克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司
克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司与中国人民财产保险股份有限公司克拉玛依市独山子支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
来源：中国裁判文书网
克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司与中国人民财产保险股份有限公司克拉玛依市独山子支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新02民终480号
上诉人（原审原告）：克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司，住所地：克拉玛依市独山子区。
法定代表人：欧阳力，该公司总经理。
委托诉讼代理人：李子剑，男,该公司员工。
委托诉讼代理人：葛咏红，新疆天策律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司克拉玛依市独山子支公司，住所地：克拉玛依市独山子区。
负责人：周雨，该公司经理。
委托诉讼代理人：钱诗情，新疆西部朝阳律师事务所律师。
上诉人克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司（以下简称信达公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司克拉玛依市独山子支公司（人保财险克独支公司）人身保险合同纠纷一案，不服克拉玛依市独山子区人民法院（2017）新0202民初383号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人信达公司的委托诉讼代理人葛咏红和李子剑、被上诉人人保财险克独支公司的委托诉讼代理人钱诗情到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
信达公司上诉请求：1、依法撤销（2017）新0202民初383号民事判决，支持上诉人的诉讼请求。事实和理由:上诉人依法为员工冯玉亮交纳基本医疗保险属于《工伤保险条例》第33条调整的范围，该条规定"职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费"。该规定明确了该费用是在职工工伤一级至四级期间法律规定的属于上诉人和职工依法应当承担的费用。同时，法律并不禁止上诉人依据合同约定将属于自己的义务通过购买保险的方式予以合法转移。涉案《工伤责任保险协议》第七条"特别约定"中第3项约定：（1）"甲方人员伤残不离职，在工伤期间"，冯玉亮为工伤四级且未离职；（2）"依法承担"，《工伤保险条例》第33条规定基本医疗保险属于依法由上诉人承担的费用；（3）"费用"是指由上诉人承担用于给冯玉亮交付的费用，而非属于冯玉亮个人的赔偿款。因此，该合同条款的约定是指上诉人对依法承担的费用即基本医疗保险费用通过购买保险的方式进行了合法转移。（4）该费用通过合同方式约定了最高限额的计算方式为：按照上述表中在工伤等级对应的最高赔付限额内赔付。冯玉亮为工伤四级，最高赔偿限额为145000元，即被上诉人应当在该金额范围内承担由上诉人依法应当支付冯玉亮的基本医疗保险费用。2、一审认定赔偿金与上诉人请求的按照双方签订的《工伤责任保险协议》第7条请求支付费用是两个不同的法律关系和法律概念。赔偿金属于冯玉亮的权益，属于法律中的人身保险；而支付费用属于上诉人的经济损失，属于法律中的财产保全范围。
人保财险克独支公司答辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确。1、缴纳医疗保险系用人单位必须为员工缴纳的义务，与员工是否发生工伤无关。2、根据保险条款及保险合同约定，发生工伤保险事故后应当由被保险人承担经济赔偿责任。缴纳医疗保险并非承担经济赔偿责任而是法定义务。3、基本医疗保险是按年缴纳，不存在一次性缴纳的情况。即便应当由被上诉人承担，但是也没有实际发生。一至四级工伤系由国家按年支付，不存在一次性补助之说。在国家未支付的情况下，由保险人承担。根据社会保险法规定，被保险人没有向受伤职工支付保险费用的，也不能向保险公司主张费用。综上，原审判决正确，应予维持。
信达公司向一审法院起诉请求：1、判令被告按照工伤责任保险协议第七条特别约定第三项规定向原告支付赔偿款114989.99元（基本医疗费），支付律师代理费7050元；2、诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2013年7月1日，原告与被告签订一份工伤责任保险协议。双方在协议中约定，保险期限为一年，承保范围为工伤责任保险，年度每人最高赔偿限额为160000元。在保险期间内原告的职工被依法认定为工伤的，视为保险事故发生。保险事故一旦发生，被告应当按照工伤责任保险协议第七条的特别约定，对于原告的员工伤残不离职的，按照协议中工伤等级对应的最高限额（工伤四级给付限额为145000元）向原告给付在工伤期间原告依法承担的费用（除一次性伤残就业补助金）。2014年7月1日，原告的员工冯玉亮在下班途中发生交通事故。2015年1月9日，冯玉亮被克拉玛依市人力资源社会保障局依法认定为工伤，2015年10月27日，冯玉亮的伤情经克拉玛依市劳动能力鉴定委员会鉴定确定为伤残四级。2015年11月起，冯玉亮保留与原告的劳动关系，退出工作岗位，并依据《工伤保险条例》第三十五条规定按月领取伤残津贴3043元。原告以冯玉亮的伤残津贴为基数为其缴纳基本医疗保险费。2017年4月20日，被告仅向原告给付停工留薪期间的工资和福利待遇共计30010.01元，对原告承担的医疗保险损失部分未按工伤责任保险协议的约定给付。故依据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定提起诉讼。冯玉亮的出生日期为1963年7月25日，缴费年限为25年（从2015年11月1日计算至2040年11月1日），不考虑伤残津贴调整的因素，按照冯玉亮每月的伤残津贴3043元为基数计算，原告及冯玉亮应当向社保部门缴纳的基本医疗保险费为111647.16元。因为按照工伤责任保险协议的约定，最高赔偿限额为145000元，扣除被告已经向原告给付的部分，被告应当向原告再赔偿基本医疗保险费114989.99元（145000元-30010.01元）。为主张权利，原告委托律师向法院提起诉讼，因此支付律师代理费7050元。该损失系原告为索要赔款产生的损失，应当由被告承担。
