法院理解为固定的赔偿金额，违背保险条款的约定，同时也突破了法律对责任保险的规定。本案投保的是“雇主责任保险（2020）”，是法定的责任保险，以被保险人向第三人的法定赔偿为限。第三，关于保险告知及不利解释问题，一审法院认定错误。涉案保险产品名称以及保险责任等均已明确约定，不存在着两种理解问题。关于保险告知问题，涉案保险是通过招投标确认的，双方就保险产品及价格已经充分论证，同时上诉人已于2022年12月22日提交的《保险资料签收确认单》《雇主责任保险（2018）投保单》均有被上诉人签章，均可以证明被上诉人对投保条款完全知情。此外，被上诉人并不是普通的保险消费者，而是管理着百人、每年均购买保险的企业，对保险有着较丰富的理解，故本案一审法院认定上诉人没有尽到告知义务是错误的。第四，关于舟山工伤保险赔偿计算，一次性伤残补助金为出险前12个月的社保平均缴费基数＊11个月（八级伤残）；如果解除劳动关系，还存在以下两项：1．一次性工伤医疗补助金：2020年全省在岗月平均工资6594元＊7个月（八级伤残）工伤保险基金支付；2.2020年全省在岗月平均工资6594元＊7个月（八级伤残）用人单位支付。即使上述三项累加，其法定工伤赔偿并没有达到14.4万元。第五，一审没有查明解除劳动关系、是否存在工伤保险问题。被上诉人是在一审庭审之后，再与伤者解除劳动关系。同时，被上诉人也没有提供伤者是否存在工伤保险，以及是否理赔工伤情况。虽然一审提供了被上诉人投保人员的清单，但并不排除被上诉人在关联公司投保了工伤保险。 册子船业公司辩称，一、一审法院认定事实清楚，证据充分，应予维持。第一，关于上诉人是否负有保险责任的问题。根据上诉人在一审中提供的证据《中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险（2018）投保单》，其中有一段双方的特别约定“双方协商，保险人同意投保人于每月20日前定期对雇员名单作调整；保险人对于每月名单调整前，对所有已签合同的雇员所发生的保险事故予以认可；雇员在发生事故前必须与投保人签订正式的用工合同，并在索赔时向保险人出具相应的人事记录或用工合同”。根据该条款表述，只要出险人员是被上诉人的员工且签署了正式的用工合同，哪怕是在名单调整之前，保险人对所发生的保险事故也应予以认可。事实上，被上诉人在事故发生前就已电话告知保险业务员员工信息变更情况，至于业务员何时录入是上诉人的事情。保险公司业务员已于2021年5月16日进行批单（2021年5月17日0时生效），同意变更本保险单项下被保险人人员清单，即变更**为***。这一行为即表明上诉人同意***作为被保险人，并应在后续产生实际损失后进行理赔。商业保险本质上就是合同行为，在***等自愿的基础上达成合意，保险公司作为专业的机构，对自身的合同行为可能产生的利弊结果有着理性的评估。第二，关于赔偿额度的认定，一审判定无任何错误。保单中约定的限额是赔偿责任金额的限额，而不是比例的限额。一审法院判定上诉人应赔付给被上诉人的残疾赔偿金为144000元，并未超过保单中“每人死亡／残疾责任”的限额1200000元；一审判定的医疗费78673元，是完全按照双方保单约定进行核算的，也未超过保单中“每人医疗责任费用”的限额100000元；至于误工费，一审判定的是按150天计算，也未超过1年的限额。且上述金额的总额低于被上诉人向受伤员工赔偿的额度。《保险条款》第三条约定“按照本保险合同约定负责赔偿”，并未写明是按照工伤保险赔偿标准进行赔偿。被上诉人之所以向上诉人购买雇主责任保险，就是为了当有员工发生工伤事故时，能得到高于工伤保险赔付标准的赔偿，以弥补用人单位需要承担的一次性伤残就业补助金、员工停工留薪期内工资等损失。如果保险公司的赔付标准仅限于工伤赔付标准，则投保人额外购买保险没有意义。第三，至于保险告知，保险业务员恰恰是告知被上诉人，赔付金额就是直接乘以赔付比例，且此前被上诉人的***等员工的赔付也是按照这样的标准在执行。第四，被上诉人与员工***解除劳动关系的时间为2022年8月22日，在被上诉人将赔偿费用与其结清后，双方即明确解除劳动关系。后被上诉人于2022年12月16日书面告知***，在证明书中也明确写明是2022年8月22日起即解除了劳动关系，员工***于2022年12月20日进行了签收，予以认可。而一审开庭时间为2022年12月22日，并非上诉人所说的解除劳动关系是在庭审之后。至于***是否存在工伤保险的问题，也应由上诉人进行举证。