兴润建设集团有限公司;中国人民财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

呼和浩特铁路运输中级法院 民事判决书 （2025）内71民终58号 上诉人（原审被告）：中国某某财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司。 负责人：张某某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：赵某某，内蒙古海某律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：某某建设集团有限公司，住所地山东省泰安市肥城市。 法定代表人：魏某，该公司董事长。 委托诉讼代理人：付某某，内蒙古尚某律师事务所律师。 上诉人中国某某财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司（以下简称某某财险呼市分公司）因与被上诉人某某建设集团有限公司（以下简称某润公司）责任保险合同纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院（2025）内7102民初19号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年5月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某某财险呼市分公司的委托诉讼代理人赵某某、被上诉人某润公司的委托诉讼代理人付某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 某某财险呼市分公司上诉请求：1.撤销呼和浩特铁路运输法院（2025）内7102民初19号民事判决，并依法改判某某财险呼市分公司应承担的伤残赔偿金金额；2.本案一、二审诉讼费用由某润公司承担。事实与理由：一审法院存在事实查明不清，错判情形。某某盟劳动能力鉴定委员会出具的锡劳鉴工（2023）405号《劳动能力初次鉴定结论书》，对张某某的伤情鉴定为劳动功能障碍伤残等级一级，该鉴定机构与保险合同约定的二级以上医疗机构和司法鉴定机构不符，某某财险呼市分公司亦未参与鉴定过程，未进行鉴定质证，违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条规定，该鉴定结论书不能作为张某某在本案中的伤残等级评定标准和保险金请求给付依据。一审法院仅因为保险合同约定伤残鉴定标准与张某某劳动能力初次鉴定标准一致而认可张某某伤残结论，进而判决某某财险呼市分公司向某润公司支付保险金887,200元，属于事实查明不清，适用法律错误。请求综合本案事实及在案证据，正确适用法律，作出公正裁判。 某润公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。1.某润公司对于某某财险呼市分公司提交的张某某的鉴定检材含病历及片子等均已收悉，并在一审庭审中认可真实性，该工伤劳动能力等级鉴定结论书依法可以作为证据使用。2.某某财险呼市分公司主张依据保险合同内容约定，排除适用劳动能力等级伤残鉴定标准，但该保险合同内容属于格式条款，且加重了某润公司的责任，依法应予认定无效。鉴于案涉司法鉴定检材的真实性，在案涉劳动能力鉴定程序合法合规的情况下，某某财险呼市分公司主张张某某工伤伤残结论不适用，没有事实和法律依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 某润公司向一审法院起诉请求：1.判令某某财险呼市分公司支付某润公司保险金887,200元；2.判令某某财险呼市分公司承担本案的诉讼费。 一审法院认定事实：2022年7月11日，某润公司在某某财险呼市分公司处投保了建筑施工行业安全生产责任保险，项目名称为#1机组锅炉左侧、右侧烟风煤管道制作安装及脱硝装置、空预器等安装，施工地址为内蒙古锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗的白音毕苏木境内，施工期间为2022年3月5日至2023年9月15日，项目约定保障项目：建筑施工行业安全生产从业人员责任，每次事故责任限额500万元，每人医疗费用责任限额8万元，每人伤亡责任限额80万元，附加误工补助责任险，每人责任限额7200元，每次事故每人误工费免赔天数5天，误工补助金标准80元。保险期间自2022年7月13日至2023年9月15日止，特别约定每次事故赔偿限额500万元，每次事故绝对免赔额200元。2022年3月6日某润公司与张某某签订《劳动用工合同》，约定聘用期间为3年。2022年9月15日张某某在西乌珠穆沁旗白音华坑口电厂施工工地安装锅炉过程中从工作平台坠落至地面导致受伤，在2022年9月16日进入锡林郭勒盟中心医院住院治疗，诊断为闭合性颅脑损伤重型、脑挫伤、脑疝、硬膜下血肿等，2022年12月4日出院，实际住院79天，产生医疗费用274,781.83元，2022年12月5日至2023年3月21日进入菏泽市定陶区人民医院住院治疗，诊断为胃肠功能紊乱、急性闭合性颅脑损伤术后、左颧骨骨折、肋骨骨折等，实际住院106天，产生住院费用255,473.14元。2023年11月24日西乌珠穆沁旗人力和社会保障局做出2023049号认定工伤决定书，认定“2022年9月15日16时00分左右，张某某在西乌珠穆沁旗白音华坑口电厂施工工地安装锅炉过程中从工作平台坠落至地面导致受伤…符合《工伤保险条例》第十四条第（一）款：‘在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的’规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。”，2023年12月26日，某某盟劳动能力鉴定委员会作出锡劳鉴停（2023）405号停工留薪期确认/延长结论书，认定张某某停工留薪期确认24个月。2023年12月26日，某某盟劳动能力鉴定委员会作出锡劳鉴工（2023）405号劳动能力初次鉴定结论书，认定张某某劳动功能障碍伤残等级一级。2024年3月19日，西乌珠穆沁旗劳动人事争议仲裁委员会作出西劳人仲案字（2024）114号仲裁调解书，裁决:某润公司向张某某一次性支付医疗费、住院伙食补助、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、伤残津贴、生活护理费…护理床费用合计1,350,000元，2024年7月1日某润公司向张某某支付前述款项135万元。另查明，案涉建筑施工行业安全生产责任保险条款第五条约定“在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生安全事故造成从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿”。案涉保险条款约定残疾赔偿比例表载明永久丧失工作能力或一级残疾对应保险限额赔付比例为100%。