某某公司1与某某公司2意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

上海市浦东新区人民法院 民事判决书 （2024）沪0115民初16304号 原告：某建设公司，住所地浙江省绍兴市越城区。 法定代表人：徐某1，经理。 委托诉讼代理人：乐某，某律师事务所1律师。 被告：某保险公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区。 法定代表人：许某，董事长。 委托诉讼代理人：徐某2，某律师事务所2律师。 第三人：宋某，男，1969年9月11日出生，汉族，户籍地四川省阆中市。 委托诉讼代理人：金某，某服务所法律服务工作者。 原告某建设公司与被告某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2024年2月1日立案受理后，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2024年4月8日公开开庭进行了审理，原告某建设公司的委托诉讼代理人乐某、被告某保险公司的委托诉讼代理人徐某2到庭参加诉讼。审理中，原告某建设公司申请追加宋某为本案第三人参加诉讼。本院于2024年6月13日公开开庭进行了审理，原告某建设公司的委托诉讼代理人乐某、被告某保险公司的委托诉讼代理人徐某2、第三人宋某的委托诉讼代理人金某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告某建设公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告意外伤残保险金人民币2.50万元（以下币种同）。事实与理由：第三人宋某在原告承建的某公司2新建年制造10万吨冷冻品冷链中心项目工程中从事粉刷工工作。2022年8月4日，宋某在工作时被掉落的木板砸伤右足，经诊断为右足第五趾粉碎性骨折。2022年11月15日，宋某被认定为工伤。2023年2月23日，根据《中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014》，鉴定宋某构成十级伤残。为了索要工伤保险待遇，宋某向绍兴市柯桥区劳动人事争议仲裁委员会提起了劳动仲裁。经过调解，2023年4月10日达成人民调解协议书，原告支付宋某停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金、交通费等各项工伤保险待遇20,000元；原告配合宋某向社保机构申请工伤保险待遇理赔，理赔款归宋某所有。2023年6月1日，原告向宋某支付了20,000元；同日，宋某签订了保险金权益转让书，将权益转让给了原告。原告在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，意外伤残保险金额为50万元，按照《中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014》鉴定标准进行保险金赔付，十级伤残的赔偿比例为5%，即2.50万元，保险期间从2021年8月10日至2022年10月14日。宋某将保险权益转让给了原告，原告已书面通知被告。原告与被告未就保险金达成一致意见，故诉至贵院，望判如所请。 被告某保险公司辩称，不同意原告的全部诉讼请求。一、原告与第三人宋某均无保险金请求权基础，均不具备向被告主张保险金的主体资格。原告与第三人宋某声称于2022年8月4日在案涉工地发生工伤事故，却在2023年4月6日才向本公司报案，导致无法核实第三人的工伤事故与案涉保单的关联性，根据案涉保单之特别约定第2条的约定，“本保单意外伤害身故需要24小时内报案，残疾出险需要48小时内报案，否则理赔时需提供县级或以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关的证明材料资料”，因原告与第三人未及时报案，则需要提供工地所在地的柯桥区或绍兴市建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关的证明材料，但至今原告与第三人均未按照保单约定向被告提供上述材料，据此被告确信原告与第三人宋某均无保险金请求权基础，均被不具备向被告主张保险金的主体资格，请求法庭驳回原告的起诉。二、本被告履行了告知义务，并且投保单经投保人盖章确认，投保人确认已收到并仔细阅读了保险合同全部条款的各项内容，但原告未提供相关证明材料，因此被告不承担给付保险金责任，符合事实认定与保险合同约定。案涉投保单前部载明加黑字体投保提示“1.投保时，请向本保险人的业务代表索要保险条款全文，请在业务代表已向您提供保险条款并做出解释，您已仔细阅读且充分理解保险条款和本保险相关内容，特别是保险责任、责任免除、如实告知、合同解除等重要内容后做出投保决定。……3.本投保单须加盖投保人公章……若您已填写投保资料并签名（章），将视为您和被保险人已充分理解保险条款并同意遵守保险合同的各项约定。”投保单末尾用加黑字体载明投保人声明“……2.本投保人确认已收到并仔细阅读了涉及本保险合同的全部条款的各项内容，尤其是黑体字加粗标注部分的内容，同时对于保险条款中涉及到免除或减轻保险人责任的条款（内容的来源包括但不限于保险责任、责任免除、免赔额/免赔率/赔付比例等免赔约定（如有）、投保人和被保险人义务、赔偿处理）以及本保险合同中特别约定的内容，保险人均已做详细解释与明确说明，本投保人均已充分理解并同意接受。