福建厚德建设工程有限公司、中国大地财产保险股份有限公司邵武支公司意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

福建省南平市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）闽07民终634号

上诉人（原审原告）：***德建设工程有限公司，住所地福建省厦门市集美区石鼓路82号6楼623室。

法定代表人：张智昕，经理。

委托诉讼代理人：陈秋根，福建齐欣律师事务所律师。

委托诉讼代理人：刘晓慧，福建齐欣律师事务所实习律师。

被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司**支公司，住所地福建省**市熙春路电信大楼7层。

主要负责人：陈伟，经理。

委托诉讼代理人：胡日友，**市创鑫法律服务所法律工作者。

上诉人***德建设工程有限公司（以下简称厚德公司）因与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司**支公司（以下简称大地财险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省**市人民法院（2020）闽0781民初2944号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭，经阅卷并询问当事人，决定不开庭审理。本案现已审理终结。

厚德公司上诉请求：撤销一审判决，改判支持厚德公司的一审诉讼请求。事实和理由：一、厚德公司提交的证据足以证明曾某在案涉承保工地受伤。人身损害事故发生后，应当首先抢救伤者，而非翻找保险单、拍摄事故现场，置伤者于不顾。故投保人只要能证明保险事故发生且将保险事故告知保险公司即可。厚德公司已穷尽举证能力，提交了曾某、吴某、熊某等证人证言。该三人虽原为厚德公司员工，但均已离职，与厚德公司不存在利害关系，故该三人的证言应予采信。特别是证人吴某原系厚德公司的保险事务经办人，负责与大地财险公司的业务员章福民沟通、联系。吴某的证言可证实，保险事故发生不到十分钟，吴某即与章福民联系，告知事故发生经过，并在事后将相关材料转发给章福民。大地财险公司调查后亦确认曾某在案涉工地受伤的事实。二者能相互印证，形成完整的证据链。故一审法院认为厚德公司举证不能，认定事实有误。二、保险合同系最大诚信合同，双方应实事求是解决纠纷，而非片面的拘泥于细节。本案中，厚德公司投保了建筑工地意外伤害险及团体意外伤害医疗险，故只要厚德公司的员工在案涉工地发生意外伤害事故，大地财险公司均应支付理赔款。且讼争合同为格式合同，其中关于厚德公司报案时间、负责对第一现场拍照及保留完整事故现场等约定，均属于大地财险公司事先拟定的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的约定，属于无效条款。因此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十七条及前述无效条款，作出判决，适用法律有误。综上，请求二审法院支持厚德公司的上诉请求。

大地财险公司辩称，双方在讼争合同中特别约定，事故发生后应第一时间报案，并由厚德公司负责现场拍照，如未拍照，需提供安监部门出具的证明文件，大地财险公司方予理赔。厚德公司并未提供前述材料。故一审法院认定事实清楚，适用法律证据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

厚德公司向一审法院起诉请求：大地财险公司支付厚德公司保险赔偿金100000元、鉴定费1000元，合计101000元。

一审法院认定事实：2018年4月6日，厚德公司与案外人福建贤邦医药科技有限公司签订《建设工程施工合同》一份，合同约定：1.发包人为福建贤邦医药科技有限公司，承包人为厚德公司。2.工程名称：福建贤邦医药科技有限公司一期工程。3.工程地点：**市金塘化工园区。4.工期：2018年4月10日至2019年9月30日。2018年6月13日，厚德公司为其承建的贤邦医药公司一期工程在大地财险公司处投保了《中国大地建筑施工人员团体意外伤害保险》《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险》。《团体人身保险投保单》约定：1.投保险种及保险金额：意外伤害保险金额500000元／人，意外医疗50000元／人。2.施工项目名称：福建贤邦医药科技有限公司一期工程。3.施工地点：**市金塘工业园区。4.保险期间自2018年6月15时起至2019年9月30日24时止。该投保单附件的特别约定条款载明：“6.本保险单下累计发生1名（含）被保险人死亡伤残案件,无需提供安监证明,但发生保险事故后,投保人必须在第一时间（不得超过5小时）、第一现场向保险人报案,保险人在接到报案后必须立即进行第一现场查勘。因伤员必须撤离现场进行救治，在保险人不能及时到达现场查勘的情况下，由投保人负责对第一现场进行拍照（摄像）,完整地保留事故发生后的场景、伤亡人员影像，负责保护现场痕迹；保险人经现场查看，核对影像资料，认为现场和现场影像资料能认定事故的真实性、事故发生的经过的，可以不提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件.若投保人未能在保险事故发生后5小时内向保险人报案，则需提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件。本保单下累计发生2名（含）以上被保险人死亡伤残案件,亦需提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件……”厚德公司在该特别约定上盖章确认。《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第五条约定：“被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：……（二）意外伤残保险责任……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%……”2020年4月29日，厚德公司向大地财险公司递交《索赔报告》，内容为：“我公司员工曾某在福建省贤邦医药科技有限公司工地上给模板加固时，爬上人字形楼梯，由于没踩稳，一不小心从梯子上摔落，导致左脚受伤。于2019年6月6日11时，在**市立医院住院治疗，发生医疗费63000多元，保单号（ＰXXXX2），请予以理赔”。大地财险公司认为，厚德公司未按保险合同的约定向大地财险公司报警，也无法查明发生事故的经过，大地财险公司不应承担赔偿责任。