被告中国人民财产保险股份有限公司克拉玛依市独山子支公司承认原告在所主张的事实。但认为根据保险法的规定，原告不具有主张保险金的请求权，而且原告主张的基本医疗费属于社会保险费的范围，系用人单位应当缴纳的费用，与原告的职工伤残与否无关，即使原告的职工不受工伤，原告也应当向社保部门缴纳该费用。双方在工伤责任保险协议第七条的特别约定，是指原告的职工在工伤期间应当由原告依法承担的费用。被告已经向原告支付这部分费用，原告也承认。原告主张的基本医疗费不属于双方在该条中约定的费用。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
一审法院认为，被告中国人民财产保险股份有限公司克拉玛依市独山子支公司承认原告克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司主张的事实，故对原告克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司主张的事实予以确认。原、被告之间签订的工伤责任保险协议不违反法律、行政法规的强制性规定，系依法成立的合同，该协议合法有效，受法律保护。双方争议的焦点是原告的主张是否符合工伤责任保险协议第七条特别约定中的第三项约定及相关法律法规的规定。《中华人民共和国社会保险法》第三十九条规定："因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。"原告主张的基本医疗费并非其职工在工伤期间应当由原告依法承担的费用，而是国家为保障公民在疾病的情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利应当依法向社会保险行政部门缴纳的社会保险费用，不是因为职工受到工伤所产生的费用。《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定："责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。"第三款规定："责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。"上述规定系《保险法》中关于责任保险的规定，对双方协议约定的工伤责任保险同样适用。依照上述规定，被保险人未向第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金，这是对保险人履行对象或者说对被保险人合同权利的限制。在此情况下，保险人即使行使请求权，请求的内容也只能是请求保险人向第三者赔偿保险金。该案原告向被告提出赔偿请求，只能是请求被告向冯玉亮赔偿保险金。因此原告向被告提出赔偿请求不符合上述规定。综上，原告的诉讼请求既不符合双方的约定，也不符合相关法律的规定。对原告的诉讼请求，不予支持。对原告因此而产生的律师代理费，亦不予支持。
综上，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十九条和《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款、第三款之规定，判决：驳回原告克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司的诉讼请求。
本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款规定："职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。"《工伤保险条例》第三十三条规定："职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。"根据上述规定，基本医疗保险费是国家为保障公民在疾病的情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利应当依法向社会保险行政部门缴纳的社会保险费用。
《中华人民共和国社会保险法》第三十九条规定："因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。"从上述规定可以看出，用人单位因职工工伤应当向职工支付的费用与基本医疗保险费有以下不同：1、性质不同。用人单位因职工工伤应当向职工支付的费用具有赔偿性，而基本医疗保险费具有社会保险性质。2、支付对象不同。用人单位因职工工伤应当向职工支付费用，基本医疗保险费的缴纳对象是社会保险行政部门。
本案双方当事人签订的《工伤责任保险协议》第七条"特别约定"中第3项约定："甲方（指信达公司）员工伤残不离职，在工伤期间被保险人依法承担的费用（除一次性伤残就业补助金），被保险人按照上述表中在工伤等级对应的最高赔付限额内赔付。"该"特别约定"是对保险公司根据工伤一至十级标准就用人单位赔偿项目赔付限额的约定，不应包含用人单位应当依法缴纳的基本医疗保险费，故信达公司要求人保财险克独支公司向其支付基本医疗保险费145000元的诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉请求无事实、法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2740.80元，由上诉人克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 唐 杰