………”根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。即案涉投保单已明确载明被告对责任免除条款进行了提示以及说明，且投保人某建设公司有限公司对此完全理解，并在投保单上加盖公章对此确认。案涉保单的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》（产品注册号：C00XXXXXXXXXXXX123105421）第二十一条第（二）款第5项约定，保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交包括建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以上材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。然而，原告与第三人宋某至今未向被告提交保单要求的材料，其未向被告作出明确的说明，也并不存在不能提供以上材料的特殊原因，因此被告不承担给付保险金责任，符合事实认定与保险合同约定。三、被告不承担保险责任，也不认可劳动能力初次鉴定结论；若法庭坚持判定被告承担责任，则申请重新鉴定原告伤残等级。原告提供的《劳动能力初次鉴定结论书》系第三人单方面申请鉴定形成，且第三人在申请前并未告知或通知被告，被告不认可此次的鉴定结论。综上，请求法庭依法驳回原告的全部诉讼请求。 第三人宋某述称，第三人于2022年8月4日在原告施工的某公司2新建年制造10万吨冷冻品冷链中心项目工程中从事粉刷工作时受伤，已由绍兴市柯桥区人社部门认定为工伤并评为十级伤残。原告与第三人之间的工伤待遇已经调解解决，第三人同意将案涉意外保险权益转让给原告所有；若法院支持原告诉请，对于原告赔偿2万元工伤待遇与意外伤害保险之间的差额部分也不再主张，全部归原告所有。 原告为证明其诉请，提供以下证据：1.《认定工伤决定书》《劳动能力鉴定结论书》，证明2022年8月4日宋某在原告承建的某公司2新建年制造10万吨冷冻品冷链中心项目工程工作时受伤，被鉴定构成十级伤残；2.门诊病历、诊断证明，证明宋某工作中受伤，被诊断为右足第五趾粉碎性骨折；3.《人民调解协议书》、银行付款回单、《保险金权益转让书》、第三人手持撤回执行申请的照片，证明原告已支付了宋某工伤保险待遇，第三人撤回了对调解协议的强执申请，宋某将其保险金权益转让给原告；4.《建筑工程施工人员团体意外伤害保险单》，证明原告在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，意外伤残保险金额为50万元，十级伤残的赔付比例为5%；5.《保险金请求权转让通知书》及快递信息，证明原告已将权益转让情况通知了被告。 经质证，被告对原告证据1-2真实性、合法性均无异议，但原告与第三人均未及时向保险公司报案，无法核实该组证据与案涉保单之间的关联性，对证明目的有异议。对证据3中银行付款回单真实性、合法性均无异议，但与本案无关联；《人民调解协议书》只能证明原告与第三人之间存在工伤保险待遇争议；无法判断《保险金权益转让书》真实性，不认可三性。对证据4三性认可。对证据5三性不认可，无法核实该事故与案涉保险相关性。第三人对原告提供证据均无异议，认可《保险金权益转让书》系第三人本人签署。 被告为证明其辩称，提供如下证据：1.投保人加盖公章确认的投保单，证明投保人确认已收到并仔细阅读了涉及本保险合同的全部条款的各项内容的事实；2.建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（产品注册号：C00XXXXXXXXXXXX123105421），证明案涉保单的保险条款第二十一条第（二）款第5项中已经明确载明了保险金申请与给付要求的材料，但原告未提交要求的材料，因此被告不承担保险责任符合保险合同约定；证据3.被告数据库中有关于宋某报案记录，证明报案逾期9个多月。 经质证，原告对被告证据1真实性无异议，但投保单上并未明确表示被告已向原告履行了详细告知义务，故不能适用被告提到的特别约定第二条进行免赔，原告起诉时已提供相应行政部门出具的可以证明保险事故相关情况的证明材料；对证据2保险条款真实性无异议，根据第21条并未约定不提供相应材料可以免赔的情况，条款约定的是建筑安全主管部门出具的证明材料，原告已提供工伤认定决定书可证明事故发生情况，并非必须由建筑安全主管部门出具的相应的证明材料；对证据3无法确认报案真实情况，原告与保险中介联络后可能存在报案延迟，被告收到报案后应积极核实保险事故的相关情况并予以支付保险金。第三人对被告提供证据真实性无异议，但不清楚投保情况，报案目的是为了查清工伤情况，现已工伤认定完毕，不影响索赔。 第三人并未提供证据。 经审查当事人提供的证据，并结合双方质证意见，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。各方当事人对证明目的的不同观点，本院将结合相关事实进行综合分析认定。