二、一审法院适用法律正确、程序合法，上诉人的上诉理由均不能成立。请求本院驳回上诉人的上诉请求，依法维持原判。 册子船业公司向一审法院起诉请求：1．判令中华保险舟山公司赔付册子船业公司保险金共计252673元及其利息（自起诉之日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际偿付之日止）；2．本案诉讼费由中华保险舟山公司承担。 一审法院认定事实：2021年1月20日，册子船业公司向中华保险舟山公司投保雇主责任险，被告出具保险单号为02213309110004G2000003的《雇主责任保险保险单》，载明：雇员及投保人数为100人，记名投保，工伤保险先行赔付，工种类别为创建船舶维修人员，投保险别为雇主责任保险（2020），赔偿责任限额为每人死亡责任残疾1200000元，每人医疗责任费用100000元，每次事故责任限额130000000元，累计赔偿责任限额130000000元；保险期限共12个月，自2021年3月8日零时起至2022年3月7日二十四时止；特别约定（加粗）：1．本保单适用中华财险雇主责任保险（2020版）……2．本保单所承保人员按记名承保，共100人，每人主险责任限额为120万元，每人医疗责任限额为10万元……4．每次保险事故每人医疗费用免赔条件：在扣除免赔额200元后按90％比例赔付；5．误工费赔偿限额为80元／人／天，免赔天数为5天，累计1年；6．伤残赔付比例……八级12％……7．经双方协商，保险人同意投保人于每月20日定期对雇员名单作调整……保险人对于每月名单调整前，对所有已签合同的雇员所发生的保险事故予以认可，但雇员在发生事故前必须与投保人签订正式的用工合同，并在索赔时向保险人出具相应的人事记录或用工合同，否则保险人有权作出拒赔。《保险条款》第三条载明，“在保险期间内，凡被保险人的雇员在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）受雇佣期间因从事保险单载明的被保险人的业务工作，而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合中华人民共和国国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责下列赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）残疾赔偿金；（三）医疗费用；（四）误工费用”；第七条载明，“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）可以由工伤保险基金赔偿的损失……”；第二十六条载明，“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单正本，（二）索赔申请、雇员名单、劳动合同……”；第三十条载明，“在保险责任范围内，造成雇员人身伤亡的，保险人按以下方式计算赔偿：……（二）残疾赔偿金：依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的残疾等级鉴定书，按保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿……（三）医疗费用：保险人对于每次事故每人医疗费用的赔偿金额在扣除每次事故每人医疗费用免赔额或按免赔率计算的免赔金额后进行赔偿，但不得超过每人医疗费用责任限额，具体项目限于：（1）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、住院期间的床位费、取暖费、空调费；（2）就（转）诊交通费、急救车费。被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务等费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准审定。被保险人承担的就（转）诊交通费、急救车费每次最高赔偿1000元，每名雇员就（转）诊交通费最多赔偿2次，每名雇员急救车费最多赔偿1次……（四）误工费用：经保险人认可的医疗机构或鉴定机构证明，被保险人的雇员暂时丧失工作能力超过五天以上（不包括五天）的，在超过五天的治疗期间，原则上每人每天按当地政府公布的最低工资标准赔偿误工补助；但投保人与保险人在签订保险合同时协商的，以保险单中约定为准。