浙江某有限公司;某有限公司金华中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省金华市婺城区人民法院 民事判决书 （2024）浙0702民初6793号 原告：浙江某有限公司，住所地浙江省绍兴市柯桥区。 法定代表人：胡某，经理。 委托诉讼代理人：***，浙江远行律师事务所律师。 被告：某有限公司金华中心支公司，住所地浙江省金华市婺城区。 负责人：余某，总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江诺力亚律师事务所律师。 原告浙江某有限公司与被告某有限公司金华中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2024年10月24日立案后，依法适用小额诉讼程序，于同年11月13日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人***，被告的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告意外伤害保险金5.6万元，医药费2652.7元，住院津贴2000元，合计60652.7元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2022年7月26日，原告为“某电子新型材料产品生产线项目（一期）”向被告投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，附加意外医疗保险和附加住院及骨折生活津贴保险等，保险期间为2022年7月26日起至2023年3月22日止。2022年11月17日，案外人***在该项目工地工作时不慎从高处摔下导致全身多处受伤，即送至绍兴市某医院诊治，经诊断为创伤性肝破裂、三根肋骨骨折不伴第一肋骨骨折（右侧第7-9肋骨骨折）、硬膜下血肿（右侧）、脑挫伤（左侧顶叶），住院20天。2023年1月13日，经柯桥区人力资源和社会保障局认定工伤。2023年4月27日，经绍兴市劳动能力鉴定委员会鉴定伤者***为工伤九级伤残。2023年5月23日，原告与***签订人民调解协议书，***将案涉商业保险权益转让于原告。原告向被告提出保险金理赔请求，但被告未予支付。 被告辩称，第一，案涉保险是原告向答辩人投保，为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，附加了突发疾病身故保险、意外医疗保险、团体住院及骨折生活津贴保险。保险期间自2022年7月26日至2023年3月22日止，保险人数100人。保险工程名称为“某电子新型材料产品生产线项目（一期）工程”，对保险责任范围、保险额度、免赔金额、赔偿标准减免等均作了约定。第二，伤者***是否为被保险人以及本次事故是否为保险事故无法确认。原告虽然提供认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、人民调解协议书，但该证据并非直接证据，无法证明伤者***事实上受雇于原告，并在案涉保单承保的工地上班。原告应当提供劳动合同、事故发生时的照片、电子考勤、工资发放凭证等证据证明***受伤时属于原告的员工、事故发生时***在工地上班以及受伤事故地点属于保单约定的范围。答辩人已在庭前申请追加***作为第三人参与诉讼，核实有关受伤情况。第三，即便属于保险事故，答辩人亦无需承担保险责任。1.本案中伤者***从高处坠落受伤，根据其受伤情况，答辩人怀疑被保险人、投保人存在违规施工作业，未尽到安全防护的责任。根据保险条款第七条第九款之约定，保险人不承担保险给付保险金责任。2.本次事故原告未及时报案，导致本案保险事故无法核实。根据意外伤害保险条款第二十条约定答辩人也无需承担保险责任。第四，若法庭认为本案属于保险责任，则在计算保险金时应当考虑如下因素。1.劳动能力鉴定系原告单方委托，答辩人未参与过程，对该鉴定结论不予认可。2.原告未提供医疗费发票及支付凭证，无法确认原告实际支出的医疗费、社保扣减的理由，进而无法确认答辩人还应当支付的剩余医疗费金额。3.原告仅提供医疗部分的工伤待遇核定表，未提供一次性医疗补助金、一次性伤残补助金的核定情况，应当对此进行核实，避免超额获赔。综上所述，答辩人认为，案涉事故是否属于保险事故无法确认，且即便属于保险事故，亦存在免责事由。再者，若属于保险事故，赔付金额也应当根据答辩意见进一步核实和认定。 