某某、天津建华工程咨询管理有限公司劳动争议民事二审民事判决书

天津市第一中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）津01民终3540号

上诉人（原审原告）：**睿，女，1982年8月11日出生，汉族，天津建华工程咨询管理公司职工，住天津市河东区。

被上诉人（原审被告）：天津建华工程咨询管理有限公司，住所地天津市河西区气象台路南头。

法定代表人：郑国华，董事长。

委托诉讼代理人：经晶，天津致行律师事务所律师。

委托诉讼代理人：曹锦泉，天津致行律师事务所实习律师。

上诉人**睿因与被上诉人天津建华工程咨询管理有限公司（以下简称建华公司）劳动争议一案，不服天津市南开区人民法院（2020）津0104民初7460号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月26日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。

**睿上诉请求：撤销一审判决，支持上诉人一审诉讼请求。事实和理由：一、一审法院对法律条文认知错误。上诉人发生社保不予结算费用的原因是由于脚踝处伤口较其他部位脂肪少不好愈合，其患有二型糖尿病，因病程2年有余，制动时间较长，血糖长期未达标准值，更加大伤口愈合难度及伤口易感染的风险。故采用不进行二次手术的方案，非上诉人主观故意造成使用非报销范围内药品及医疗耗材。即便这样上诉人此次术后伤口愈合时间为2个多月，较一般人群多了一个月，此情况在人社局工伤科旧伤复发延期鉴定中都有记录。无法避免的事实造成手术费用超限。不能因超出社险报销范围让工伤患者进行不合理救治，合理救治后得不到赔偿，不符合《工伤保险条例》立法目的和总则。2.上诉人认定旧伤复发且治疗旧伤复发的时间于2019年9月，适用当时的《天津市工伤保险若干规定》，由此条例可知认定工伤前已经发生的治疗费用既包含属于工伤保险报销范围的部分，也包含不属于工伤保险报销范围的部分，因未认定工伤，由用人单位承担。认定工伤后，有了工伤社险基金，分担可以报销的费用，分散减轻了用人单位的负担。3．与本案发生时间适用的《工伤保险条例》规定了所需要费用符合目录的，从工伤基金支付，但没有明文规定不符合目录的，由谁承担。但不能因为工伤保险条例没有明文规定由用人单位承担，而认定职工的请求没有法律依据。4．工伤属于人身损害的一种，需按照《工伤保险条例》的规定处理，其赔偿原则与人身损害的赔偿原则应大致相同，那么不属于工伤保险报销范围的已发生的医疗费即工伤职工的直接损失理应由用人单位赔偿。二、一审法院认定事实错误。上诉人已提供了医药费、住院费等收款凭证和用药处方，用药处方是医生根据病人病情必须用的药才开具的处方，本身具有法律效力。三、一审判决对护理费判定错误。《工伤保险条例》第三十八条同时规定工伤职工工伤复发的，在其已经享受的停工留薪期的基础上，另外仍可根据《工伤保险条例》第三十三条的规定享受停工留薪期待遇。

建华公司辩称，不同意上诉人的上诉请求，同意一审判决。第一，不认可上诉人所述的工伤保险未支付部分应由单位支付。《工伤保险条例》和《天津市工伤保险若干规定》都明确规定工伤职工下列工伤保险待遇，从工伤保险基金中支付，第一项就是工伤医疗费，没有法律规定工伤保险待遇里没有支付的医疗费要由用人单位支付。第二，被上诉人从上诉人受伤至今一直为上诉人按月缴纳社保，被上诉人认为所有的工伤医疗费用都应该从工伤保险基金中支付。第三，对于护理费的意见，在《工伤保险条例》及《工伤保险若干规定》都写明护理费从工伤保险基金中支付，故被上诉人不应支付护理费。对于上诉人主张的外购药品不认可。

**睿向一审法院起诉请求：1．要求被告支付原告2019年9月16日至2019年9月24日住院医疗费个人支付部分（即未报销部分）28191.46元；2．要求被告支付原告2019年9月6日至2019年9月24日住院期间陪护费520元；3．要求被告支付原告2019年9月16日至2019年9月24日出院医嘱药费474.16元。