还查明，案涉保险合同第三十四条第（三）款约定“发生人员就医的，被保险人对其从业人员、第三者依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的下列医疗费用，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，医疗费用包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费…”。 一审法院认为，某润公司与某某财险呼市分公司之间签订的责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。双方当事人应当按照合同约定，履行各自义务。经某润公司、某某财险呼市分公司双方举证，该院可以确认，张某某系某润公司雇员，案涉事故发生在保险期间内，某润公司已经支付张某某医疗费、住院伙食补贴、伤残补助金、停工留薪期工资、伤残津贴、生活护理费各项费用135万元，某润公司享有保险利益。现对本案争议点认定如下：一、对于某润公司要求某某财险呼市分公司承担伤亡保险金800,000元。某某财险呼市分公司申请依照保险合同约定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准对张某某伤残等级进行鉴定，经该院向某某财险呼市分公司释明，某某财险呼市分公司主张的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》与张某某经某某盟劳动能力鉴定委员会锡劳鉴工（2023）405号劳动能力初次鉴定结论书中依据的《劳动能力鉴定职业工伤与职业病伤残等级》标准相同，该院在向某某财险呼市分公司释明该事项后，某某财险呼市分公司对两标准相同表示认可，但并未撤回其提出的鉴定申请。该院认为张某某经某某盟劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力初次鉴定结论依据的标准与案涉保险合同对伤残等级鉴定的标准一致，且该结论书系具有合法资质的某某盟劳动能力鉴定委员会作出的鉴定评估结论，能够比较客观、公正的反映张某某伤残等级，该鉴定评估结论书内容也符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条之规定，故某某盟劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力初次鉴定结论书可以作为本案确定张某某伤残等级的依据，确定本案张某某为劳动能力障碍伤残等级一级。该院对某某财险呼市分公司提出的鉴定申请不予支持，某某财险呼市分公司应按照保险合同约定的一级伤残等级对应保险限额100%支付某润公司保险金800,000元；二、对于某润公司诉请的80,000元医疗费保险金，庭审中某润公司举证证明张某某在接受治疗期间产生医疗费用530,254.97元，该费用符合保险合同约定的医疗费用保险责任，且某润公司举证案涉仲裁调解书及转账凭证可证明已由某润公司支付张某某，某某财险呼市分公司应依照医疗费用保险责任限额支付某润公司医疗费保险金80,000元；三、对于某润公司诉请误工费7200元，经某润公司举证证明，张某某经某某盟劳动能力鉴定委员会作出停工留薪期确认/延长结论书认定停工留薪期确认24个月，该结论书能够确定张某某因本案事故产生的误工天数，属于保险合同中误工补助责任，某某财险呼市分公司应按照责任限额7200元支付某润公司误工补助保险金。综上所述，该院对某润公司要求某某财险呼市分公司支付保险金887,200元的诉讼请求予以支持，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：中国某某财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司于判决生效起十日内向某某建设集团有限公司支付保险金887,200元。案件受理费12,672元，减半收取6336元，由中国某某财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实基本一致，本院予以确认。 本院认为，某润公司与某某财险呼市分公司之间签订的建筑施工行业安全生产责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应遵守。经庭审查明，某某财险呼市分公司对于案涉事故属于保险事故及一审法院判决其承担的医疗费和误工费金额均无异议，二审对此不再进行审查。某某财险呼市分公司仅对张某某的伤残等级评定不予认可。结合双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：某某财险呼市分公司应承担的伤残赔偿金金额。 本案中，某某盟劳动能力鉴定委员会作出锡劳鉴工（2023）405号劳动能力初次鉴定结论书，认定张某某劳动功能障碍伤残等级为一级，该鉴定结论书依据的鉴定标准为《劳动能力鉴定职业工伤与职业病伤残等级》。某某财险呼市分公司上诉主张某某盟劳动能力鉴定委员会不符合案涉保险合同约定的鉴定机构，该鉴定结论书不能作为张某某的伤残等级评定标准和请求给付保险金的依据。本院认为，保险合同虽约定“发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度”，但某某盟劳动能力鉴定委员会具有劳动能力鉴定资质，鉴定程序合法，且某某财险呼市分公司认可劳动能力初次鉴定结论书依据的《劳动能力鉴定职业工伤与职业病伤残等级》标准与保险合同约定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准相同，某某财险呼市分公司亦未提交证据足以反驳该劳动能力初次鉴定结论书。故某某财险呼市分公司的该上诉理由不能成立。一审判决以某某盟劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力初次鉴定结论书确认张某某的伤残等级，并判令某某财险呼市分公司依据保险合同约定向某润公司支付伤残赔偿金800,000元，并无不当，本院予以确认。 综上所述，某某财险呼市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费12,672元，由中国某某财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应及时足额履行生效法律文书确定的义务。逾期未履行的，应自觉主动前往执行法院申报经常居住地及财产情况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知暨财产报告条款，违反本条规定的，本案执行立案后，执行法院可按照法律文书载明的送达地址送达相关法律文书，并可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年七月二十三日 法官助理*** 书记员*** 书记员*** 附：适用法律 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；