审判员 巴哈古丽
审判员 叶 楠
二〇一七年十二月二十七日
书记员 黄 美 琪
新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新02民终480号
上诉人（原审原告）：克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司，住所地：克拉玛依市独山子区。
法定代表人：欧阳力，该公司总经理。
委托诉讼代理人：李子剑，男,该公司员工。
委托诉讼代理人：葛咏红，新疆天策律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司克拉玛依市独山子支公司，住所地：克拉玛依市独山子区。
负责人：周雨，该公司经理。
委托诉讼代理人：钱诗情，新疆西部朝阳律师事务所律师。
上诉人克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司（以下简称信达公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司克拉玛依市独山子支公司（人保财险克独支公司）人身保险合同纠纷一案，不服克拉玛依市独山子区人民法院（2017）新0202民初383号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人信达公司的委托诉讼代理人葛咏红和李子剑、被上诉人人保财险克独支公司的委托诉讼代理人钱诗情到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
信达公司上诉请求：1、依法撤销（2017）新0202民初383号民事判决，支持上诉人的诉讼请求。事实和理由:上诉人依法为员工冯玉亮交纳基本医疗保险属于《工伤保险条例》第33条调整的范围，该条规定"职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费"。该规定明确了该费用是在职工工伤一级至四级期间法律规定的属于上诉人和职工依法应当承担的费用。同时，法律并不禁止上诉人依据合同约定将属于自己的义务通过购买保险的方式予以合法转移。涉案《工伤责任保险协议》第七条"特别约定"中第3项约定：（1）"甲方人员伤残不离职，在工伤期间"，冯玉亮为工伤四级且未离职；（2）"依法承担"，《工伤保险条例》第33条规定基本医疗保险属于依法由上诉人承担的费用；（3）"费用"是指由上诉人承担用于给冯玉亮交付的费用，而非属于冯玉亮个人的赔偿款。因此，该合同条款的约定是指上诉人对依法承担的费用即基本医疗保险费用通过购买保险的方式进行了合法转移。（4）该费用通过合同方式约定了最高限额的计算方式为：按照上述表中在工伤等级对应的最高赔付限额内赔付。冯玉亮为工伤四级，最高赔偿限额为145000元，即被上诉人应当在该金额范围内承担由上诉人依法应当支付冯玉亮的基本医疗保险费用。2、一审认定赔偿金与上诉人请求的按照双方签订的《工伤责任保险协议》第7条请求支付费用是两个不同的法律关系和法律概念。赔偿金属于冯玉亮的权益，属于法律中的人身保险；而支付费用属于上诉人的经济损失，属于法律中的财产保全范围。
人保财险克独支公司答辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确。1、缴纳医疗保险系用人单位必须为员工缴纳的义务，与员工是否发生工伤无关。2、根据保险条款及保险合同约定，发生工伤保险事故后应当由被保险人承担经济赔偿责任。缴纳医疗保险并非承担经济赔偿责任而是法定义务。3、基本医疗保险是按年缴纳，不存在一次性缴纳的情况。即便应当由被上诉人承担，但是也没有实际发生。一至四级工伤系由国家按年支付，不存在一次性补助之说。在国家未支付的情况下，由保险人承担。根据社会保险法规定，被保险人没有向受伤职工支付保险费用的，也不能向保险公司主张费用。综上，原审判决正确，应予维持。
信达公司向一审法院起诉请求：1、判令被告按照工伤责任保险协议第七条特别约定第三项规定向原告支付赔偿款114989.99元（基本医疗费），支付律师代理费7050元；2、诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2013年7月1日，原告与被告签订一份工伤责任保险协议。双方在协议中约定，保险期限为一年，承保范围为工伤责任保险，年度每人最高赔偿限额为160000元。在保险期间内原告的职工被依法认定为工伤的，视为保险事故发生。保险事故一旦发生，被告应当按照工伤责任保险协议第七条的特别约定，对于原告的员工伤残不离职的，按照协议中工伤等级对应的最高限额（工伤四级给付限额为145000元）向原告给付在工伤期间原告依法承担的费用（除一次性伤残就业补助金）。2014年7月1日，原告的员工冯玉亮在下班途中发生交通事故。2015年1月9日，冯玉亮被克拉玛依市人力资源社会保障局依法认定为工伤，2015年10月27日，冯玉亮的伤情经克拉玛依市劳动能力鉴定委员会鉴定确定为伤残四级。2015年11月起，冯玉亮保留与原告的劳动关系，退出工作岗位，并依据《工伤保险条例》第三十五条规定按月领取伤残津贴3043元。原告以冯玉亮的伤残津贴为基数为其缴纳基本医疗保险费。2017年4月20日，被告仅向原告给付停工留薪期间的工资和福利待遇共计30010.01元，对原告承担的医疗保险损失部分未按工伤责任保险协议的约定给付。故依据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定提起诉讼。冯玉亮的出生日期为1963年7月25日，缴费年限为25年（从2015年11月1日计算至2040年11月1日），不考虑伤残津贴调整的因素，按照冯玉亮每月的伤残津贴3043元为基数计算，原告及冯玉亮应当向社保部门缴纳的基本医疗保险费为111647.16元。因为按照工伤责任保险协议的约定，最高赔偿限额为145000元，扣除被告已经向原告给付的部分，被告应当向原告再赔偿基本医疗保险费114989.99元（145000元-30010.01元）。为主张权利，原告委托律师向法院提起诉讼，因此支付律师代理费7050元。该损失系原告为索要赔款产生的损失，应当由被告承担。