一审法院认定事实：对当事人无异议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：1.2017年7月12日原告在上班期间受伤，2017年8月31日天津市河西区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定伤情属于工伤，后针对原告伤情天津市河西区劳动能力鉴定委员会出具停工留薪期鉴定结论书及延长停工留薪期鉴定结论书，确认原告停工留薪期自2017年7月12日至2018年5月11日。后天津市河西区劳动能力鉴定委员会于2018年10月25日出具劳动能力鉴定结论书，载明原告伤情为十级伤残。后原告再次多次向天津市河西区劳动能力鉴定委员会提出旧伤复发鉴定，天津市河西区劳动能力鉴定委员会多次出具鉴定结论书，载明属于旧伤复发，并认定原告治疗期限自2019年8月14日至2020年7月4日。2.2019年9月16日原告针对复发伤情前往天津市天津医院住院治疗，住院期间为2019年9月16日至2019年9月24日，共计产生住院医疗费44866.92元，其中通过工伤保险联网支付16675.46元，原告个人支付28191.46元。另原告自行支付住院陪护费520元。2019年9月24日原告自行前往天津德信行大药房有限公司第七店购买外购药品，共计花费535.8元。3．根据天津市社会保险基金管理中心出具的天津市社会保险缴费证明显示被告自2011年12月至2020年4月为原告缴纳了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险及失业保险。4．原告曾以被告为被申请人就住院期间个人支付医疗费、住院期间陪护费、出院医嘱用药向天津市河西区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2020年3月3日该委作出津西劳人仲裁字［2020］第105号仲裁裁决书，裁决驳回原告的全部仲裁请求。原告不服诉至法院。

一审法院认为，本案的争议焦点为被告是否应对原告主张的各项损失承担给付责任。本案中原告所受伤情为工伤，根据法律规定职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。本案中被告已为原告连续缴纳了工伤保险，根据《天津市工伤保险若干规定》的相关规定，工伤职工的医疗费从工伤保险基金中支付，根据原告提交的住院医疗费票据显示，原告住院期间的医疗费已通过社会保险部门进行结算，原告主张的医疗费系社会保险部门不予结算部分。故原告要求被告对该部分承担给付责任没有法律依据，一审法院不予支持。另对于原告主张的住院期间陪护费520元一节，根据法律规定工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要护理的，从工伤保险基金按月支付护理费，现被告已为原告连续缴纳了工伤保险，故护理损失应从工伤基金中予以支付，原告要求被告承担没有法律依据，一审法院不予支持。对于原告主张的外购药474.16元，原告虽提供了用药处方，但并未提供住院就诊医院出具需要外购自行购买药品的医疗建议，无法确定外购药物的必要性。且被告已为原告连续缴纳了工伤保险，相应的医疗费用应从工伤保险基金中予以支付，原告要求被告支付没有法律依据，一审法院不予支持。判决：驳回原告**睿的全部诉讼请求。案件受理费10元，由原告**睿负担。

本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。**睿提交证据：天津市天津医院无陪伴病区住院须知、天津医院无陪伴病区特需服务协议书、住院病历复印件。建华公司的质证意见是上述证据不属于二审新证据，且这些费用与被上诉人无关。

本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为，本案中**睿因自身患有糖尿病的体质及受伤部位较难愈合的情形，未采取需进行二次手术的方案，产生部分工伤保险未予核准报销的费用，并已由**睿个人支付。关于外购药费474.16元问题，**睿提交的外购药处方与外购药发票可相互印证。综合本案证据情况，上述个人支付的医疗费及外购药费属于**睿治疗工伤的必要费用，应由建华公司承担。关于护理费，**睿本次属于工伤复发，在停工留薪期需要护理的，应由建华公司负责，故**睿护理费520元应由建华公司承担。

综上所述，**睿的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销天津市南开区人民法院（2020）津0104民初7460号民事判决；

二、本判决生效后十五日内天津建华工程咨询管理有限公司支付**睿医疗费28191.46元、外购药费474.16元、护理费520元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费10元，由天津建华工程咨询管理有限公司负担。二审案件受理费10元，由天津建华工程咨询管理有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　姜海宽

审判员　　李　芳

审判员　　李志锋

二〇二一年七月十三日

书记员　　刘文爽

附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项：

第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

……

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

……