对双方有争议的证据，本院认定如下：对原告提供的证据3、5，鉴于第三人已到庭确认该证据真实性，故本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述及本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 2021年8月9日，被告出具《建筑工程施工人员团体意外伤害保险单》（保单号：XXXXXXXXXXXXXXXXX0456）载明，投保人某公司3，工程名称：某公司2新建年制造10万吨冷冻品冷链中心项目；施工地址：绍兴柯桥区福全街道；其中建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外伤残每人限额500,000元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外身故每人限额500,000元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外医疗保险每人限额50,000元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加突发疾病身故保险每人限额300,000元、某院及骨折生活津贴保险每人限额18,000元；保险期间：自2021年8月10日00:00:00起至2022年10月14日23:59:59止。该保险单中特别约定载明：“1）本保单伤残保险金给付标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（CB/T16180-2014）鉴定标准进行保险金给付。残疾比例调整为：一级100%二级80%三级70%四级60%……九级7%十级5%。2）本保单意外伤害身故需要24小时以内报案，残疾出险需要48小时以内报案，否则理赔时需提供县级或以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关的证明材料资料。3）权益转让：保险理赔款需转账至第三方的，需要被保险人（身故金需要被保险人的法定继承人）提供权益授权转让书。……” 2022年11月15日，绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》（编号：绍柯工决[2022]0XXX7）载明，申请人：宋某，用人单位：某建设公司；医疗诊断结论：右足第五趾粉碎性骨折；调查核实情况如下：宋某在某建设公司承包的某公司2新建年制造10万吨冷冻品冷链中心项目中从事粉刷工工作，2022年8月4日9时许，在单位工地工作时被掉落的木板砸伤右足，即送至某医院医共体福全分院医治，经诊断为右足第五趾粉碎性骨折。某建设公司将承包业务转包、分包给不具备用工主体资格的***，某建设公司作为有资质的单位应承担工伤保险责任。宋某受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第十四条第一款第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。 2023年2月23日，某委员会2出具《劳动能力初次鉴定结论书》（绍劳鉴〔2023〕3XXX5号），载明根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014）国家标准，被鉴定人宋某鉴定为十级伤残；无生活自理障碍。 2023年4月10日，原告某建设公司与第三人宋某达成《绍兴市柯桥区劳动争议调解委员会人民调解协议书》【（2023）绍柯劳人调字第72号】载明，经本劳动争议调解委员会主持调解，双方当事人协商一致，自愿达成如下协议：“一、被申请人支付申请人停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金、交通费等各项工伤保险待遇共计20,000元，款于2023年5月10日前一次性汇入申请人某银行账户（户名：宋某，账号：XXXXXXXXXXX********，开户行：某银行某支行）；二、申请人本次工伤保险基金理赔款全部归申请人所有，被申请人配合申请人于2023年5月10日前向社会保险经办机构办理理赔申请手续；三、申请人自愿放弃其他请求；四、此后双方再无其他任何纠葛。”2023年6月1日，原告向第三人转账支付20,000元，附言“工伤赔偿款”。 2023年6月1日，第三人宋某签署《保险金权益转让书》载明，“现有转让人宋某，系承保的XXXXXXXXXXXXXXXXX0456号保险合同的被保险人。转让人于2022年8月4日发生保险事故，现已向提出理赔申请。因该事故导致的伤残保险金已由投保单位支付，转让人同意将本次保险事故的和医疗费保险金和伤残保险金权益转让给投保单位并由该单位授权代表代为办理领取手续。领款手续办理完毕后，视为已经根据保险合同约定履行了被保险人该部分保险金的给付义务。今后如被保险人或第三方对该部分保险金主张权利，由转让人及投保单位处置应对，并依法承担相关责任。”审理中，第三人到庭表述，签署权益转让书时清楚知晓除工伤理赔外，其还有权主张案涉保单的保险金，在此情况下仍同意将案涉保险金请求权转让给原告。 2023年11月21日，原告向被告寄送《保险金请求权转让通知书》载明，“宋某作为建筑工程施工人员团体意外伤害保险合同的受益人（保险单号为XXXXXXXXXXXXXXXXX0456）。2023年6月1日，宋某将该保险的保险金请求权转让给了某建设公司，同意保险理赔款打入某建设公司账户。因此，特通知贵司，请贵司收到本通知后按照保险合同约定将保险理赔款支付给某建设公司。” 另查明，《某保险公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第二条约定，“本保险合同的被保险人应为年满16周岁（含16周岁）至65周岁（含65周岁）、能够正常工作或劳动，在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，但合同另有约定的除外。”