经审理查明，本院认定如下事实： 原告向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险单载明：投保人为浙江某有限公司；工程名称为某电子新型材料产品生产线项目（一期）工程；保险期限为2022年7月26日至2023年3月22日；意外伤残保额为80万元/人，意外医疗保额8万元/人，住院津贴18000元/人；特别约定，保单伤残保险金给付标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）鉴定标准进行保险金给付，残疾比例调整为一级100%、二级80%……九级7%……；理赔时如无法提供施工人员与施工单位签订的劳动合同，可提供与投保单位及与投保单位在本项目有合约或管理关系的单位的工资发放证明、考勤记录、派遣证明、劳动合同等事实雇佣关系材料予以证明；本保单采取无清单承保，意外医疗免赔额500元，给付比例为99%，若发生理赔时，公费医疗、社会医疗或其他第三方商业保险已给予先行理赔的，该保单医疗费用赔付比例调整为免赔额0元，给付比例为100%（符合社保赔付科目的合理医疗费用）；住院津贴只承担因建筑意外事故引起的住院责任，保障为100元/天无免赔天数，全年累计最高给付天数限180天；保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以特别约定为准等内容。 案外人***在案涉工地从事泥工工作。2022年11月17日14时许，***在工地工作时不慎从高处摔下导致全身多处受伤，后送至医院治疗，被诊断为创伤性肝破裂、三根肋骨骨折不伴第一肋骨骨折（右侧第7-9肋骨骨折）、硬膜下血肿（右侧）、脑挫伤（左侧顶叶），住院20天，支出医疗费11962.91元。2023年1月13日，绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局认定***受伤为工伤。2023年4月27日，绍兴市劳动能力鉴定委员会认定***构成九级伤残。2023年5月23日，原告与***就案涉工伤纠纷经绍兴市柯桥区安昌街道人民调解委员会调解达成协议：……二、***在医院的医疗费由浙江某有限公司全部承担（已支付）；三、***自愿同意浙江某有限公司支付的：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、住院伙食费、交通费等共计人民币壹拾叁万元整（￥130000.00元），用转帐支付；四、***的工伤保险理赔款，由双方配合在2023年5月30日前向区社保部门申请理赔，鉴于浙江某有限公司已将工伤赔偿款全部支付给***，为此社保部门的工伤保险理赔款全部归浙江某有限公司所有；……履行协议的方式、地点、期限：13万元赔款（因浙江某有限公司为***另行投保了商业保险，由双方配合向商业保险公司办好理赔手续，今后理赔款全部归浙江某有限公司所有，***不再享有），13万元赔款在2023年6月10日前必须一次性全部付清，协议即履行。2023年6月8日，原告委托他人向***支付了13万元赔偿款。后原告取得工伤保险待遇：一次性医疗补助金29746.68元、医疗费9310.21元（审核已扣减2652.7元）、住院伙食补助费580元、一次性伤残补助金66930.03元，合计106566.92元。 上述事实，有原告提供的保险单、诊断报告单、诊断证明书、出院记录、考勤表、认定工伤决定书、劳动能力初次鉴定结论书、人民调解协议书、委托书、支付凭证、工伤保险待遇核定表，被告提交的保险单、保险条款（建筑工程施工人员团体意外伤害保险、附加团体意外伤害住院医疗保险）以及双方的当庭陈述在卷佐证。 本院认为，原告向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，该保险合同合法有效。根据已查明的事实可认定***在案涉工地做工并在做工期间受伤，其受伤属于保险合同约定的保险事故，被告应按约承担保险责任。被保险人即***在其与原告就案涉工伤纠纷达成的《人民调解协议书》中明确商业保险的理赔款归原告所有，系真实意思表示，未违反法律规定，本院予以确认。案涉保单系原告为案涉工地施工人员所投保的不记名团体意外伤害保险，施工人员发生工伤事故，原告在向伤者承担了工伤赔偿责任后，该意外险的保险金额可用于抵扣原告已向伤者支付的赔偿金，但原告不能因施工人员的伤亡而额外获益，保险金额多于施工单位赔偿金额部分的理赔权益仍归属于伤者。本案中，保单约定伤残保险金额80万元/人，九级伤残对应的赔偿比例为7%，伤者的伤残保险金为5.6万元，住院津贴为2000元，医疗费扣除已从社保基金获得的赔偿后为2652.7元，合计60652.7元。原告向伤者***赔付了141962.91元（含原告垫付的医药费11962.91元），但原告已从工伤保险处获得了106566.92元赔款，本案中原告仅应获得被告赔款35395.99元。被告关于***违反安全规范要求而免责的辩解意见，其未提供相应证据，本院不予采信。综上，原告诉请合法有据部分，本院予以支持，其余部分不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百六十五条之规定，判决如下： 一、被告某有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告浙江某有限公司保险理赔款35395.99元； 二、驳回原告浙江某有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1316元，减半收取计658元，由原告浙江某有限公司负担316元，被告某有限公司金华中心支公司负担342元。 本判决为终审判决。 审判员*** 二〇二四年十二月十九日 代书记员***