在医疗期满或者评定残疾等级后，此项赔偿责任终止，最长不超过365天。”上述条款均为加粗字体。册子船业公司与案外人***于2021年5月1日签订《劳动合同书》，约定***担任架子工，月工资为4500元，劳动合同期限自2021年5月1日至2022年4月30日。2021年5月16日，***在工作中受伤后被送至舟山市中医院住院治疗至2021年6月29日出院。出院后5次门诊治疗，花费住院医疗费、门诊医疗费，合计87392.59元。2022年8月2日，经***委托，上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院***定所出具《***定意见书》，评定***的本次事故构成职工工伤八级伤残。2022年8月22日，册子船业公司作为甲方、***作为乙方，双方达成《赔偿协议书》，约定“由甲方全额支付乙方在院期间的医疗费用106105元，由甲方支付给乙方补偿金150000元，甲方已全额付清上述各项款项，乙方领取上述各项费用后，自愿放弃其他赔偿差额的权利。”事故发生后，***与册子船业公司解除了劳动关系。 一审法院认为，册子船业公司与中华保险舟山公司因责任保险合同产生纠纷，本案案由应确定为责任保险合同纠纷。册子船业公司与中华保险舟山公司对于双方成立雇主责任险保险合同关系、***因事故受伤并被认定为工伤等级八级等事实均无争议。本案的主要争议焦点在于：中华保险舟山公司是否负有保险责任；如有，中华保险舟山公司应赔付金额如何确定。关于争议焦点一，中华保险舟山公司是否负有保险责任。雇主责任险是由被保险人雇主单位与保险公司缔结，约定当被保险人的员工在保险期间因发生约定情形导致的伤残或死亡时，被保险人依照法律规定应承担的经济赔偿责任，保险人按照合同约定予以赔偿被保险人的一种责任保险。保险人承担的责任是以合同约定的限额及被保险人依法应承担的损失金额为限。本案中，册子船业公司投保的系记名责任保险，保险公司认为***在事故发生时不在投保人员名册中故无需承担保险责任。对于保险公司的答辩意见，该院不予采纳，理由如下：首先，双方约定更新投保人员名册的时间为每月20日，***入职及发生事故的时间均早于册子船业公司当月向中华保险舟山公司更新名册的时间节点，中华保险舟山公司也未举证证明如被保险人包括***则超过承保人数，故不能据此推定***不属于被投保人员；其次，中华保险舟山公司在事故发生当日将***的信息添加为被保险人，可证明事故发生当日册子船业公司曾向其报案且保险人亦认可***属于被保险人范围。综上，中华保险舟山公司应就在保险责任限额内承担保险责任。关于争议焦点二，即中华保险舟山公司应赔付金额。双方对于赔偿金额的争议主要源于对保险条款的理解不同。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该法第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案，中华保险舟山公司主张根据《保险条款》第七条第一款的约定，其在承担保险责任时应扣除相当于社保赔付的金额。由于上述保险条款系免除保险人责任的格式条款，且根据现有证据无法证明中华保险舟山公司就该格式条款向册子船业公司进行过解释说明，该条款不产生效力。另，该条款亦存在双方分别陈述的两种解释方法，册子船业公司主张按照对其有利的解释于法有据，亦应予准许。结合上述，一审法院核定各赔偿项目金额如下：1．残疾赔偿金，双方对于***构成工伤八级均无异议。对册子船业公司主张按合同约定赔偿144000元（1200000元＊12％）予以确认。2．医疗费用，根据医疗票据，对册子船业公司主张该部分费用为78473元［（87392.59元-200元）＊0.9］予以确认；册子船业公司主张的交通费，根据合同约定应计入医疗费用，鉴于册子船业公司未提供或就（转）诊交通费或急救车费凭证，根据***受伤地点距离医院路程及***伤势，酌定就诊费用每次赔付100元，共赔偿2次，合计200元。综上，本项合计78673元。3．误工费用，双方对于免赔5天、按80元／天标准赔偿并无争议。关于误工时间，中华保险舟山公司主张按150天计算，册子船业公司予以认可，本项合计11600元。综上，中华保险舟山公司应赔付金额合计234273元。