第五条约定，“在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内因遭受意外伤害事故直接导致身故、伤残的，保险人依照约定给付保险金，且给付的各项保险金之和不超过对应的保险金额。……”第二十一条约定，“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。……” 还查明，2021年12月23日，某建设公司1变更为某建设公司。 本院认为，原告作为投保人向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，双方之间成立的保险合同关系合法有效，当事人理应恪守。本案争议焦点为：一、原告是否有权提起本案诉讼；二、案涉事故是否属于保险责任范围。 一、关于原告是否有权提起本案诉讼 案涉保险为建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险标的为案涉建筑工程项目施工人员的生命或健康，原告作为项目总承包方，对包括第三人在内的现场施工人员具有法律上的积极利益或利害关系，即依法具有保险利益，故第三人系涉案保险合同的被保险人。案涉《认定工伤决定书》载明的事故地点为案涉保单约定的工程项目及施工地点，且其受伤（视同）认定为工伤，事发时间亦在保险期间范围内，符合《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第五条“在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过对应的保险金额”的要求。本案中，根据原告与第三人签订的《人民调解协议书》及《保险金权益转让书》，第三人将保险理赔请求权转让给了原告，第三人亦在庭审中明确知晓该转让的法律后果且自愿将案涉保险理赔请求权转让给原告，而该协议书约定的赔偿款项已经全部履行完毕，故原告有权提起本案诉讼。 二、案涉事故是否属于保险责任范围 被告辩称，原告或第三人未对案涉事故履行法定报告义务，未按保单约定提供案涉事故的安监证明，本次事故不属于保险责任范围。本院认为，合同约定该证明文件系为核实保险事故发生的真实性，本案中，原告不仅提供了《认定工伤决定书》确认本案事故系工伤，还提供了《劳动能力初次鉴定结论书》认定工伤致残等级，故原告已经提供合法有效充分的材料足以证明保险事故发生的真实性及相关后果，原告未提交安监证明不影响被告核实保险事故的真实性；再者，保险条款也约定“因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料”，故安全主管部门的事故证明文件并非被保险人申请理赔时所应提交的不可或缺的材料，现原告已提交相关材料用以证明事故的发生，被告亦未提供证据推翻所涉保险事故的真实发生，故被告以原告未提供安监部门出具的报告为由拒赔的主张，本院不予支持，故被告理应在保险责任范围内支付保险金。 关于伤残保险金，因保险单特别约定部分已载明伤残赔付标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》赔付标准执行，原告根据该标准认定为因工致残十级，被告虽对伤残等级提出异议但并未提供充足证据予以推翻，故被告应以保险金额500,000元的5%予以赔付，即25,000元。审理中，第三人明确权益转让并确认保险金差额问题，于法不悖，本院予以确认。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条第一款、第十四条、第三十一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告某保险公司应于本判决生效之日起十日内支付原告某建设公司意外伤害伤残保险金25,000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费425元，由被告某保险公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。 审判员*** 二〇二四年八月二十六日 法官助理*** 书记员*** 附：相关法律条文 一、《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 …… 二、《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 …… 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十一条 …… 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 …… 三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。 四、《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百六十四条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 五、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。