一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”双方签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、法规强制性规定，应为合法有效，当事人均应严格履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，该义务是法定义务，也是特别告知义务，当双方就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议时，保险人负有举证责任。保险人必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，大地财险公司将保险合同中的“特别约定”另行单独列出告知投保人，投保人亦盖章确认，“特别约定”中亦明确告知了投保人“本保险单下累计发生1名（含）被保险人死亡伤残案件,无需提供安监证明,但发生保险事故后,投保人必须在第一时间（不得超过5小时）、第一现场向保险人报案,保险人在接到报案后必须立即进行第一现场查勘。因伤员必须撤离现场进行救治，在保险人不能及时到达现场查勘的情况下，由投保人负责对第一现场进行拍照（摄像）,完整地保留事故发生后的场景、伤亡人员影像，负责保护现场痕迹；保险人经现场查看，核对影像资料，认为现场和现场影像资料能认定事故的真实性、事故发生的经过的，可以不提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件。若投保人未能在保险事故发生后5小时内向保险人报案，则需提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件。”故大地财险公司对免责条款已尽到了明确告知义务，免责条款已产生了法律效力。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”厚德公司未提供证据证明其已在保险合同约定的期间内向大地财险公司履行了报案手续，亦未提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件，故厚德公司主张大地财险公司支付保险赔偿金100000元、鉴定费1000元的诉讼请求，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：驳回厚德公司的诉讼请求。一审案件受理费3540元，由厚德公司负担。

本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方对一审法院认定的事实均无异议，本院予以确认。双方当事人在二审中争议的事实，即厚德公司主张的保险事故是否发生，该争议事实属于本案的争议焦点之一，本院将在下文裁判理由中一并予以分析、认定。

本院认为，本案的争议焦点为：1.厚德公司主张的保险事故是否发生；2.如有发生，大地财险公司可否免责。

关于争议焦点1。厚德公司虽无法提供事故发生时的现场照片或视频，但厚德公司提交了事故现场的证人证言、曾某的入院记录、事故当天的微信聊天记录，其中：证人熊某陈述曾某在案涉工地做木工、爬楼梯时不小心摔下；入院记录亦载明曾某入院前3小时因不慎从高处坠落致左跟部肿胀；微信聊天记录体现曾某的家属应吴某的要求拍摄住院治疗照片，大地财险公司业务员章福民亦确认吴某在事故当天告知案涉工地工人受伤，并通过微信于当天傍晚5点多、七点多发送伤者医院治疗照片。也即，厚德公司提交的证据能相互印证，且厚德公司关于急于救治伤者、无暇拍摄现场照片的相关陈述符合情理，因此，厚德公司主张曾某在案涉工地发生意外受伤的事实，具有高度可能性，应予确认。一审法院对该事实未予认定，认定事实错误，本院予以纠正。

关于争议焦点2。首先，《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”因此，投保人未履行通知保险事故义务，并不当然导致保险人免责。而讼争保险合同虽约定投保人应在发生保险事故后5个小时内在第一现场向保险人报案或对第一现场进行拍照、保留现场痕迹，否则应提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件等。但该讼争保险合同中并未明确约定，投保人违反该约定的法律后果是保险人可以拒赔，亦未将该约定纳入免责条款范畴。因此，该约定并不属于免责条款，而仅系理赔流程条款，其目的应在于保险人能够在理赔时确认保险事故的性质、原因、损失程度等，以作出是否理赔的决定。因此，在厚德公司提交的证据已经足以证实保险事故的发生、损失程度等事实的情况下，大地财险公司不因此而免责。其次，厚德公司二审中提交了吴某与章福民的通话录音。章福民在该通话中确认：事故当天吴某告知事故发生经过后，章福民仅告知吴某向其递交相关材料即可，并未告知相关报案流程。且在吴某陈述“你自己讲不要（报警、报案），然后我们肯定就忙着去医院了”时，章福民答“是嘞，当时是这样的情况，我们肯定这样讲，应该正常原来都是这样的操作”，也即作为大地财险公司业务员的章福民亦不知应拨打客服热线95590报案，故不能苛求厚德公司能明确知晓正确的报案、理赔流程。吴某虽未在事故发生的5小时内告知大地财险公司相关人员，但从章福民的陈述来看，仅延迟几个小时。从本案事故性质来看，该延迟时间不足以导致大地财险公司难以确定保险事故的性质、原因及损失程度。故虽厚德公司理赔程序虽有瑕疵，但大地财险公司不因此而免责。最后，大地财险公司对曾某受伤导致伤残损失50000元、意外医疗损失50000元并无异议，故厚德公司主张大地财险公司应支付理赔款100000元，有事实与法律依据，应予支持。至于厚德公司主张的鉴定费1000元，因前述理赔款已达理赔数额上限，且讼争合同并未约定鉴定费用需由大地财险公司承担，故对厚德公司的该诉讼主张，本院不予支持。

综上，厚德公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：

一、撤销福建省**市人民法院（2020）闽0781民初2944号民事判决；

二、中国大地财产保险股份有限公司**支公司应于本判决生效之日起10日内向***德建设工程有限公司支付保险赔偿金100000元；

三、驳回***德建设工程有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费2320元，由中国大地财产保险股份有限公司**支公司负担2297.03元，由***德建设工程有限公司负担22.97元；二审案件受理费2320元，由中国大地财产保险股份有限公司**支公司负担2297.03元，由***德建设工程有限公司负担22.97元。

本判决为终审判决。

审 判 长　谢争春

审 判 员　熊建安

审 判 员　吴彦瑾

二〇二一年九月三日

法官助理　金纪超

书 记 员　张　隽

本案依据的主要法律条文

《中华人民共和国合同法》

第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

《中华人民共和国保险法》

第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。