被告中国人民财产保险股份有限公司克拉玛依市独山子支公司承认原告在所主张的事实。但认为根据保险法的规定，原告不具有主张保险金的请求权，而且原告主张的基本医疗费属于社会保险费的范围，系用人单位应当缴纳的费用，与原告的职工伤残与否无关，即使原告的职工不受工伤，原告也应当向社保部门缴纳该费用。双方在工伤责任保险协议第七条的特别约定，是指原告的职工在工伤期间应当由原告依法承担的费用。被告已经向原告支付这部分费用，原告也承认。原告主张的基本医疗费不属于双方在该条中约定的费用。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
一审法院认为，被告中国人民财产保险股份有限公司克拉玛依市独山子支公司承认原告克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司主张的事实，故对原告克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司主张的事实予以确认。原、被告之间签订的工伤责任保险协议不违反法律、行政法规的强制性规定，系依法成立的合同，该协议合法有效，受法律保护。双方争议的焦点是原告的主张是否符合工伤责任保险协议第七条特别约定中的第三项约定及相关法律法规的规定。《中华人民共和国社会保险法》第三十九条规定："因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。"原告主张的基本医疗费并非其职工在工伤期间应当由原告依法承担的费用，而是国家为保障公民在疾病的情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利应当依法向社会保险行政部门缴纳的社会保险费用，不是因为职工受到工伤所产生的费用。《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定："责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。"第三款规定："责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。"上述规定系《保险法》中关于责任保险的规定，对双方协议约定的工伤责任保险同样适用。依照上述规定，被保险人未向第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金，这是对保险人履行对象或者说对被保险人合同权利的限制。在此情况下，保险人即使行使请求权，请求的内容也只能是请求保险人向第三者赔偿保险金。该案原告向被告提出赔偿请求，只能是请求被告向冯玉亮赔偿保险金。因此原告向被告提出赔偿请求不符合上述规定。综上，原告的诉讼请求既不符合双方的约定，也不符合相关法律的规定。对原告的诉讼请求，不予支持。对原告因此而产生的律师代理费，亦不予支持。
综上，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十九条和《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款、第三款之规定，判决：驳回原告克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司的诉讼请求。
本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款规定："职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。"《工伤保险条例》第三十三条规定："职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。"根据上述规定，基本医疗保险费是国家为保障公民在疾病的情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利应当依法向社会保险行政部门缴纳的社会保险费用。
《中华人民共和国社会保险法》第三十九条规定："因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。"从上述规定可以看出，用人单位因职工工伤应当向职工支付的费用与基本医疗保险费有以下不同：1、性质不同。用人单位因职工工伤应当向职工支付的费用具有赔偿性，而基本医疗保险费具有社会保险性质。2、支付对象不同。用人单位因职工工伤应当向职工支付费用，基本医疗保险费的缴纳对象是社会保险行政部门。
本案双方当事人签订的《工伤责任保险协议》第七条"特别约定"中第3项约定："甲方（指信达公司）员工伤残不离职，在工伤期间被保险人依法承担的费用（除一次性伤残就业补助金），被保险人按照上述表中在工伤等级对应的最高赔付限额内赔付。"该"特别约定"是对保险公司根据工伤一至十级标准就用人单位赔偿项目赔付限额的约定，不应包含用人单位应当依法缴纳的基本医疗保险费，故信达公司要求人保财险克独支公司向其支付基本医疗保险费145000元的诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉请求无事实、法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2740.80元，由上诉人克拉玛依市独山子区信达劳务有限责任公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 唐 杰
审判员 巴哈古丽
审判员 叶 楠
二〇一七年十二月二十七日
书记员 黄 美 琪