据此，依照《保险法》第二条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决：一、中华保险舟山公司于判决生效之日起十日内支付册子船业公司保险理赔款234273元；二、驳回册子船业公司的其他诉讼请求。案件受理费减半收取2545元，由册子船业公司负担138元，由中华保险舟山公司负担2407元。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，本案系册子船业公司与中华保险舟山公司因履行责任保险合同产生的纠纷，综合双方当事人二审诉辩意见，本案二审的争议焦点为中华保险舟山公司是否应承担保险责任以及如需承担则应如何确定赔付金额的问题。 关于中华保险舟山公司是否承担保险责任的问题。根据《保险法》第六十五条规定，“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”本案中，册子船业公司向中华保险舟山公司投保雇主责任保险，双方在案涉《雇主责任保险保险单》“特别约定”条款第7点明确约定，“经双方协商，保险人同意投保人于每月20日前定期对雇员名单作调整；调整时如最新雇员人数超过投保时的人数，超额部分人员按照保险人要求增加保险费；保险人对于每月名单调整前，对所有已签合同的雇员所发生的保险事故予以认可，但雇员在发生事故前必须与投保人签订正式的用工合同，并在索赔时向保险人出具相应的人事记录或用工合同，否则保险人有权作出拒赔”。根据册子船业公司提供的其与***签订的《劳动合同书》，劳动合同期限自2021年5月1日至2022年4月30日；***因2021年5月16日在册子船业公司工作时受伤，系投保人册子船业公司与保险人中华保险舟山公司约定的每月20日调整雇员名单前；且册子船业公司在***事故发生当日即向中华保险舟山公司报案，中华保险舟山公司同日对册子船业公司承保人员**变更为***核保同意；册子船业公司在事故发生后已实际向***承担了赔偿责任并与其解除劳动关系。故一审法院认定***属于案涉雇主责任保险的承保人员，中华保险舟山公司应当承担保险责任，符合双方合同约定，具有事实和法律依据。 关于中华保险舟山公司承担保险责任的赔付金额问题。双方当事人对于***经鉴定构成工伤八级伤残以及一审判决认定中华保险舟山公司应赔付金额中医疗费用78673元、误工费用11600元均无异议。双方的实质争议在于案涉《雇主责任保险保险单》及《保险条款》中约定的赔偿责任限额乘以伤残赔付比例（1200000元＊八级12％=144000元）是否为保险人承担赔偿责任最高限额。上诉人中华保险舟山公司主张其保险责任以法定赔偿为限，而保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿是保险限额，并非固定的赔偿金额。对此，案涉《雇主责任保险保险单》“特别约定”条款第2点载明“……每人主险责任限额为120万元，每人医疗责任限额为10万元”，第6点载明“伤残赔付比例：十级5％、九级10％、八级12％……”，并未载明每人伤残赔付最高限额为每人主险责任限额乘以伤残赔付比例；且《保险条款》第三十条分项列明保险人按不同方式计算死亡赔偿金、残疾赔偿金、医疗费用、误工费用，而在其中第二项残疾赔偿金中约定“按保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿”，故上诉人中华保险舟山公司主张本案中其承担保险责任以法定赔偿为限、最高限额为144000元，并无合同依据，本院对其上述主张不予支持。一审法院认定本案残疾赔偿金按合同约定赔偿144000元，中华保险舟山公司合计应支付册子船业公司保险理赔款234273元，并无不当。另，上诉人中华保险舟山公司主张涉案保险系招投标确认、册子船业公司在投保单上签章并已多次购买保险等，均不能免除其作为保险人应当履行的告知义务，且本案上诉人中华保险舟山公司并无证据证明其对承担保险责任限额事项对投保人册子船业公司进行了特别告知，故对中华保险舟山公司该节上诉主张，本院不予支持。 综上，中华保险舟山公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4814元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司舟山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员方园 二○二三年三月十三日 法官助理戎喆 代书记员***